頭暈的診斷流程建議幻燈稿于剛

08-11-01三亞紅樹林第一頁，共九十一頁。

晨曦第二頁，共九十一頁。

夕陽第三頁，共九十一頁。

會場第四頁，共九十一頁。第五頁，共九十一頁。第六頁，共九十一頁。第七頁，共九十一頁。頭暈的診斷流程建議

頭暈診斷流程建議專家組

—山東省立醫(yī)院眩暈病診療中心于剛第八頁，共九十一頁。一背景與意義第九頁，共九十一頁。

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解讀：

A頭暈是門診常見就診主因之一B具體數(shù)據(jù)說明C流程制定對快速篩選性診斷的價(jià)值第十頁，共九十一頁。--頭暈是常見的臨床癥候，患病率和發(fā)病率高，是主要的門診就診原因之一。--歐洲的研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈；人群的前庭性眩暈終身患病率為7.8%、年患病率為5.2%、年發(fā)病率為1.5%[1]。--我國的研究發(fā)現(xiàn)10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%【2】第十一頁，共九十一頁。

頭暈的發(fā)病隨年齡增加而增大，老年人群高發(fā)。頭暈的病因多種、表現(xiàn)多樣，且并無客觀檢查能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈（此句改為：能可靠地診斷和鑒別診斷各種頭暈的檢查方法較少。因此，根據(jù)常見的頭暈病因及臨床特征，在繁忙的醫(yī)療工作中快速進(jìn)行篩選性診斷就顯得非常重要，這既能提高廣大醫(yī)生對頭暈的診斷水平，又能有效地減少頭暈患者的疾病及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第十二頁，共九十一頁。本建議在參考了國內(nèi)外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國部分神經(jīng)科及耳科專家的經(jīng)驗(yàn)和意見而制定，希望能提高對頭暈疾病的認(rèn)識與診斷。第十三頁，共九十一頁。二頭暈的概念與診斷第十四頁，共九十一頁。

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解讀：1眩暈的含義---Brain(1938):空間定位覺障礙而產(chǎn)生的一種運(yùn)動幻覺（illlusionofmotion）或錯(cuò)覺,是患者主觀空間定向覺錯(cuò)誤，能明確敘述自身轉(zhuǎn)動（自動性）或環(huán)境轉(zhuǎn)動（他動性）第十五頁，共九十一頁。---是人與周圍環(huán)境空間關(guān)系在大腦皮層反映的失真---具有環(huán)境或自身的運(yùn)動幻覺，包括旋轉(zhuǎn)、翻滾、傾倒、扭轉(zhuǎn)、搖擺、晃動、浮沉或下墜等感覺。嚴(yán)格講頭暈包括眩暈而不能反言，頭暈不同于眩暈，就某一病人而言，不可孤立地把眩暈與頭暈割裂開來，而應(yīng)結(jié)合病人具體的病期病程就診時(shí)間等因素綜合評價(jià)眩暈及頭暈在發(fā)病過程中的含義——學(xué)會鑒別頭暈與眩暈。第十六頁，共九十一頁。2病史詢問非常重要，“不厭其煩”十分必要，完整翔實(shí)的的病史是正確診斷的基礎(chǔ)。3輔檢應(yīng)用要適宜適時(shí)，靈活而非濫用。4泛泛準(zhǔn)確的鑒別診斷是正確診斷的關(guān)鍵。5詳細(xì)病史+必要輔檢+靈巧鑒別診斷=正確診斷第十七頁，共九十一頁。1.頭暈的概念：就癥狀學(xué)而言,頭暈（Diziness）是一組籠統(tǒng)的、非特異的癥狀，它包括眩暈（Vertigo）、暈厥前（Presyncope）、失衡(unbalance)及頭重腳輕感（light-headedness）[3]。眩暈是特異性癥狀，是感到周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動錯(cuò)覺或幻覺。第十八頁，共九十一頁。2.頭暈病史的詢問：

