基地2013病例討論

病例分析與討論姓名：李火奴住院號：13018617匯報人：周蜜組員：楊月楊瀅瑤李振華辛婕琛黃勛王碩碩詹瑾林慧怡周麗芳曹曉雯楊盼吳闖等

病史摘要

臨床分析

治療方向

病情變化

并發(fā)癥及其防范

隨訪情況

研究進展病史摘要主訴：李某，男性，51歲，因“反復(fù)多關(guān)節(jié)腫痛11年，加重5天”入院。現(xiàn)病史：患者2002年6月因過食海鮮后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)紅腫疼痛，皮溫增高，外院查血尿酸470umol/L，血沉25mm/h，CRP3.61mg/L，WBC9.5×10^9/L，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，予右膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，口服別嘌醇（0.1gbid）降尿酸等治療，關(guān)節(jié)腫痛緩解，2周后復(fù)查血尿酸降至280umol/L。后因勞累、頻頻飲酒關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作，主要累及雙膝、雙踝、雙足第一跖趾關(guān)節(jié)，每次發(fā)作均表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)的紅腫熱痛，疼痛劇烈，不服用消炎止痛藥不能自行緩解。5天前受涼后再次出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫痛，現(xiàn)為求進一步診治，由門診收治入院。整個病程中，患者偶有腰背酸痛，無發(fā)熱惡寒，無光過敏，無皮疹，無肌肉疼痛，無口腔潰瘍，無雷諾氏癥，無創(chuàng)傷史?？滔拢鹤篚钻P(guān)節(jié)腫痛，活動不利，口渴喜飲，心煩不安，胃納可，二便調(diào)，夜寐差。病史摘要既往史：有高血壓病史4年余，血壓最高160/105mmHg，平時服用苯磺酸氨氯地平片（5mgqd）控制血壓，血壓維持在140/80mmHg左右。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。病史摘要

體格檢查：神清，精神可，全身皮膚無皮疹、出血點，皮膚無潰瘍、皮下結(jié)節(jié)。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及明顯病理性雜音。全腹軟，未及腸型、蠕動波，膽囊點壓痛（-），Murphy's（-），無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未及，腎區(qū)叩痛（-），移動性濁音（-），腸鳴音4次/分，未及血管雜音。?？撇轶w：左踝關(guān)節(jié)S+T+，關(guān)節(jié)皮膚暗紅色，膚溫升高，余關(guān)節(jié)S-T-，雙膝關(guān)節(jié)骨摩擦音（-），雙側(cè)4字試驗（-），浮髕試驗（-），骨盆擠壓試驗（-），枕墻距0cm，指地距10cm，皮疹（-），脊柱生理彎曲存在，各棘突無壓痛。生理反射存在，病理反射未引出，雙下肢無浮腫，四肢肌力正常。舌紅苔黃膩脈弦。輔助檢查：(2002年6月)外院血尿酸：470umol/L，血沉：25mm/h，CRP：3.61mg/L，WBC：9.5×10^9/L

關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)：陰性

病史摘要

臨床分析

治療方向

病情變化

并發(fā)癥及其防范

隨訪情況

研究進展臨床分析臨床特點：男性，51歲誘因：過食海鮮、頻頻飲酒、受涼、勞累一次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作炎癥表現(xiàn)在1天內(nèi)達到高峰單關(guān)節(jié)炎發(fā)作單側(cè)發(fā)作曾累及第一跖趾關(guān)節(jié)患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色高尿酸血癥關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。達到1977年美國風(fēng)濕病協(xié)會制定的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床分析風(fēng)濕郁熱主證關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病較急兼證發(fā)熱，汗出不解，口渴喜飲，心煩不安，小便黃舌脈

舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)痰瘀痹阻主證關(guān)節(jié)腫大、畸形，指(趾)或皮下觸及結(jié)節(jié)或液化潰流濁脂兼證面浮肢腫，目眩，胸脘痞悶舌脈

舌淡胖或有瘀斑，苔膩，脈弦細(xì)或細(xì)澀濕濁內(nèi)蘊主證

無癥狀期，或僅有輕微的關(guān)節(jié)癥狀，或高尿酸血癥兼證身困倦怠，頭昏頭暈，納食減少，脘腹脹悶舌脈

舌質(zhì)淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細(xì)或弦滑久痹正虛主證

久病不愈，關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、重著，活動不利兼證

神疲乏力，頭暈心悸，氣短自汗，面色蒼白舌脈

舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)或細(xì)弱臨床分析中醫(yī)辨證分析濕熱之邪相互搏結(jié)，流注關(guān)節(jié)，兼外感風(fēng)寒，侵襲經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢。熱邪郁于皮下，濕邪阻于骨節(jié)，故見關(guān)節(jié)紅腫灼熱、痛不可觸；邪熱傷津、內(nèi)擾心神，故見口渴喜飲、心煩不安；觀其舌紅苔黃膩脈弦，故辨為風(fēng)濕郁熱證臨床分析初步診斷：西醫(yī)：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)：痛風(fēng)病風(fēng)濕郁熱證

