埃博拉出血熱病例轉運工作及診療方案8.11(1)分析

埃博拉出血熱病例轉運工作及診療方案埃博拉出血熱病例

轉運工作方案

今年3月以來，非洲利比里亞、幾內亞、塞拉利昂、尼日利亞4國先后出現埃博拉出血熱疫情。為做好我國可能出現的埃博拉出血熱病例轉運工作，特制定本方案。一、組織管理與職責

(一)急救中心成立院前急救應急指揮領導小組和應急救治專家組。領導小組負責轄區(qū)內埃博拉出血熱疑似、確診病例和必要時的密切接觸者轉運的指揮、調度工作。專家組負賁埃博拉出血熱確診病例的院前急救指導工作。

(二)急救中心院感、護理管理部門負責指導轉運車輛、醫(yī)療設備和其它物品的消毒。藥械、總務管理部門負責提供符合國家標準的消毒藥品、器械和防護用品；車輛管理部門負責安排轉運車輛并定期檢修。

(三)各級衛(wèi)生計生委部門和急救中心要加強對院前醫(yī)療急救醫(yī)務人員進行埃博拉出血熱相關知識培訓，使醫(yī)務人員掌握預防控制知識及診斷、急救、隔離預防及洗消技術，能夠正確使用防護用品，做好患者的院前救治、病情交接、相關報告與記錄工作。

二、建立消毒站

消毒站包括設立消洗區(qū)、污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，環(huán)境布局符合隔離要求。配置電動氣溶膠噴霧器、普通噴霧器等消毒、清洗設施以及消毒藥品，設定專業(yè)消毒員，消毒員消毒時防護裝備同急救人員。三、物資準備

負壓救護車配備參照《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)救護車標準》(WS／T292-2008)，啟動負壓裝置時，艙內相對壓強應在-30Pa一-10Pa。四、前期準備與隔離轉運原則

(一)用于轉運埃博拉出血熱病例的救護車其駕駛艙與醫(yī)療艙應密封隔離。轉運救護車輛及車載醫(yī)療設備和擔架等專車專用。救護車醫(yī)療艙為污染區(qū)，駕駛艙應視為半污染區(qū)，轉運途中盡可能減少對駕駛艙的污染。

(二)選用標準負壓型救護車，開啟負壓裝置時醫(yī)療艙應保持密閉狀態(tài)，保證負壓裝置運轉良好，艙內相對壓強應維持在-30Pa一-10Pa。(三)確診病例和疑似病例分開轉運，均為一車一人隔離轉運，患者須戴外科口罩。(四)密切接觸者可用普通救護車轉運，一車可轉運多人，密切接觸者轉運時宜戴外科口罩。

(五)轉運疑似、確診病例后，救護車輛及車內設備、污染物品必須清潔消毒后再轉運其它患者。每次轉運結束后，返回車輛停放在污染車場內進行終末消毒，清潔消毒完畢駛入清潔停車場?？芍貜褪褂玫尼t(yī)療器具用后應進行徹底清潔、消毒或滅菌。(六)車內配備全套防護用品、消毒劑(含氯消毒泡騰片或84消毒液和穩(wěn)定型過氧乙酸)、酒精棉片、醫(yī)療廢物盛裝容器、利器盒、一次性擔架單、消毒紙巾等。隨身攜帶速干手消毒劑。(七)轉運危重病例的車輛除了按照救護車行業(yè)標準配備專用急救設備外，還應配備除顫器、監(jiān)護儀、吸痰器、氣管插管及呼吸球囊各1臺，并根據病人需要攜帶合適的呼吸機。急救藥品的配備按院前急救技術規(guī)范要求配備，特殊藥品按要求配備。

五、轉運流程(一)接警、報告、派車與登記。急救中心接到埃博拉出血熱疑似、確診病例的急救或轉運信息后，報告院前急救應急指揮領導小組組長，同時向上級衛(wèi)生計生行政部門報告，由衛(wèi)生計生行政部門下達轉運命令。調度員接到轉運命令后下達派車指令，同時做好接警、派車、出診和報告記錄。