不同頭暈癥狀的主要病因并不相同，必須予以區(qū)分。因頭暈有不同類型且是因人而異的主觀感受，缺乏客觀旁證，所以患者自身的描述就成為診斷最重要的依據(jù)。然而，許多患者（特別是老年或受教育程度不高者）不會或輕視對癥狀的準(zhǔn)確描述，為此醫(yī)生必須耐心地傾聽并予以適當(dāng)引導(dǎo)，以求最大可能地明確癥狀之特點(diǎn)。仔細(xì)病史詢問的意義在于它可以區(qū)分90%以上的癥狀是眩暈或是非眩暈的頭暈，可以明確70%～80%的頭暈的病因【4,5】。第十九頁，共九十一頁。確定眩暈癥狀后，應(yīng)再詢問眩暈的程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、誘發(fā)因素等病史；要注意了解伴發(fā)的惡心、嘔吐等自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，特別注意有無神經(jīng)系統(tǒng)或耳部癥狀。如果伴其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且排除了常見的前庭周圍性病因后，應(yīng)考慮為前庭中樞性病變。若沒有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對伴有耳鳴、耳聾等，則應(yīng)首先考慮為前庭周圍性病變。對非眩暈的頭暈，除需了解神經(jīng)系統(tǒng)及耳部癥狀外，更應(yīng)注意詢問患者的系統(tǒng)疾病、藥物服用及精神狀態(tài)等情況。第二十頁，共九十一頁。3.對頭暈患者的檢查:基本的系統(tǒng)檢查、神經(jīng)系統(tǒng)及耳科檢查很重要，要注意對生命體征、心臟、腦神經(jīng)、聽力及共濟(jì)運(yùn)動的檢查。對眩暈患者應(yīng)常規(guī)行Dix-Hallpike檢查，以快速識別最常見的眩暈病因？。對前庭周圍性病變，應(yīng)適宜適時(shí)地進(jìn)行前庭功能等檢查，對有前庭中樞性病變的，應(yīng)注意結(jié)合相關(guān)的影像學(xué)檢查。第二十一頁，共九十一頁。許多研究已證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，MRI、聽力計(jì)及前庭功能等檢查的結(jié)果無顯著區(qū)別【5,6】，檢查的陽性率不到1%，因此不推薦對未加選擇的頭暈患者進(jìn)行各種輔助檢查【7】。第二十二頁，共九十一頁。

許多錯(cuò)誤診斷的根源恰恰就來源于醫(yī)生沒有很好地了解病史和做必要的臨床檢查，對各種需要鑒別診斷的疾病掌握的太少，過度依賴輔助檢查（如頭或頸椎的CT/MRI、TCD等），且對其臨床局限性缺乏認(rèn)識【8】。如未做Dix-Hallpike檢查，錯(cuò)將良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）誤診為頭顱CT/MRI所見的多發(fā)腔隙性梗死或頸椎檢查所見的頸椎退行性病變。第二十三頁，共九十一頁。4.頭暈診斷與鑒別診斷的要點(diǎn)：

頭暈診斷應(yīng)該是全面地分析患者臨床表現(xiàn)、再結(jié)合患者的各種特點(diǎn)進(jìn)行綜合評估的過程，絕非僅僅依賴于對臨床主訴或癥狀的分析。其實(shí)，頭暈的鑒別并非易事，有研究證明患者并不能很好地對頭暈癥狀進(jìn)行區(qū)分，可靠性很低【9】。第二十四頁，共九十一頁。另有研究提示完全依賴對癥狀的區(qū)分可能并不能引導(dǎo)正確的診斷，如卒中患者中非眩暈性頭暈與眩暈的比例相當(dāng)、心肌梗死患者中眩暈與暈厥前表現(xiàn)的比例亦相當(dāng)。因此，必須對患者的臨床表現(xiàn)予以全面的分析，特別是要重視對癥狀持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及伴隨其他癥狀的分析【10】。第二十五頁，共九十一頁。5.諸多臨床觀察發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)部分頭暈的病因難以確定，甚至經(jīng)過詳細(xì)的輔助檢查也無法明確。因此，醫(yī)生應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，予以癥狀性而非病因性診斷，尤其應(yīng)注意將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)科、耳科等有關(guān)?？朴枰悦鞔_診斷和隨訪，不能隨意地予以病因性診斷，以減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。第二十六頁，共九十一頁。三頭暈的主要病因第二十七頁，共九十一頁。?解讀：1病因?qū)W診斷實(shí)屬必要但不應(yīng)刻意化，癥狀學(xué)診斷適時(shí)選擇。2眩暈病中，外周因素甚高于中樞因素，專業(yè)外相關(guān)知識的學(xué)習(xí)責(zé)不旁待，互取裨益。3病因?qū)W診斷中的科學(xué)性（客觀性）。第二十八頁，共九十一頁。只有了解了頭暈的常見病因，掌握這些疾病的主要臨床特征、才能在日常醫(yī)療工作中保持正確的臨床診斷思維、有效地區(qū)分常見病與罕見病，減少漏誤診率及過度的診斷性檢查。第二十九頁，共九十一頁。

