老年急性冠脈綜合征診治

老年急性冠脈綜合征診治老年急性冠脈綜合征（ACS）的診斷具有挑戰(zhàn)性，一方面老年患者多合并其他疾病，臨床表現(xiàn)常不典型，容易被其他癥狀覆蓋，另一方面，老年患者思維認知及表達能力較差，不能準確描述癥狀，對疼痛的感知能力也很差，導(dǎo)致臨床漏診率和誤診率高。因此，對于老年ACS患者的臨床特點及治療原則應(yīng)予充分關(guān)注。ACS的病理學(xué)改變ACS的病理改變主要有3種類型：斑塊破裂（占55-65%），糜爛（30-35%），和鈣化結(jié)節(jié)（2-10%）。斑塊破裂：指斑塊纖維帽破裂，脂質(zhì)核心暴露于血管腔，激活凝血血統(tǒng)，導(dǎo)致血小板聚集和血栓形成；斑塊侵蝕：是指急性血栓形成而無斑塊破裂；鈣化結(jié)節(jié)：指碎片化的鈣化片聚集形成無定形小結(jié)節(jié)，被纖維蛋白和腔內(nèi)血栓包圍，累及嚴重鈣化的動脈。多出現(xiàn)于老年、女性、糖尿病及腎功能不全患者中。老年ACS的臨床特點僅半數(shù)以下的高齡心?；颊哂械湫托慕g痛癥狀，約20%-30%老年心?；颊甙Y狀不典型，多表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)汗、惡心嘔吐和暈厥，另外一些患者僅為牙疼、咽喉部不適、腹背部疼痛。老年患者本身的疼痛閾值升高，多合并糖尿病及其他器質(zhì)性疾病的患者，如腫瘤、呼吸道、胃腸道、血液疾病及泌尿系感染等，因此很難明確是否發(fā)生心絞痛，至呈現(xiàn)無癥狀的ACS。若心肌梗死部位在右室、下壁，發(fā)作時出現(xiàn)血壓下降、緩慢性心律失常、反復(fù)發(fā)作的黑目蒙、意識喪失等，容易誤診為腦供血不足、TIA或腦梗死等缺血性腦血管病發(fā)作；老年患者多合并腎功能不全或者心功能不全，導(dǎo)致基線肌鈣蛋白水平較高，可以高于“正?！保黾恿薃CS鑒別的困難。老年患者多合并其他心律失常（如室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯），心電圖檢查容易掩蓋ST-T段的變化。此外，由于膳食狀況較差，或受到其他治療的影響（利尿劑、鈣劑等），較易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，尤其是血鉀和血鈣水平異常，也會導(dǎo)致心電圖ST-T段異常表現(xiàn)。老年ACS的治療再灌注治療包括溶栓和血運重建治療（包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG））?！陡啐g老年冠心病診治中國專家共識》指出，由于高齡患者隱匿性出血風險較大，N80歲的患者不建議溶栓治療；如果無禁忌證，高齡STEMI患者直接PCI是目前最有效的治療手段，如果病變不適宜PCI，建議有條件的醫(yī)療單位考慮急診CABG治療。藥物治療1）抗血小板藥物：高齡ACS患者，行急診PCI術(shù)前至少頓服氯吡格雷3mg和阿司匹林1-3mg，加用質(zhì)子泵抑制劑如雷貝拉唑?qū)τ谖改c道大出血有一定的預(yù)防作用。術(shù)后是否需要維持1年的雙聯(lián)抗血小板治療目前尚存在爭議，應(yīng)根據(jù)出血風險制定個體化給藥方案。2）降脂藥物：老年患者應(yīng)從常規(guī)或較低劑量開始，并緩慢增加至適宜的靶目標劑量，并格外注意定期復(fù)查肝腎功能，當肝酶進行性升高^3倍正常上限時，應(yīng)停藥或者更換其他類型降脂藥物。3）B受體阻滯劑：首選B1受體阻滯劑，如美托洛爾，高齡患者宜從小劑量開始（如1/4目標劑量），逐漸加量到目標劑量，原則上使得靜息心率將至55-60次/min為宜。合并心動過緩、低血壓、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘等情況時，應(yīng)謹慎評估后再加用B受體阻滯劑。4）ACEI或ARB:對于無禁忌證的高齡患者，應(yīng)早期用藥，從小劑量開始，逐漸遞增到目標劑量，強調(diào)長期應(yīng)用°ACEI/ARB禁忌癥：低血壓、高血鉀、嚴重腎功能不全、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎伴單側(cè)腎動脈狹窄及對本類藥物過敏的患者。5）中成藥物：如麝香保心丸