上半年不良事件質量分析總結

2017年上半年不良事

件質量分析總結本頁僅作為文檔封面，使用時可以刪除Thisdocumentisforreferenceonly-rar21year.March2017年上半年醫(yī)療安全不良事件質量分析整改總結醫(yī)療護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護理過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療護理事故、提高醫(yī)療護理質量、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展的重要措施。醫(yī)務科和護理部繼續(xù)推行鼓勵不良事件呈報，無責呈報機制，通過對醫(yī)療護理安全（不良）事件相關制度的學習及對相關表格的修訂等措施鼓勵醫(yī)師與護理人員主動上報。減少或者杜絕瞞報不良事件現(xiàn)象發(fā)生。對2017年上半年醫(yī)療、護理安全不良事件進行匯總后，提交醫(yī)療護理質量管理委員會進行分析，制定整改措施，總結如下：2017年上半年我院醫(yī)務科、護理部共接到醫(yī)療安全不良事件91起，其中醫(yī)療不良事件4例，護理不良事件17例，藥品不良事件56例，器械不良事件14例，輸血不良事件0例。不良事件分布情況（圖表一）1S,6S%,不良事件分布情況的占比4.39%0.00%15.38%■護理器械■醫(yī)1S,6S%,不良事件分布情況的占比4.39%0.00%15.38%■護理器械■醫(yī)于輔仁61.53%（圖二）一、醫(yī)療安全不良事件分析：今年上半年醫(yī)療安全不良事件上報4例，其中檢驗目的錯誤占1例，知情同意告知不全面占1例，檢驗科室生物安全暴露風險1例，其他1例。在上報的不良事件中檢驗目的錯誤最為重要，由于臨床科室及時發(fā)現(xiàn)并聯(lián)系檢驗科利用原標本補做檢查項目，及時做了補救措施，未對患者造成不良后果。分析原因主要為醫(yī)務人員查對制度未落實好，溝通環(huán)節(jié)未做好，未規(guī)范操作流程，檢驗人員主觀意識強，檢驗單字跡書寫不清楚，檢驗單特殊檢查未作標識；檢查項目用字母簡稱書寫。未認真查對字跡清楚操作流程書寫正規(guī)管理制度頁面干凈不用字母簡稱代特殊檢查標識明顯 替未按流程接收管理缺陷\未認真核對操作流程不規(guī)范未監(jiān)督\\ 未認真查對字跡清楚操作流程書寫正規(guī)管理制度頁面干凈不用字母簡稱代特殊檢查標識明顯 替未按流程接收管理缺陷\未認真核對操作流程不規(guī)范未監(jiān)督\\ 主觀意識太強規(guī)范查對制度溝通不到位接收后未詢問責任心不強不細心標本接收制度檢驗目的錯誤檢驗科室醫(yī)務人員檢驗科室制度制度化驗單（圖表三）二、護理安全不良事件分析：今年上半年護理安全不良事件上報17例，具體不良事件的分布情況及例數(shù)如圖表四所示：

從圖表四、五中可以發(fā)現(xiàn)上半年護理不良事件輸液反應占2例，治療錯誤占3例，導管滑脫占2例，跌倒占4例，其他占6例，11級不良事件1例，111級8例，1丫級8例，發(fā)生例數(shù)做多的為跌倒

。分析原因主要為醫(yī)護人員告知觀念缺少，宣教不到位，巡視病房不及時，未使用床檔，患者年齡大，認知功能減退，有心血管疾病，警示標識少，懸掛不明顯，衛(wèi)生間扶手設置不合理；導致的嚴重程度為擦傷或裂傷。環(huán)境因素肌肉不協(xié)調精神癥狀巡視病房不及時觀察病情不仔細神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙心血管疾病過度勞累疾病因素醫(yī)務人員人員相對不足氣墊床過高未使用床檔精神癥狀床檔未完全拉起跌倒原因分析衛(wèi)生間安裝扶手,宣教不到位骨質疏松年齡大環(huán)境因素肌肉不協(xié)調精神癥狀巡視病房不及時觀察病情不仔細神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙心血管疾病過度勞累疾病因素醫(yī)務人員人員相對不足氣墊床過高未使用床檔精神癥狀床檔未完全拉起跌倒原因分析衛(wèi)生間安裝扶手,宣教不到位骨質疏松年齡大認知能力差患者（圖表六）三、藥物不良反應事件分析：.藥物不良反應涉及藥物劑型及分布2017年上半年藥物不良反應共涉及五種藥物劑型，其中注射液共計19例，粉針劑16例，片劑14例，膠囊6例，合劑2例，注射液劑占33.92%。結果詳見圖表七