眩暈約占所有頭暈的半數(shù)，其中前庭周圍性者明顯多于前庭中樞性者，是后者的4～5倍。在前庭周圍性病因中，BPPV（占1/2）、前庭神經(jīng)元炎（占1/4）和梅尼埃病是最主要病因【4,5】,可能占了前庭周圍性眩暈的90%【11】。？？第三十頁，共九十一頁。前庭中樞性眩暈的病因多樣但均少見，包括血管性、外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)變性性疾病等。要注意除偏頭痛外，前庭中樞性眩暈幾乎都伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，很少僅以眩暈或頭暈為唯一表現(xiàn)【3,5，12，13】。第三十一頁，共九十一頁。非眩暈性頭暈的病因眾多，絕非只限于神經(jīng)科或耳科疾病。大量流行病學(xué)研究提示大多數(shù)慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙）有關(guān)，而短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾病（如貧血、感染、發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等）有關(guān)【12】。？？第三十二頁，共九十一頁。一些隊(duì)列研究專門觀察了不同頭暈病因的構(gòu)成比，對臨床診斷思路很有幫助。對神經(jīng)科與耳科的聯(lián)合門診的812例患者的病因分析發(fā)現(xiàn)前庭周圍性占64.7%（BPPV為36.5%、復(fù)發(fā)性前庭病19.7%、前庭神經(jīng)元炎10.5%、梅尼埃病4.4%、病因不明14.8%），精神性占9%，前庭中樞性僅占8.1%，診斷不明達(dá)13.3%【14】。第三十三頁，共九十一頁。對12項(xiàng)來自于全科醫(yī)生門診、急診或?qū)？崎T診的研究進(jìn)行系統(tǒng)評估【15】，共有連續(xù)的頭暈患者4536例，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占44%（BPPV占16%、前庭神經(jīng)元炎9%、梅尼埃病5%、其他14%）、前庭中樞性病因占11%、精神疾患占16%、其他病因占26%、病因不明占13%。第三十四頁，共九十一頁。對比在全科醫(yī)生或頭暈?？崎T診處就診患者的病因，前庭周圍性最常見（43%對46%）、非前庭非精神性病因次之（34%對20%）、精神性病因不少見（21%對20%）、前庭中樞性病因最少（9%對7%）。第三十五頁，共九十一頁。

四頭暈病因和診斷的演變第三十六頁，共九十一頁。

?解讀：

★溫故知新★留棄相容

-----學(xué)會動態(tài)觀察眩暈頭暈病第三十七頁，共九十一頁。隨著對頭暈病因研究的深入，不同疾病的識別率有了明顯的變化，不同疾病占頭暈病因構(gòu)成比亦發(fā)生了顯著變化。第三十八頁，共九十一頁。一些疾病隨著認(rèn)識的提高而變得越來越多。（1）隨著對BPPV的認(rèn)識提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因，而10年前許多醫(yī)生還很少診斷該病。？？第三十九頁，共九十一頁。（2）近年來的研究發(fā)現(xiàn)不少發(fā)作性眩暈與偏頭痛有關(guān)，使得偏頭痛成為發(fā)作性眩暈的重要病因。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈（不伴隨聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）被認(rèn)為可能就是偏頭痛的等位癥【16】。？？第四十頁，共九十一頁。另一些傳統(tǒng)的認(rèn)識和診斷概念則因病因研究的進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清的，已被淘汰。第四十一頁，共九十一頁。（1）我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈診斷為椎基底動脈供血不足（VBI），并認(rèn)為其為即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)。而大量前瞻性和回顧性臨床研究則證明不伴隨其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的單純頭暈或眩暈極少是由VBI引起【13，17】。第四十二頁，共九十一頁。