醫(yī)療機構或口岸部門需要轉送埃博拉出血熱疑似、確診病例和密切接觸者時，應上報當地衛(wèi)生計生行政部門，由衛(wèi)生計生行政部門向急救中心下達轉運命令。(二)急救人員防護

1．防護用品配備。參照《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》(WS／T311-2009)，配備一次性醫(yī)用橡膠、乳膠手套、長筒膠鞋(防水、能浸泡消毒)、鞋套、傳染病轉運組工作服、醫(yī)用工作帽、醫(yī)用防護服、N95口罩、護目鏡、防護面罩、隔離衣、防水圍裙等。傳染病職業(yè)暴露人員使用的防護用品應符合國家有關標準。一次性使用防護服應符合《醫(yī)用一次性防護服技術要求》(GB19082-2009)，防護口罩應符合《醫(yī)用防護口罩技術要求》(GB19083-2010)，防護眼鏡應視野寬闊、透亮度好、防霧、有較強的防噴濺性能。

2．急救人員實施三級防護。穿戴工作服、工作帽、N95口罩、護目鏡、防護面罩、防護服、手套、長筒膠鞋、鞋套等。3．穿戴防護用品應遵循的程序。在清潔區(qū)穿好工作服待命，接到派車指令后出車前的程序包括：洗手-戴工作帽-戴N95口罩-穿防護服-戴戴2層手套(乳膠手套和橡膠手套)-護目鏡、防護面罩-穿鞋套、換長筒膠鞋-取急救物品-出車。

(三)醫(yī)務人員對病情和轉運

安全性現場評估

1.病情評估。根據患者體檢和監(jiān)測數據判斷患者病情嚴重程度。2．安全評估。對忠者病情是否適合轉運、轉運途中可能出現的問題及采取相應措施等進行安全評估。3．不宜即刻轉運的情況。當患者出現生命體征不穩(wěn)定、呼吸困難、血液動力學不穩(wěn)定時，不宜即刻轉運，宜就地隔離治療。必要時請專家會診，待病情穩(wěn)定后需要轉運時再行轉運。

(四)院前醫(yī)療救治．主要是對癥支持治療，急救人員利用車載設備對患者實施生命體征的支持與監(jiān)護，按院前急救診療規(guī)范采取相應治療與急救措施。(五)交接與報告?；颊咚瓦_指定醫(yī)院，駕駛員向指揮中心報告到達時間，急救醫(yī)師向接診醫(yī)師遞交患者轉診交接記錄單，做好患者病情交接工作。交接工作完成后，駕駛員向指揮中心報告任務完成情況和完成時間。

1）診療箱、醫(yī)療物品放物品消毒間清洗消毒，其它污染廢棄物品及帶回的醫(yī)療廢物置入醫(yī)療垃圾袋桶。出車時所用工作手機用塑料袋(膜)密封，轉運工作結束時用有效的消毒劑如有效氯2000mg／L的含氯消毒液擦拭消毒塑料外包兩遍，脫去塑料膜；救護車鑰匙用75％酒精擦拭消毒。

2）脫摘防護用品時應并遵循下列程序。鞋消毒、摘第一層手套、手消毒—摘防護面罩、護目鏡—脫防護服—脫鞋套、換鞋—洗手／手消毒—進入第1更衣室：手消毒—脫工作服—摘N95口罩—摘工作帽—摘第二層手套、洗手／手消毒—進入消潔區(qū)：沐浴、第2更衣室更衣—等待下次派車指令。3）用后物品分別放置于專用污物容器內。4）急救醫(yī)師衛(wèi)生處置后，完成相關病歷及醫(yī)療文件的書寫與報告，留檔備查。（七）救護車消毒。救護車返回急救中心消毒站進行終末消毒，經消毒、清洗、更換一次性物品的車輛駛入清潔停車場。1、空間、表面、地面消毒（1）噴霧消毒法1）空間、表面、地面聯(lián)合氣溶膠噴霧消毒：對醫(yī)療艙內空氣、內壁、門窗、物體表面及地面同時進行消毒處理，消毒工具選用小型電動氣溶膠噴霧器噴霧（噴出的霧?！?0微米的占90%以上，噴距6-8米，噴幅＞1米，流量250ml/min）。①過氧乙酸溶液氣溶膠噴霧消毒：使用藥液及濃度為5000ml/L過氧乙酸水溶液，參考用液量空間處理為20ml/m3—40ml/m3，物體表面及地面為100ml/m2；原則是均勻噴濕而不流水。方法為關閉車門窗、先表面后空間、從外向里循序而進，表面及地面以噴濕為度。噴霧完畢，密閉1h，再開車窗、門通風。