（圖表七）藥物不良反應劑型分布劃數(shù)廣桃良（圖表七）藥物不良反應劑型分布劃數(shù)廣桃良弗?創(chuàng)片劑汶囊?合河藥物不良反應劑型分布占比10.71%3.57%33.92%EJ液■粉針劑25%藥物不良反應劑型分布占比10.71%3.57%33.92%EJ液■粉針劑25%」合匯28.57%（圖表八）.藥物不良反應涉及用藥途徑分析不良反應涉及的用藥途徑主要見圖表八，從表中可以看出，發(fā)生藥物不良反應患者的主要給藥途徑是靜脈滴注，其次為口服。

給藥途徑及不良反應的程度范畜二R三口，服給藥途徑及不良反應的程度范畜二R三口，服肌肉注射■一股■嚴重■例數(shù)（圖表九）.藥品不良反應表現(xiàn)的分布情況及構占比藥物不良反應的表現(xiàn)分布情況（圖表十）

16.07%8.92%15.07%10.71%14.23%14.23%■瘙癢16.07%8.92%15.07%10.71%14.23%14.23%■瘙癢■惠心■頭痛■嘔吐■皮疹■頭暈■頭脹其他藥物不良反應的表現(xiàn)分布占比7.1%7.14%^（圖表十一）四、器械設備不良反應上半年共發(fā)生器械設備不良反應14例，其中屬于產(chǎn)品質量問題11例，占78.57%，產(chǎn)品設計缺陷2例，占14.28%，醫(yī)務人員操作不當1例，占7.14%。醫(yī)療器械不良事件分布情況占比7.14%14.28%點品質量■立品袤汁映齒醫(yī)務人員操作不當醫(yī)療器械不良事件分布情況占比7.14%14.28%點品質量■立品袤汁映齒醫(yī)務人員操作不當78.57%（圖表十二）五、醫(yī)療安全不良事件分析上報的86例醫(yī)療安全不良事件中，分析發(fā)生的原因，主要有:.醫(yī)護人員原因:醫(yī)療技術差，護理質量差，宣教不到位，醫(yī)護人員資源缺少，未嚴格執(zhí)行查對制度，理論知識欠缺，操作技術不規(guī)范，責任心不強，不細心。.藥品不良反應原因：不按規(guī)定使用，操作不當，藥物過敏，藥物質量問題。.器械設備不良反應原因:產(chǎn)品質量問題，產(chǎn)品設計缺陷，設備老化，維護不當。.醫(yī)院環(huán)境原因：病房床位擁擠，地面滑，安全措施少，警示標識少，警示標識不明顯，扶手位置不合理。分析如下：藥品不良反醫(yī)院環(huán)境地面濕滑藥物過警示標識藥物質量無扶手警示標識人力資源主觀意識巡視不到f不耐心宣教不觀察不仔操作技術護理質量病情危配合使用不未按規(guī)定使醫(yī)療器械無定時培設備老化未嚴格查設備檢修不維護不設備缺少年齡大認知能力差疾病因肌肉力量不協(xié)無監(jiān)無培重視性不足醫(yī)護人員患者科室管理（圖十四）六、醫(yī)療安全不良事件防范整改措施：嚴格執(zhí)行各項關鍵性醫(yī)療制度，明確各級各類醫(yī)師職責，加強業(yè)務學習，提高醫(yī)務人員的業(yè)務水平，使各科室的整體水平有一個質的飛躍，全院形成良好的學習氛圍。實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。嚴格執(zhí)行重大、疑難、手術術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。必要時可以請醫(yī)技科室一起參加。圍手術期管理措施到位。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2.定期對醫(yī)務人員進行風險管理知識培訓，尤其是低年資醫(yī)務人員，必要時進行考核，提高風險意識，保障患者安全。.充分做到有效醫(yī)患溝通，對年齡較大的，特別是重病人，術前評估應盡可能的詳盡、完整、準確，及時和患者及其家屬溝通，對可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應對準備。不能醫(yī)護心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會導致糾紛的發(fā)生。.提高用藥安全，加強藥品的監(jiān)管，藥師應為患者及臨床醫(yī)師供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，預防輸液反應及過敏反應。.加強醫(yī)療環(huán)境建設，如張貼各種防盜、防跌倒、防滑等警示標語，安裝各類扶手等。.加強醫(yī)療器械的使用、保護、淘汰制度，加強器械巡檢，確實保證其使用安全。.醫(yī)院要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務人員報告的機制。形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環(huán)境、有鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的措施。.主動邀請患者及家屬參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術、介入或