病史摘要

臨床分析

治療方向

病情變化

并發(fā)癥及其防范

隨訪情況研究進展治療原則西醫(yī)急性期：快速、安全地控制疼痛及功能障礙緩解期：降尿酸治療預(yù)防復(fù)發(fā)

痛風(fēng)中醫(yī)急性期：清熱利濕祛風(fēng)通絡(luò)活血化瘀緩解期：益氣健脾補益肝腎治療方向

初步診療計劃：消炎止痛：西樂葆（200mgbidpo）活血化瘀：血塞通（0.4ivgttqd）清熱消腫、祛風(fēng)利濕：虎杖痛風(fēng)顆粒（1包bidpo）外敷金黃膏消腫止痛對癥處理：絡(luò)活喜（5mgqdpo）控制血壓鑒別診斷思考：有無其他可能性？骨關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎強脊類風(fēng)關(guān)鑒別診斷痛風(fēng)RA風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎OAAS發(fā)病年齡40歲以上男性35～50歲女性青少年中老年青年男性病因嘌呤代謝紊亂未明鏈球菌感染高齡、勞損等與HLA-B27相關(guān)誘因飲食、受涼、勞累無明顯誘因感染關(guān)節(jié)過度使用勞損無明顯誘因發(fā)病特點第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，呈對稱分布大關(guān)節(jié)，如膝、踝、肘等關(guān)節(jié)的游走性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛關(guān)節(jié)僵硬骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點及外周關(guān)節(jié)炎癥病理特點尿酸鹽沉積，引起炎性反應(yīng)滑膜炎鏈球菌抗原交叉免疫關(guān)節(jié)軟骨退化，反應(yīng)性增生附著點炎輔助檢查血尿酸RF、CCP、GPI（+）抗O（+）骨擦感（+）X線、CT提示骶髂關(guān)節(jié)炎鑒別診斷為排除上述疾病及了解病情，入院后予進一步檢查輔檢結(jié)果：血常規(guī)：WBC

6.3x10^9/L，N％58.4%。尿常規(guī)：PH值5.5血脂：甘油三酯

2.85mmol/L↑；HDL

0.93mmol/L↓；余正常肝功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、心肌酶譜、BNP：正常腎功能：尿酸632umol/L↑；余正常。24小時尿尿酸：2958μmol/L。24h尿蛋白定量0.12g/24h。β2-微球蛋白(尿、血)：正常血沉：25↑mm/H。CRP：11.2↑mg/L補體、免疫球蛋白、ds-DNA、ANA、ENA、AHA、ANUA、核糖體P蛋白、ANCA、ASO、RF、CCP、GPI：陰性鑒別診斷輔檢結(jié)果：雙踝、雙膝B超：右側(cè)膝關(guān)節(jié)腔積液，左側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)回聲不均區(qū)雙膝、雙踝正側(cè)位片：雙膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)退行性改變（輕度）；左側(cè)外踝局部軟組織略腫脹左踝關(guān)節(jié)MR：左踝關(guān)節(jié)跟距關(guān)節(jié)輕度退行性變骶髂關(guān)節(jié)MR：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)（雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)對稱，關(guān)節(jié)間隙稍狹窄，關(guān)節(jié)面毛糙，壓脂相示關(guān)節(jié)面下少許稍高信號影）胸部CT平掃：兩肺輕度間質(zhì)性改變，右肺下葉內(nèi)側(cè)緣小肺大泡腹部B超：肝內(nèi)回聲改變；右腎結(jié)石心超：二尖瓣輕度反流，三尖瓣少量反流，主動脈瓣少量反流鑒別診斷骶髂關(guān)節(jié)MR：鑒別診斷骶髂關(guān)節(jié)MR：鑒別診斷雙踝X線攝片：

病史摘要

臨床分析

治療方向

病情變化

并發(fā)癥及其防范

隨訪情況

研究進展病情變化回顧患者的病史及輔檢結(jié)果中年男性下肢多關(guān)節(jié)紅腫熱痛單關(guān)節(jié)發(fā)作血尿酸升高RF、CCP、GPI、抗O、骨擦感：陰性予排除RA、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、OA病情變化骶髂關(guān)節(jié)MR提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)再次詳細(xì)追問病史，患者既往偶有腰背部疼痛十余年，晨起明顯，活動后好轉(zhuǎn)，無頸項部僵硬、無眼部不適、無反復(fù)腹瀉、無皮疹、無相關(guān)家族史查HLA-B27進一步明確診斷，頸胸腰椎正側(cè)位片進一步觀察脊柱病變病情變化

