大連耳鳴診療流程及病例分析

耳鳴的基本診療原則耳鳴常是某種疾病的伴隨癥狀，耳鳴的基本診療原則是明確并治療原發(fā)病。針對原發(fā)病治療后，如甲狀腺功能低下引起的耳鳴，經(jīng)甲狀腺片治療，患者耳鳴多可自行消失。頸椎病引起的耳鳴，積極處理頸椎病變后，有70%的患者耳鳴可減輕或消失。病因不明者則要根據(jù)?？茩z查結果進行分類，確定病變部位，制定個體化治療方案。第一頁，共五十二頁。耳鳴的治療原則大多數(shù)病因不明急性耳鳴要積極治療，治療原則同突發(fā)性聾。慢性耳鳴的治療原則是緩解癥狀，控制伴隨癥狀，提高生活質量。第二頁，共五十二頁。耳鳴分類主觀性耳鳴客觀性耳鳴第三頁，共五十二頁?？陀^性耳鳴血（管）源性肌源性咽鼓管源性第四頁，共五十二頁。血管搏動性耳鳴動脈性：用聽診器多可聽到。按壓血管后耳鳴一般不緩解。常為咚咚聲或壓迫聽神經(jīng)后出現(xiàn)搏動性高調(diào)耳鳴。靜脈性：不能用聽診器聽到。按壓血管耳鳴?？删徑狻３槲宋寺暬虼碉L樣。耳鳴頻率匹配常為低調(diào)。第五頁，共五十二頁。第六頁，共五十二頁。血管搏動性耳鳴可由血管內(nèi)的血液湍流引起?？赏ㄟ^聽診或者用聲波記錄儀記錄下來。凡血管搏動性耳鳴，須對顱骨和頸動脈行聽診檢查。這種耳鳴對純音聽力影響不大，但對語言分辨可產(chǎn)生明顯影響，因它對聲信號有明顯的內(nèi)源性掩蔽作用。血管性噪聲是真正的聲學振動，只有當它的響度很大，并且頻率譜較寬時才能被掩蔽。患者感覺到的耳鳴響度就是掩蔽所需要的響度，非常可靠。這一點與主觀性耳鳴不同。真正的寬帶噪聲性耳鳴，包括血管性噪聲，用純音和窄帶噪聲是無法掩蔽的。第七頁，共五十二頁。血管搏動性耳鳴如果血管病變在中耳（如頸靜脈球體瘤）常常出現(xiàn)傳導性聾。聲阻抗常能記錄到與脈搏同步的阻抗變化。常見的血管病變原因有：顱外血管病變：頸動脈狹窄、椎動脈狹窄、頸靜脈-動脈球體瘤、動靜脈瘺、血管瘤、心臟病、心力衰竭等。顱內(nèi)血管病變：動靜脈瘺、動脈性假性動脈瘤、頸靜脈球體瘤、殘存的鐙骨肌動脈、椎動脈硬化等。因為此類疾病的手術治療有相當?shù)奈ｋU，因此對血管搏動性耳鳴要作出詳細的診斷。第八頁，共五十二頁。肌源性耳鳴橫紋肌正常收縮時可以產(chǎn)生一種“肌肉音”，可以通過聽診聽到。有時在安靜的情況下可以聽到咬肌的收縮。這種耳鳴很少見。肌源性耳鳴患者感到有一種“卡塔”音，可以向一側或兩側耳放射。旁人可直接聽到，或者用聽診器聽到。肌源性耳鳴的聲音可以有很大的變化。往往使病人感到異常煩躁。有些病人可以在生氣或注意力集中在咽部時自主產(chǎn)生。第九頁，共五十二頁。肌源性耳鳴的產(chǎn)生機制1、咽鼓管的開放運動：咽鼓管的開放是腭帆提肌和腭帆張肌協(xié)同運動產(chǎn)生的。正常時，吞咽和打哈欠時可以引起咽鼓管開放。咽鼓管開放引起卡塔聲的原因可能是粘膜粘連，開放時粘連的內(nèi)壁分開產(chǎn)生的。有些人如潛水員，飛行員和跳傘員可以通過訓練不用吞咽而自主地產(chǎn)生這種聲音，多為雙側。第十頁，共五十二頁。肌源性耳鳴的產(chǎn)生機制2、腭，咽鼓管和中耳肌陣攣：多為單側，一般不能自主產(chǎn)生。檢查時可見一側腭帆陣發(fā)性攣縮，提起并向一側收縮。有時這種現(xiàn)象也被稱為肌陣顫。與引起咽鼓管開放的生理性腭肌收縮不同，腭肌陣攣只是單發(fā)的陣攣，非常短暫，可能不引起咽鼓管開放。鼓膜張肌可能參與其中，它可以直接牽扯錘骨引起鼓膜振動。