車輛經過氧乙酸噴霧消毒、通風后，消毒員方可上車對固定在車內的儀器（在轉運患者之前用塑料薄膜覆蓋或透明塑料袋罩嚴）進行消毒。方法為先將罩及覆蓋薄膜摘取，再選用75％乙醇或1000mg／L有效氯的含氯消毒劑溶液擦拭消毒，最后用清水將醫(yī)療艙沖洗、內表面擦拭和拖擦。

②過氧化氫氣溶膠噴霧消毒：使用藥液及濃度為60g／L過氧化氫水溶液，參考用液量空間處理為20ml／m3—40ml／m3，物體表面及地面為100ml／m2。噴液量及消毒處理方法按上述第①條執(zhí)行。

③二氧化氯溶液氣溶膠噴霧消毒：使用藥液及濃度為2000mg／L二氧化氯水溶液，參考用液量空間處理為20m1／m3，—40m1／m3，物體表面及地面為100ml／m2；噴液量及消毒處理方法按上述第①條執(zhí)行。消毒劑亦可選用衛(wèi)生計生行政部門批準的既適用于氣溶膠噴霧消毒又對救護車腐蝕較小的其它高效消毒劑，按消毒劑說明書操作。（2）擦拭消毒法

1)應用范圍：適用于對醫(yī)療艙內污染內壁、門窗、車內物體表面、設備表面及地面等的消毒；駕駛艙的消毒；負壓車的消毒等。2)消毒方法：擦拭消毒選用2000mg／L有效氯的含氯消毒劑溶液進行不遺漏的擦拭，地面進行拖擦，擦拭和拖擦消毒應行兩遍；30min后用清水擦拭和拖擦。3)消毒用具處理：對污染表面進行擦拭消毒的抹布和墩布，使用后不作回收，按感染性垃圾處理，可用有效氯濃度10g／L含氯消毒劑溶液浸泡60min后歸入醫(yī)療垃圾。

2．過濾除菌系統(tǒng)的濾器或濾材消毒。每次轉運埃博拉出血熱病例污染后，負壓救護車過濾除菌系統(tǒng)的濾器或濾材應及時請專業(yè)清洗維修人員進行清洗消毒并定期檢修、更換；清洗消毒可用有效氯濃度5000mg／L的含氯消毒劑溶液浸泡或直接噴灑至完金漫濕作用60min，再進行清洗；更換下來的廢棄過濾器或濾材直接密封做焚燒處理；執(zhí)行清洗消毒的人員按規(guī)定進行個人隔離防護。(九)醫(yī)療器械及其用品的消毒．1．使用后的一次性呼吸機管道、氧氣管、吸痰管和袋等裝入黃色垃圾袋，帶回急救中心(站)按醫(yī)療廢物處理?？芍貜褪褂玫墓艿馈⑷萜鞯仁褂煤?，用5000mg／L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡30min—60min以上，然后再清洗、消毒或滅菌。2．體溫計、血壓計袖帶、氯氣濕化瓶2000mg/L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡30min后清洗、晾干備用。3．聽診器、儀器表面、導聯(lián)線及診療箱2000mg／L有效氯的含氯消毒劑溶液擦拭2遍消毒；不耐腐蝕的儀器表面用75％乙醇消毒液擦拭2遍消毒。

