2016婦產(chǎn)-第十四單元女性生殖系統(tǒng)炎癥

女性生殖系統(tǒng)炎癥生殖道防御機(jī)制；陰道炎；宮頸炎；盆腔炎。生殖道防御機(jī)制女性生殖系統(tǒng)炎癥是婦科最常見的疾病之一。正常情況下，女性生殖道具有生理防御機(jī)制。當(dāng)生理防御機(jī)制被破壞、機(jī)體免疫功能降低、內(nèi)分泌改變、內(nèi)源性菌群失調(diào)或外源性致病菌侵入時(shí)，均可導(dǎo)致炎癥發(fā)生。?解剖學(xué)機(jī)制?陰道生態(tài)平衡?生殖道免疫系統(tǒng)陰道炎——細(xì)菌性陰道病【病因】陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致的一種混合感染。乳酸桿菌減少，厭氧菌繁殖。（以加德納菌、各種厭氧菌及支原體等引起的混合性感染），臨床及病理特征無炎癥改變.【臨床表現(xiàn)】陰道分泌物增多，有魚腥臭味，灰白色、均勻一致、粘度低。有癥狀無體征【診斷】1.均勻、稀薄、灰白色陰道分泌物；2.陰道PH＞4.5；3.胺臭味實(shí)驗(yàn)陽性；4.線索細(xì)胞陽性以上4項(xiàng)中有3項(xiàng)即可診斷【治療】抗厭氧菌藥物，甲硝唑【治療】抗厭氧菌藥物，甲硝唑每次0.2g，每日3次，或0.4g，每日2次，7日為1療程或2g頓服。局部用藥甲硝唑軟膏或甲硝唑泡騰片，每晚陰道用藥，用7～10日

陰道炎——外陰陰道假絲酵母菌性陰道炎（VVC）【病因病原體】假絲酵母菌（白色念珠菌）【發(fā)病誘因】月經(jīng)前后、妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素；【傳播途徑】?jī)?nèi)源性傳染為主，即自身感染，條件致病菌?！九R床表現(xiàn)】癥狀：外陰瘙癢、灼痛、性交痛、尿痛；白帶呈白色稠厚豆渣樣。體征：外陰水腫、有抓痕陰道粘膜充血、可附著白色膜狀物、急性期見糜爛及淺表潰瘍【診斷】分泌物中找到白色假絲酵母菌可確診；