手術時有時可以見到鼓膜與卡塔聲同步運動。用聲阻抗常能記錄到鼓膜阻抗的變化與腭肌陣攣是同步的。臨床研究提示其病變部位位于下丘腦，主要是下橄欖核，可能是局限性腦炎或輕度腦梗塞的結果。第十一頁，共五十二頁。肌源性耳鳴的產(chǎn)生機制3、鐙骨肌陣攣：也可以引起阻抗變化。它與面肌陣攣以及三叉神經(jīng)痛的機理相似。都可由于血管壓迫引起。偶爾可以見到瞬目引起的耳鳴，也是由于鐙骨肌痙攣引起的。第十二頁，共五十二頁。主觀性耳鳴的分類主觀性耳鳴有不同分類。最主要的分類是按照病程以及是否出現(xiàn)睡眠障礙等失代償情況進行分類。第十三頁，共五十二頁。根據(jù)病程分類急性耳鳴：病程<3月；亞急性耳鳴：病程3~12月；慢性耳鳴：病程>1年。第十四頁，共五十二頁。根據(jù)有無繼發(fā)癥狀分類根據(jù)有無繼發(fā)的注意力以及睡眠障礙，煩躁，抑郁等神經(jīng)精神癥狀：可分為代償性，非代償性耳鳴。第十五頁，共五十二頁。耳鳴程度分級0級：沒有耳鳴。1級：偶有耳鳴，但不覺得痛苦。2級：持續(xù)耳鳴，安靜時加重。3級：在嘈雜的環(huán)境中也有持續(xù)耳鳴。4級：持續(xù)耳鳴伴注意力及睡眠障礙。5級：持續(xù)重度耳鳴不能工作。6級：由于嚴重的耳鳴，患者有自殺傾向第十六頁，共五十二頁。耳鳴療效評定痊愈：耳鳴完全消失；顯效：耳鳴改善二級以上；有效：耳鳴改善一級；無效：耳鳴無明顯改變。第十七頁，共五十二頁。一、外耳性耳鳴【常見疾病】外耳道耵聹栓塞；異物；膽脂瘤、外耳道濕疹等。【產(chǎn)生機制】外耳道中的各種物質均可刺激鼓膜，引起耳鳴癥狀?！九R床特點】常常在吞咽動作時出現(xiàn)耳鳴。耳鳴常為低調(diào)，嗡嗡聲或嘩嘩聲。【治療】清潔外耳道?！绢A后】很好。第十八頁，共五十二頁。二、中耳性耳鳴【常見疾病】分泌性中耳炎；慢性中耳乳突炎；中耳膽脂瘤；粘連性中耳炎，中耳膽固醇肉芽腫、耳硬化癥等?！井a(chǎn)生機制】①鼓室積液，可使中耳壓力狀態(tài)發(fā)生改變，引起耳鳴。②自體噪聲過大：主要來自迷路及周圍血管搏動聲音，呼吸音等。傳導性聾的患者常感到生理性噪聲加強，因外界環(huán)境噪聲掩蔽作用降低，如耳硬化癥。鐙骨術后耳鳴減輕，因中耳恢復正常后外界掩蔽作用加強。瞬目引起的耳鳴常與鐙骨肌異常收縮有關，常為病毒感染引起。第十九頁，共五十二頁。二、中耳性耳鳴【臨床特點】多為低調(diào)耳鳴，常伴傳導性聾或混合性聾。耳部檢查常可發(fā)現(xiàn)鼓室積液、鼓膜穿孔、膽脂瘤等病變?！局委煛浚悍置谛灾卸资紫葢委熉员?鼻竇炎，腺樣體肥大，鼻咽癌等。必要時可進行鼓膜穿刺、切開或置管。慢性中耳炎需要手術治療。瞬目引起的耳鳴可口服卡馬西平0.1Tid。耳硬化癥患者進行鐙骨底板開窗后，90%患者耳鳴減輕或消失?！绢A后】較好。慢性化膿性中耳炎進行中耳手術后，1/3患者耳鳴減輕；1/3耳鳴不變；1/3耳鳴加重。第二十頁，共五十二頁。三、內(nèi)耳性耳鳴