國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI，認(rèn)為它就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。相信隨著“后循環(huán)缺血”概念和診斷在我國的推廣【18】，VBI這種已漸被淘汰的診斷將越來越少。第四十三頁，共九十一頁。（2）“頸性眩暈”也為許多醫(yī)生所泛用，但對該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究，許多是用假設(shè)來代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對。迄今為止的相關(guān)研究均存在診斷無法核實(shí)、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點(diǎn)，故國際上不推薦使用這種含糊不清的定義和診斷【19】。第四十四頁，共九十一頁。五頭暈與眩暈診斷流程第四十五頁，共九十一頁。出于不同的目的，可以有不同的頭暈診斷流程。傳統(tǒng)上，習(xí)慣于按照病因?qū)㈩^暈分為前庭周圍性和前庭中樞性，再按類別予以描述【20】。這種流程的好處是按照病因分類、邏輯性強(qiáng)，但患者和普通醫(yī)師并不知道所患疾病是前庭周圍性或中樞性，而分類流程本身又不能指導(dǎo)如何來區(qū)別或診斷，故缺乏臨床實(shí)用性。第四十六頁，共九十一頁。若診斷流程是依據(jù)臨床表現(xiàn)的不同而逐步診斷，則對更多的醫(yī)生特別適用。第四十七頁，共九十一頁。如：（1）根據(jù)眩暈持續(xù)時(shí)間診斷：？持續(xù)數(shù)秒者考慮為BPPV；持續(xù)數(shù)分-數(shù)小時(shí)者考慮為梅尼埃病、TIA或偏頭痛相關(guān)眩暈；持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天者考慮為前庭神經(jīng)元炎或中樞性病變；持續(xù)數(shù)周到數(shù)月者考慮為精神性。使用該流程的醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認(rèn)識，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。第四十八頁，共九十一頁。（2）根據(jù)眩暈發(fā)作頻度診斷：？單次嚴(yán)重眩暈應(yīng)首先考慮前庭神經(jīng)元炎或血管病變；反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考慮為后循環(huán)TIA；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)首先考慮BPPV。第四十九頁，共九十一頁。（3）根據(jù)伴隨癥狀診斷：不同疾病還可伴隨不同癥狀，包括耳悶、耳聾、耳鳴、耳痛、頭痛、面癱、失衡、明顯畏光和畏聲或其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。第五十頁，共九十一頁。（4）根據(jù)誘發(fā)因素診斷：有些眩暈為自發(fā)性或位置性，有些則是在感染后、應(yīng)激、耳壓、外傷或持續(xù)用力后發(fā)病。第五十一頁，共九十一頁。本建議推薦的診斷流程（圖）主要依據(jù)患者的主訴和重要（聽覺和神經(jīng)系統(tǒng)）癥狀的有無來進(jìn)行分流檢查和診斷，特點(diǎn)是可行性強(qiáng)，非專科醫(yī)生亦可參考使用。當(dāng)然，頭暈的病因復(fù)雜，不可能有一種既簡便又能包羅萬象的診斷流程，能對絕大多數(shù)頭暈進(jìn)行較為簡捷準(zhǔn)確的診斷，即具有臨床實(shí)用性才是最重要的。第五十二頁，共九十一頁。六頭暈的治療第五十三頁，共九十一頁。引起頭暈的疾病眾多，相關(guān)的治療內(nèi)容亦多，但終究不屬于本診斷流程建議所涵蓋內(nèi)容，故不予解釋?？傮w上應(yīng)包括病因治療、對癥治療和前庭康復(fù)三個(gè)基本部分，建議讀者參考其他相關(guān)文獻(xiàn)和指南【21】。第五十四頁，共九十一頁。參考文獻(xiàn)（略）第五十五頁，共九十一頁。常見頭暈疾病的