【分類】（1）單純性VVC指發(fā)生于正常非孕宿主的、散發(fā)的、白念珠菌引起的輕、中度病變。臨床癥狀輕，發(fā)作頻率低。治療效果好。（2)復(fù)雜性VVC或難治性VVC可為非白念珠菌感染；宿主多為孕婦、糖尿病惠者或免疫功能低下者。治療效果差，包括重度VVC、復(fù)發(fā)性VVC和妊娠期VVC【治療】1.消除誘因，治療原發(fā)病2.堿性沖洗液+殺菌劑：克霉唑、咪康唑、氟康唑、制霉菌素等；單純性VVC以局部治療為主；RVVC以全身用藥為主包括強(qiáng)化治療和鞏固治療，強(qiáng)化治療達(dá)到病原學(xué)治愈后，鞏固治療6個(gè)月。合并妊娠的治療：局部治療【治愈標(biāo)準(zhǔn)】VVC治療結(jié)束后7～14日和下次月經(jīng)干凈后進(jìn)行隨訪，兩次隨訪病原體檢查均為陰性為治愈。RVVC治療結(jié)束后7～14日、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月應(yīng)各隨訪1次。陰道炎——滴蟲性陰道炎【病因病原體】陰道毛滴蟲【臨床表現(xiàn)】潛伏期4～28天癥狀：黃白色稀薄泡沫狀白帶、有臭味合并感染可呈膿性、外陰瘙癢、灼痛；體征：陰道粘膜充血、“草莓樣”宮頸?！驹\斷】生理鹽水懸滴法【治療】——甲硝唑1.全身用藥：2g，頓服，或400mg，每日2～3次，服7日。2.局部用藥：酸性環(huán)境+甲硝唑泡騰片200mg，每晚1次，用7～10日。；3.治愈標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次月經(jīng)后陰道滴蟲檢查陰性為治愈.4.治療中注意事項(xiàng)：?下次月經(jīng)干凈后鞏固治療一療程；?內(nèi)褲及毛經(jīng)等煮沸5～10min；?丈夫同時(shí)治療；波動(dòng)膜基染色桿前鞭毛毛基體核軸柱陰道炎——萎縮性陰道炎【病因病原體】卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道粘膜抵抗力減弱，致病菌易于侵入而引起的陰道炎?！九R床表現(xiàn)】癥狀：黃水狀白帶，感染嚴(yán)重時(shí)白帶可呈膿性或膿血性，有臭味?？沙霈F(xiàn)外陰痰癢、灼熱感、下腹墜脹不適。體征：婦科檢查見陰道粘膜皺襞消失，上皮菲薄，勃膜充血，表面有散在小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀出血斑?！驹\斷】病史+臨床表現(xiàn)【處理】殺菌抑菌+增強(qiáng)防御1.局部用藥（1)雌激素栓劑或軟膏陰道局部應(yīng)用：如0.5%己烯雌酚軟膏，每晚1次，持續(xù)2周，此后每周1～2次維持。（2）抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：甲硝唑或諾氟沙星等塞入陰道深部，每晚1次，10日為一療程。2.激素替代治療：尼爾雌醇片2mg，口服，每月1～2次，或5mg，每月服1次；或利維愛2.5mg，口服，隔日一次。各種陰道炎的鑒別診斷鑒別要點(diǎn)滴蟲陰道炎假絲酵母菌病老年性陰道炎細(xì)菌性陰道病病因陰道毛滴蟲假絲酵母菌菌雌激素下降，陰道防御力降低致病菌入侵繁殖陰道內(nèi)菌群失調(diào)乳桿菌減少厭氧菌繁殖陰道內(nèi)環(huán)境pH5.2～6.6pH4.0～4.7pH增高pH5.0～5.5傳播途徑直接和間接傳染自身直接及間接自身傳染自身傳染臨床表現(xiàn)白帶量多,稀薄泡沫狀及外陰瘙癢外陰瘙癢灼痛白帶呈白色凝乳塊狀或豆渣樣白帶增多及外陰瘙癢白帶稀薄淡黃色或血樣膿性白帶增多伴輕微瘙白帶灰白、癢均質(zhì)、稀薄、魚腥臭味鑒別要點(diǎn)滴蟲陰道炎假絲酵母菌病老年性陰道炎細(xì)菌性陰道病陰道粘膜紅腫、出血點(diǎn)草莓狀外觀有白色膜狀物擦除后見粘膜紅腫糜爛或潰瘍陰道萎縮狀充血、出血點(diǎn)陰道粘膜無充血實(shí)驗(yàn)室檢查懸滴法懸滴法懸滴法胺臭味試驗(yàn)性線索細(xì)胞防治酸性溶液沖洗陰道甲硝唑全身局部同時(shí)用藥夫妻同治堿性溶液沖洗祛除易感因素抗真菌藥陰道給藥酸性溶液沖洗小劑量雌激素甲硝唑、氧氟沙星陰道給藥酸性溶液沖洗甲硝唑全身局部同時(shí)用藥續(xù)表【例題】白色稠厚呈凝乳塊狀白帶主要見于（）A．滴蟲陰道炎B．細(xì)菌性陰道病C．淋菌性陰道炎D．萎縮性陰道炎E．外陰陰道假絲酵母菌病【答案】E正確的組合項(xiàng)目是（）A．滴蟲性陰道炎——豆渣樣白帶B．外陰陰道假絲酵母菌病——泡沫狀白C．細(xì)菌性陰道病——膿血性白帶D．老年性陰道炎——白色均質(zhì)白帶E．宮頸癌——米湯樣白帶【答案】E宮頸炎宮頸炎主要指宮頸陰道部和宮頸管粘膜受各種病原體感染而導(dǎo)致的一系列病理改變，是婦科最常見疾病之一。宮頸炎分為急性和慢性兩種。

急性宮頸炎【病史】

主要見于感染性流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、宮頸損傷、陰道異物等引起的繼發(fā)感染。