【常見疾病】低頻下降型感音神經(jīng)性聾、梅尼埃病、聽神經(jīng)病、噪聲傷，突聾，耳毒性藥物損傷等。【產(chǎn)生機制】蝸性耳鳴是聽神經(jīng)接受耳蝸病理興奮的結果。耳蝸或蝸神經(jīng)病變可引起內(nèi)毛細胞及所屬的神經(jīng)纖維放電率增加，聽覺中樞不能區(qū)別是病理性興奮還是正常的生理興奮而產(chǎn)生錯誤的聽覺信號即耳鳴。內(nèi)耳的病變包括細胞頂部損傷與機械電傳送障礙（急性噪聲傷）；細胞體的損傷與電機械傳送障礙；細胞代謝障礙；細胞基底的病變及電化學，化學電傳送障礙；以耳蝸感覺器官以外結構的病變?nèi)缪芗y的病變均可引起耳鳴。第二十一頁，共五十二頁。內(nèi)耳性耳鳴發(fā)病機制梅尼埃病內(nèi)淋巴積水，內(nèi)淋巴膜移位，可改變靜纖毛工作環(huán)境(靜態(tài)刺激)在蝸孔產(chǎn)生湍流，引起毛束較高頻率刺激。使蝸孔附近內(nèi)外毛細胞活性增加而引起低頻耳鳴。病期較長時可涉及基底回毛細胞。突聾多為耳蝸病變，耳鳴也多為外周性耳鳴。耳毒性藥物產(chǎn)生的耳聾與耳鳴也大多為蝸性。少數(shù)耳毒性藥物可引起聽神經(jīng)的病變。噪聲傷既可損傷耳蝸，也能損傷聽神經(jīng)，但以耳蝸病變?yōu)橹?。這些疾病往往都伴有不同程度的聽力下降。第二十二頁，共五十二頁。內(nèi)耳性耳鳴特點【臨床特點】典型的蝸性耳鳴如梅尼埃病為低調(diào)耳鳴，典型者有聽覺過敏（重振現(xiàn)象），掩蔽有效?！局委煛繙p輕內(nèi)耳積水。方法包括①低鹽飲食；②激素治療③利尿劑治療。如長期用藥，需注意可能出現(xiàn)低鉀血癥，要進行補鉀治療；④脫水藥物⑤改善微循環(huán)治療。早期梅尼埃病可行內(nèi)淋巴囊減壓。術后50%患者耳鳴緩解。也可用外耳道正負壓力儀（Minette）進行治療?！绢A后】較好。第二十三頁，共五十二頁。神經(jīng)性耳鳴

【常見疾病】聽神經(jīng)瘤；血管袢壓迫聽神經(jīng)；聽神經(jīng)脫髓鞘病變等?！井a(chǎn)生機制】血管袢壓迫或神經(jīng)脫髓鞘病變?！径Q特點】常為中高頻耳鳴，利多卡因?？墒苟Q減輕。掩蔽治療必須選擇與耳鳴同頻的聲音，而且在閾上20dB以上方能進行掩蔽[6;7。【治療】聽神經(jīng)瘤需要手術治療。血管袢壓迫可進行手術減壓?？梢杂美嗫ㄒ?；卡馬西平；苯妥因鈉等藥物進行治療。【預后】急性神經(jīng)性耳鳴預后較好，慢性耳鳴藥物治療很難取得滿意療效。第二十四頁，共五十二頁。五、中樞性耳鳴

【常見疾病】嚴重的中樞性供血障礙﹑腦腫瘤﹑顱腦外傷﹑神經(jīng)衰弱或神經(jīng)外科術后都可出現(xiàn)中樞性耳鳴。【產(chǎn)生機制】中樞性耳鳴沒有爭論。切斷聽神經(jīng)后如耳鳴仍存在則認為耳鳴來自聽覺中樞。目前的觀點認為抑制神經(jīng)元的功能下降而引起聽覺核區(qū)自發(fā)活性病理性改變引起耳鳴。特別注意：慢性耳鳴有"中樞化"特點。梅尼埃病的發(fā)病機制為膜迷路積水，病程較長者行迷路切除后仍然有耳鳴，提示耳鳴的部位來自中樞。這些現(xiàn)象也是耳鳴不宜采用手術治療的原因。第二十五頁，共五十二頁。中樞性耳鳴【耳鳴特點】患者常自覺為雙側同頻耳鳴、顱鳴或頭深部的聲音很難判斷哪一側，掩蔽無效，利多卡因不能使耳鳴減輕?！局委煛克幬镏委煰熜Р患选Ｈ鐬榇鷥斝远Q，可不用任何處理，定期到耳科醫(yī)生進行相關咨詢。失代償性耳鳴，藥物治療主要針對繼發(fā)出現(xiàn)的失代償癥狀，如失眠、焦慮、抑郁等，進行相應的對癥處理。【預后】讓患者努力適應耳鳴，達到代償適應，雖耳鳴音量很難降低，也不會明顯影響患者的生活質量。第二十六頁，共五十二頁。六、聲覺外系統(tǒng)產(chǎn)生的耳鳴【常見疾病】常見于頸椎功能障礙與下頜關節(jié)肌關節(jié)病變?！井a(chǎn)生機制】1).