診斷流程圖

第五十六頁，共九十一頁。第五十七頁，共九十一頁。有病史及體格檢查（必須）非眩暈性頭暈見下頁有CT掃描（必須）顳部骨折，顱內(nèi)岀血，顱內(nèi)壓增高，其他頭部外傷無發(fā)熱有

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其他CT和/或MRI正常：基底型偏頭痛，TIA，其他異常：腦腫瘤，脫髓鞘性疾病，腦梗死，其他耳科檢查鼓膜異常膽脂瘤中耳炎等聽覺癥狀有梅埃病迷路炎，突發(fā)性聾伴眩暈，迷路漏管管管管漏管，其他Dix-Hallpike檢查陰性：前庭神經(jīng)元炎，其他陽性：BPPV眩暈伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征無其他眩暈：偏頭痛性，其他無無

第五十八頁，共九十一頁。第五十九頁，共九十一頁。異常生命體征有無脫水，血容量低，心律失常，感染/敗血癥，不穩(wěn)定高血壓，等胸痛或心悸，裝有人工起搏器，心臟病史是EKG(必須)無站立時(shí)頭暈是體位性低血壓，（？）氧飽和度，（？）血紅蛋白無新增用藥或用藥改變？抗驚厥藥物是無神經(jīng)功能缺陷藥源性因素測定血藥濃度是CT和/或MRI檢查神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙，甲狀腺疾病，其他無非眩暈性頭疼精神障礙、甲狀腺病其它無第六十頁，共九十一頁。Doyoulike?

第六十一頁，共九十一頁。第六十二頁，共九十一頁。相關(guān)問題討論BPPV梅尼埃病頸性眩暈前庭神經(jīng)元炎其他第六十三頁，共九十一頁。眩暈的臨床診斷分類

★定位診斷1周圍性眩暈2中樞性眩暈3其他類型眩暈：頸性眩暈偏頭并眩暈★定性診斷第六十四頁，共九十一頁。定性診斷1血管性2外傷性3占位性4炎性5中毒性6代謝性7退行性變8遺傳性9軀體疾病10癲癇11其他第六十五頁，共九十一頁。前庭功能與眩暈眩暈是一側(cè)前庭急性病變的結(jié)果源于外周-迷路或前庭神經(jīng)源于中樞-腦干或小腦耳毒藥物或腫瘤致慢性進(jìn)行性一側(cè)或雙側(cè)病變慢性進(jìn)行性或雙側(cè)對稱性前庭病變沒有眩暈第六十六頁，共九十一頁。周圍性眩暈有聽力障礙1梅尼埃病與遲發(fā)性膜迷路積水2迷路炎3突發(fā)性耳聾伴眩暈4繼發(fā)性BPPV？5雙側(cè)前庭病?6迷路瘺管7其他第六十七頁，共九十一頁。周圍性眩暈無聽力障礙1前庭神經(jīng)元炎2原發(fā)性BPPV3迷路震蕩4雙側(cè)前庭病5前庭神經(jīng)腫瘤6其他第六十八頁，共九十一頁。中樞性眩暈前庭神經(jīng)核腦干小腦大腦第六十九頁，共九十一頁。頸性眩暈的主要弱點(diǎn)

1無法確立診斷2沒有特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查3頸痛等與眩暈之間沒有對應(yīng)關(guān)系前庭頸反射！？！?。〉谄呤?，共九十一頁。BPPV的定義良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）是一種陣發(fā)的由頭位變化引起的，伴有特殊眼震的短暫的的發(fā)作性眩暈，是最常見的前庭疾病。只有與重力垂直線夾角有變化的頭位變動才能出現(xiàn)癥狀第七十一頁，共九十一頁。第七十二頁，共九十一頁。第七十三頁，共九十一頁。第七十四頁，共九十一頁。Macularhaircellsintheutricl