【病因及病原體】

近年來性傳播疾病的增加，使淋病奈瑟菌、沙眼衣原體等已成為最常見的病原體。也可為葡萄球菌、鏈球菌及腸球菌等?！九R床表現(xiàn)】

主要癥狀為陰道分泌物增多，膿血性，可伴有腰酸下墜，若淋菌感染還常伴有下泌尿道的感染癥狀。婦檢可見宮頸明顯充血、水腫、糜爛，有粘液膿性分泌物從宮頸管流出。【診斷】

具備一個(gè)或兩個(gè)特征性體征：宮頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見到膿性或粘液膿性分泌物用棉拭子擦拭宮頸時(shí)，容易誘發(fā)宮頸內(nèi)出血白細(xì)胞檢測(cè)：宮頸管粘液膿性分泌物革蘭染色涂片，中性粒細(xì)胞＞30個(gè)/每高倍視野;陰道分泌物中性粒細(xì)胞＞10個(gè)/每高倍視野臨床癥狀病原體檢測(cè)：檢測(cè)衣原體、淋病奈瑟菌、細(xì)菌性陰道病相關(guān)病原體以及生殖道支原體【治療】主要針對(duì)病原體治療

（1）淋?。褐委熢瓌t為及時(shí)、足量、規(guī)范、徹底，同時(shí)治療性伴侶。目前主張大劑量、單次給藥。常用藥物有第三代頭孢類抗生素，如頭孢曲松鈉250mg，單次肌注。

（2）衣原體感染：常用四環(huán)素、紅霉素及喹諾酮類。

多西環(huán)素100mgBid連用7天；阿奇霉素1g單次口服；環(huán)丙沙星250mgBid連用7天；紅霉素500mgQid連用7天。

（3）淋菌感染常合并有衣原體感染，治療時(shí)應(yīng)兼顧治療。

慢性宮頸炎【病因】

多見于：分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸→病原體侵入→急性宮頸炎→未治療或治療不徹底，病原體隱藏于宮頸黏膜→慢性炎癥。有些患者：直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。慢性宮頸炎的病原體主要為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌；其次為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體。【病理】1.宮頸糜爛2.宮頸息肉3.宮頸管粘膜炎4.宮頸腺體囊腫5.宮頸肥大1.宮頸糜爛：宮頸陰道部顆粒狀的紅色區(qū)（宮頸柱狀上皮異位）分度：根據(jù)面積分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ；分型：?jiǎn)渭冃?、顆粒型、乳突型；最多見病理類型2.宮頸息肉：慢性炎癥刺激→局部頸管粘膜增生→突出外口3.宮頸黏膜炎：病變局限于宮頸管黏膜及黏膜下組織，宮頸陰道部外面光滑，宮頸外口可見有膿性分泌物→宮頸管粘膜外翻→宮頸肥大。4.宮頸腺體囊腫：宮頸腺管阻塞

5.宮頸肥大：慢性炎癥刺激→腺體、間質(zhì)增生→宮頸肥大→結(jié)締組織增生→宮頸硬韌

【臨床表現(xiàn)】癥狀：主要癥狀是陰道分泌物增多。分泌物呈乳白色黏液狀，有時(shí)呈淡黃色膿性。

伴息肉形成時(shí)可有血性白帶或性交后出血。

當(dāng)炎癥涉及膀胱下結(jié)締組織時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿頻。

若炎癥沿宮骶韌帶擴(kuò)散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹墜痛等。

宮頸黏稠膿性分泌物不利于精子穿過，可造成不孕。體征：婦科檢查時(shí)可見其病理表現(xiàn)。【診斷】——排除性診斷！

根據(jù)臨床表現(xiàn)做出慢性宮頸炎的診斷并不困難，但明確病原體困難。對(duì)有性傳播疾病的高危婦女，應(yīng)做淋病奈瑟菌及衣原體的相關(guān)檢查。由于宮頸糜爛與宮頸上皮內(nèi)瘤樣變或早期宮頸癌從外現(xiàn)上難以鑒別，需常規(guī)作宮頸刮片、宮頸管吸片，必要時(shí)作陰道鏡檢查及活組織檢查以明確診斷。

【治療】——局部治療為主

(1)宮頸糜爛：

1)物理治療：物理治療是最常用的有效治療方法。其原理是以各種物理方法將宮頸糜爛面單層柱狀上皮破壞，使其壞死脫落后，為新生的復(fù)層鱗狀上皮覆蓋。創(chuàng)面愈合需3～4周，病變較深者約需6～8周。臨床常用的方法有激光，冷凍，紅外線凝結(jié)及微波等。