已發(fā)現(xiàn)頸椎棘神經(jīng)節(jié)與腦干聽核區(qū)之間有直接神經(jīng)通路聯(lián)系。頸椎疾病可能通過這種神經(jīng)通路影響聽路。2).壓迫血管影響內(nèi)耳的血供。下頜關節(jié)病變引起耳鳴機制類似頸椎病?！径Q特點】晨起或午睡后耳鳴程度最重；耳鳴音量及頻率可發(fā)生改變?！局委煛客ㄟ^治療頸椎病情緩解后，約有70%的病人感到耳鳴減輕?！绢A后】較好。第二十七頁，共五十二頁。拔牙與突聾男性，27歲，拔除左上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。女性，34歲，拔除右上智齒后立刻發(fā)生左耳聽力下降，高頻耳鳴。第二十八頁，共五十二頁。病例1第二十九頁，共五十二頁。病例2第三十頁，共五十二頁。顳頜關節(jié)與耳鳴24歲男性，每當咀嚼時，右側耳鳴，耳鳴頻率為中高頻，無聽力下降。用利多卡因、金納多、地塞米松、卡馬西平等藥物治療無效。局部用德寶松封閉后耳鳴減輕，一周后第二次封閉，耳鳴基本消失。顳頜關節(jié)可能存在與聽覺中樞相連的神經(jīng)通路。第三十一頁，共五十二頁。七、水楊酸引起的耳鳴【產(chǎn)生機制】動物試驗提示，使用水楊酸后ABR波間期延長。聽神經(jīng)放電增加，并可引起中樞核團的電生理改變。水楊酸制作耳鳴動物模型缺點是水楊酸中毒引起的耳鳴總是可逆的，與臨床不太相符?！径Q特點】多為中高頻耳鳴，雙側，停藥后耳鳴可消失。一般在每天口服400mg以上時才會出現(xiàn)耳鳴癥狀?！局委煛客Ｖ故褂盟畻钏崴幬锖蠖Q一般能自行消失?！绢A后】好。第三十二頁，共五十二頁。八、外傷性耳鳴【產(chǎn)生機制】多在腦外傷后，與迷路振蕩及腦振蕩有關。耳鳴部位可在耳蝸，神經(jīng)或聽中樞，也可混合存在。有證據(jù)顯示，部分腦外傷患者的腦組織出現(xiàn)局部疤痕，引起異常放電，機理同癲癇。【耳鳴特點】利多卡因可使多數(shù)病人耳鳴加重。顱壓改變（包括高顱壓和低顱壓均可使耳鳴加重。部分患者使用改善微循環(huán)藥物會使耳鳴加重?！局委煛勘M早足量給予皮質類固醇激素，減少腦組織瘢痕形成，減輕內(nèi)耳及聽神經(jīng)水腫?！绢A后】急性外傷性耳鳴經(jīng)過積極治療，預后較好。慢性耳鳴預后差。第三十三頁，共五十二頁。九、老年性聾與耳鳴老年性聾有不同類型耳鳴多見于低頻區(qū)域，比年輕人的響度輕，掩蔽效果好。主要表現(xiàn)為對聲音分辨能力差，顱鳴、頭昏沉感治療：口服或靜脈使用金納多第三十四頁，共五十二頁。十、兒童耳鳴常見原因：中耳炎、遺傳性疾?。ㄈ绱笄巴ニ芫C合癥、灶性遺傳性聾等）、聽神經(jīng)病、心理因素等。第三十五頁，共五十二頁。臨床檢查與分析由于耳鳴常常全身疾病的伴隨癥狀，因此耳鳴的診斷與治療的根本在于明確病因，治療原發(fā)病。除了全身疾病的檢查外，需要進行以下檢查：耳常規(guī)檢查聽力學檢查影像學檢查第三十六頁，共五十二頁。聽力學檢查電測聽：明確聽力情況，進行耳鳴頻率測定。低頻耳鳴主要見于中，內(nèi)耳病變以及頸椎病。聲導納：聽性腦干誘發(fā)電位：一側的耳鳴伴聽力下降需要進行ABR檢查，以除外蝸后病變。耳聲發(fā)射：了解耳蝸外毛細胞的功能。掩蔽試驗：以確定耳鳴的類型以及幫助制定治療方案。第三十七頁，共五十二頁。利多卡因試驗每公斤體重2毫克利多卡因溶于50毫升0。9%生理鹽水中靜滴，時間>10分鐘。