檢查結(jié)果：頸胸腰椎正側(cè)位片：1.C5輕度后移，C5/6、C6/7椎間盤病變，頸椎退變，建議MRI檢查。2.胸椎、腰椎平片未見明顯骨病，必要時建議MR檢查HLA-B27（+）病情變化下腰痛至少3個月，疼痛隨活動改善，休息不減輕腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限胸廓擴展范圍小于同年齡和性別的正常值X線檢查提示，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)為2-4級或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級目前多采用1984年修訂的強直性脊柱炎紐約分類標(biāo)準(zhǔn)提示診斷強脊X線提示的骶髂關(guān)節(jié)炎，附加1-3條中任何1條，即可符合診斷條件病情變化HLA-B27（+）炎性腰背痛反復(fù)腰痛大于3個月MR提示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎病情變化強直性脊柱炎是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)青少年男性多發(fā)，有明顯的家族性發(fā)病傾向臨床表現(xiàn)為脊柱和外周關(guān)節(jié)炎可伴有不同程度的眼、肺、心血管和腎等多系統(tǒng)損害病理改變：肌腱端炎、滑膜炎病情變化AS反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎腸病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡青壯年任何年齡任何年齡任何年齡性別男>女男性優(yōu)勢男=女男=女發(fā)病方式緩急不定不定骶髂關(guān)節(jié)炎100%50%<20%20%脊柱炎100%<50%<20%20%骶髂關(guān)節(jié)炎類型對稱不對稱對稱不對稱外周關(guān)節(jié)受累25%90%經(jīng)常95%眼受累25-30%常見偶爾偶爾皮膚受累無常見少見100%發(fā)病的傳染源不清楚肯定不清楚不清楚強脊與其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的鑒別病情變化繼續(xù)使用NSAIDs：西樂葆慢作用抗風(fēng)濕藥：SASP、MTX生物制劑：強克減輕疼痛延緩病情進展保持關(guān)節(jié)功能

治療方案的改變

病史摘要

臨床分析

治療方向

病情變化

并發(fā)癥及其防范

隨訪情況

研究進展并發(fā)癥痛風(fēng)強脊尿酸性腎石病眼損害急性腎衰竭痛風(fēng)石沉積關(guān)節(jié)畸形心血管病變肺部表現(xiàn)腎臟病變痛風(fēng)性腎病神經(jīng)系統(tǒng)病變眼色素膜炎視網(wǎng)膜炎升主動脈炎主動脈瓣關(guān)閉不全淀粉樣變IgA腎病馬尾綜合征上肺纖維化防范措施一般防治控制血脂高血壓控制高尿酸血癥飲食抑制尿酸合成促進尿酸排泄堿化尿液運動飲食藥物

如無多系統(tǒng)損害，經(jīng)正規(guī)治療，預(yù)后良好堅持規(guī)范化治療規(guī)范長程隨訪戒煙酒多飲水忌高嘌呤食物脊柱功能鍛煉避免過度負(fù)重和劇烈運動

病史摘要

臨床分析

治療方向

病情變化

并發(fā)癥及其防范

隨訪情況

研究進展隨訪情況一個月后復(fù)查

出院醫(yī)囑茵連痛風(fēng)顆粒（1包bidpo）別嘌呤醇（0.1bidpo）小蘇打片（1.0tidpo）SASP（0.25qidpo）絡(luò)活喜（5mgqdpo）多飲水，忌煙酒、低嘌呤飲食、功能鍛煉Text

隨訪結(jié)果各關(guān)節(jié)無明顯疼痛及活動不利晨起偶有腰背部酸痛活動后好轉(zhuǎn)血尿酸：632降至485umol/L繼續(xù)上述治療定期予生物制劑：強克

病史摘要

臨床分析

治療方向

病情變化

并發(fā)癥及其防范

隨訪情況

研究進展高尿酸血癥的發(fā)病機制高尿酸血癥原發(fā)性高尿酸血癥繼發(fā)性高尿酸血癥酶代謝缺陷分子代謝缺陷生成過多排泄減少1%10%90%嘌呤合成增多核酸轉(zhuǎn)換增加腎臟排泄減少痛風(fēng)的發(fā)病機制尿酸在體液中過飽和尿酸鹽溶解度下降溫度↓pH值↓水分重吸收導(dǎo)致過飽和尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和軟組織創(chuàng)傷、組織損傷酗酒、高嘌呤飲食某些疾病沉積的尿酸鹽晶體脫落到關(guān)節(jié)腔進入滑膜液關(guān)節(jié)滑囊液中尿酸鹽結(jié)晶研究進展

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)近況

中藥：經(jīng)查詢近百篇中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的文章中發(fā)現(xiàn)，所使用的中藥達132味，其中應(yīng)用頻率最高的依次為：黃柏牛膝蒼術(shù)薏苡仁防己當(dāng)歸赤芍忍冬藤土茯苓桂枝生甘草木瓜萆薢丹皮澤瀉車前子生地秦艽地龍乳香沒藥

方劑：急性期——三妙丸、四妙丸、八正散、加味萆薢湯、五苓散合八正散、當(dāng)歸拈痛湯、防己茯苓湯合獨活寄生湯、白虎加桂枝湯、加味玉女煎緩解期——黃芪防己湯、六味地黃丸、血府逐瘀湯、黃芪桂枝五物湯、四妙勇安湯降血尿酸——大柴胡湯去大黃研究進展

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的西藥治療急性期：秋水仙堿非甾體抗炎藥皮質(zhì)類固醇激素緩解期：抑制尿酸生成——別嘌呤醇促進尿酸排泄——苯溴馬隆研究進展

如何正確使用降尿酸