2)藥物治療：局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥浸潤(rùn)較淺的病例。

(2)宮頸息肉：行息肉摘除術(shù)，術(shù)后將切除息肉送病理組織學(xué)檢查。

(3)宮頸管黏膜炎：該處炎癥局部用藥療效差，需行全身治療。根據(jù)宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用相應(yīng)抗感染藥物。

(4)宮頸腺囊腫：對(duì)小的宮頸腺囊腫，無任何臨床癥狀可不予處理；若囊腫大，或合并感染，可用微波治療，或采用激光照射。(4～5題共用備選答案)

A．宮頸糜爛B．宮頸息肉

C．宮頸肥大D．宮頸腺囊腫

E．慢性宮頸管炎炎癥刺激使宮頸間質(zhì)組織充血、水腫、腺體和纖維組織增生，應(yīng)考慮為宮頸糜爛愈合過程中，腺管的開口被阻塞，分泌物潴留于腺腔，應(yīng)考慮為正確答案：C、D6．慢性宮頸炎最常見的病理變化是A．宮頸肥大B．宮頸糜爛C．宮頸息肉D．宮頸腺囊腫E．宮頸黏膜炎正確答案：B6．宮頸淋病奈瑟菌感染常伴有A．支原體感染B．衣原體感染C．大腸桿菌感染D．厭氧菌感染E．肺炎鏈球菌感染正確答案：A盆腔炎【概念】女性內(nèi)生殖器及其周圍組織的感染性疾病。發(fā)生于有月經(jīng)、性活躍期婦女?！景l(fā)病誘因】宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染性活動(dòng)與年齡；下生殖道感染；性衛(wèi)生不良鄰近器官炎癥直接蔓延急性盆腔炎的再次急性發(fā)作【病原體】?內(nèi)源性→原寄居于陰道內(nèi)的菌群；?外源性→性傳播疾病的病原體。eg.淋菌、沙眼衣原體、支原體、結(jié)核桿菌【感染途徑】?沿生殖道上行蔓延→淋病雙球菌、沙眼衣原體、葡萄球菌（非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑）?經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延→一般細(xì)菌（產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染、放置IUD后感染的主要途徑）?經(jīng)血循環(huán)傳播→結(jié)核菌感染?直接蔓延→闌尾炎引起右側(cè)輸卵管炎【病理】?急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎；?急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫；?急性盆腔腹膜炎；?急性盆腔結(jié)締組織炎；?敗血癥及膿毒血癥?肝周圍炎【分類】急性盆腔炎→慢性盆腔炎最常見【臨床表現(xiàn)】可因炎癥輕重、范圍大小而有不同的臨床表現(xiàn)。輕者無癥狀或癥狀輕微。常見癥狀為下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多。【臨床表現(xiàn)】?癥狀：1.盆腔痛→輕者：無明顯異常發(fā)現(xiàn)，或婦科檢查僅發(fā)現(xiàn)宮頸舉痛，或?qū)m體壓痛或附件區(qū)壓痛?！卣撸撼始备拱Y狀，下腹部有壓痛、反跳痛及肌緊張：甚至出現(xiàn)腹脹，腸鳴音減弱或消失。2.全身癥狀：→急性：體溫升高，心率加快，急性病容；→慢性：低熱，易感疲倦，神經(jīng)衰弱；3.陰道分泌物增多?體征：子宮內(nèi)膜炎→子宮大、壓痛、宮頸舉痛；輸卵管炎→觸到條索狀物，有壓痛；輸卵管積水、輸卵管卵巢積水→囊性腫物、活動(dòng)受限；盆腔結(jié)締組織炎→子宮后傾固定；兩側(cè)有片狀增厚、壓痛；

陰道窺器可見→宮頸充血、水腫，若見膿性分泌物從宮頸口流出，說明宮頸管粘膜或?qū)m腔有急性炎癥；后穹窿觸痛明顯，需注意是否飽滿（提示有膿腫形成）；

【診斷】病史

+癥狀

+體征人工流產(chǎn)；放環(huán)取環(huán)；發(fā)熱下腹痛陰道分泌物增多定位

【診斷】診斷標(biāo)準(zhǔn)基本診