在給藥完畢后如耳鳴改善，則為利多卡因陽性。利多卡因可能不是直接作用于內(nèi)耳，而主要是作用于外周神經(jīng)。因此利多卡因陽性的耳鳴可以稱為"外周神經(jīng)性耳鳴"。它可指導以后的用藥方案。第三十八頁，共五十二頁。影像學檢查必要時可行CT及MRI檢查，以除外顱內(nèi)特別是小腦橋角的占位性病變以及第八顱神經(jīng)壓迫綜合癥。正電子發(fā)射斷層(PET)：耳鳴的病人可以出現(xiàn)異常表現(xiàn)，有望在臨床進行應用。第三十九頁，共五十二頁。治療原則最關鍵的是盡量明確原發(fā)病，并且治療原發(fā)病。頸椎病引起的耳鳴，通過治療頸椎病，可以有70%的病人耳鳴得到緩解。但是臨床上更多的情況是無法找到明確病因。如果不能找到原發(fā)病，則要首先根據(jù)根據(jù)不同的病程進行治療。第四十頁，共五十二頁。急性耳鳴(病程<3月)治療方案同突聾。給予改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。同時注意解除心理壓力，注意休息。如缺血時間過長，造成不可逆轉病變則改善循環(huán)的藥物就不能取得好的療效。這正是臨床上常常給予此類藥物而療效欠佳的原因。第四十一頁，共五十二頁。常用方案低中頻耳鳴采用激素+改善微循環(huán)治療（如5%葡萄糖250ml+銀杏黃酮苷105mg+地塞米松10mg靜脈滴注）。高頻耳鳴用離子通道阻滯劑+激素治療（0.9%鹽水250ml+2%利多卡因10ml+地塞米松10mg靜脈滴注）。皮質類固醇激素治療用法建議按照1mg/公斤體重/天給藥。第四十二頁，共五十二頁。全國多中心研究初步結果全國突發(fā)性聾多中心研究階段總結可分析病例407例中伴耳鳴：共369例，占發(fā)病人數(shù)的90.66%，伴顱鳴：共9例，占發(fā)病人數(shù)的2.55%。痊愈113例（28.97%）；顯效75例（19.23%）；有效153例（39.23%）；無效49例（12.56%）?？傆行蕿?7.4%。由此可看出盡早按照突聾方案治療急性耳鳴的重要性。第四十三頁，共五十二頁。亞急性耳鳴(4月~1年)進行原發(fā)病診斷及鑒別診斷后，直接給患者提出建議，并采用相應治療手段（肌肉松弛療法、生物反饋、自主訓練等）首先治療可加重耳鳴的疾病如頸椎病、顳下頜關節(jié)功能紊亂，如有聽力下降，應盡早佩戴助聽器。治療持續(xù)時間和強度主要取決于耳鳴程度。目的避免形成慢性耳鳴，或出現(xiàn)長期失代償情況。須要告知耳鳴一般知識，使患者耳鳴波動時可自行處理或尋求醫(yī)生幫助。可根據(jù)耳鳴嚴重程度進行習服治療。第四十四頁，共五十二頁。慢性耳鳴(病程>1年)由于聽覺中樞對聲音有記憶存儲現(xiàn)象，聽覺通路長期異常信號產(chǎn)生的聽覺刺激會引起聽覺中樞的改變，因此藥物或手術治療都不能取得滿意效果。要根據(jù)患者對耳鳴的耐受代償情況選擇不同的治療方式第四十五頁，共五十二頁。⑴代償性耳鳴指耳鳴較輕，病人能夠耐受，未出現(xiàn)注意力分散、記憶力下降、睡眠障礙、頭痛、過度興奮、抑郁等神經(jīng)精神癥狀者，可以對病人進行解釋說明，不用進行特殊治療。第四十六頁，共五十二頁。⑵失代償性耳鳴指耳鳴較重，病人無法忍受，出現(xiàn)上述一系列神經(jīng)精神癥狀者，對此型患者應首先對神經(jīng)衰弱或焦慮征進行治療，藥物治療應選擇谷維素、氯硝安定、阿普唑侖、棗仁安神、安神補心等。還要教會患者