(十一)手與皮膚消毒．取適量快速手消毒劑(75％乙醇或70％異丙醇或醇的復合制3ml—5ml)，參照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》的標準洗手方法揉搓至手部干燥。4．監(jiān)護儀、心電圖視屏及除顫儀電極板以75％乙醇擦拭消毒或70％異丙醇溶液擦拭2遍消毒。5．不能采取以上消毒方式的用品(手機、精密儀器等)用透明塑料膜、透明塑料袋密封，每次更換。其它醫(yī)療器械的消毒與滅菌按照國家相關規(guī)定執(zhí)行。(十)患者血液、分泌物、嘔吐物、排泄物的消毒。對粘稠的血液、分泌物、嘔吐物、排泄物的處理，用50g／L有效氯的含氯消毒劑溶液(如84消毒液用原液)2份加入1份上述污物中；對稀薄的上述污物按1份消毒液與2份污物的比例進行混合處理；介于兩者之間的污物需加等量消毒液。以上消毒處理均需混勻后作用2h，再做下一步處理。同時，對上述污物污染的醫(yī)療用品及物體表面則需用10g／L有效氯的含氯消毒劑溶液作浸泡、擦拭消毒，作用60min以上。(十二)防護用品的清洗與消毒。

1．可以重復使用的工作服等紡織品及防護用品使用后用污物袋封裝，送洗衣房高溫清洗消毒。2．防護眼鏡、防護面罩使用75％的乙醇溶液浸泡30min后，清洗干燥備用；亦可用2000mg／L有效氯含氯消毒劑溶液浸泡消毒．3．使用后的工作鞋，每次轉運結束后用5000mg／L過氧乙酸溶液或2000mg／L有效氯的含氯消毒劑溶液浸泡消毒，清洗并晾干。(十三)醫(yī)療廢物的處置。醫(yī)療廢物的處理應遵循《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》進行管理與處置。用后的各類針頭、銳器放入醫(yī)療廢物利器盒，一次性醫(yī)療、衛(wèi)生、防護用品等裝入醫(yī)療廢物專用袋。患者的生活垃圾、排泄物經處理后一并按醫(yī)療廢物處理。轉運途中產生的醫(yī)療廢物置入醫(yī)療廢物袋，帶回急救中心(站)統(tǒng)一處理，不得隨意丟棄。

(十四)報告與待命．急救人員返回急救中心(站)后要報告完成任務時間并待命。轉運任務完成后由指揮調度中心匯總資料，及時向上級衛(wèi)生計生行政部門和屬地疾病預防控制機構報告。埃博拉出血熱診療方案

病原學埃博拉病毒屬絲狀病毒科，單股負鏈RNA。長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)。病毒粒長度平均1000nm，直徑約100nm?；蚪M18.9kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。分為扎伊爾型（EBOV）、蘇丹型（SUDV）、本迪布焦型（BDBV）、塔伊森林型（TAFV）和萊斯頓型（RESTV）。除萊斯頓型對人不致病外，其余四種亞型感染后均可導致人發(fā)病對熱有中度抵抗力，在室溫及4℃存放1個月后，感染性無明顯變化。60℃滅活病毒需要1小時。對紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。流行病學傳染源和宿主動物感染埃博拉病毒的人和非人靈長類可為本病傳染源。發(fā)熱期及疾病晚期、包括死亡后的尸體都可以傳播病毒。自然儲存宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領果蝠，但其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚。已知黑猩猩可以作為首發(fā)病例的傳染源。流行病學傳播途徑接觸傳播為最主要的途徑。病人或動物的體液、嘔吐物、分泌物、排泄物均具有高度的傳染性，可以通過接觸病人的各種體液、器官及其污染物而感染。醫(yī)院內傳播是導致埃博拉出血熱暴發(fā)流行的重要因素。患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播的可能性。有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。高危人群出現疫情時，感染風險較高的人員為：醫(yī)務人員。與病人有密切接觸的家庭成員或其他人。在葬禮過程中直接接觸死者尸體的人員。目前尚未發(fā)現埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。發(fā)病機制病毒進入機體后，可能在局部淋巴結首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統(tǒng)（MPS）的細胞。

病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。感染的MPS細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子。增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導致DIC。

人群易感性和發(fā)病季節(jié)人類對埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，這和暴露或接觸機會多有關。尚無資料表明不同性別間存在發(fā)病差異。目前尚未發(fā)現埃博拉出血熱發(fā)病有明顯的季節(jié)性。臨床表現本病潛伏期為2-21天，一般為5-12天．尚未發(fā)現潛伏期有傳染病。急性起病，高熱、畏寒、極度乏力、頭痛，肌痛、咽痛、結膜充血及相對緩脈，隨后可出現惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現。重癥患者可出現神志改變，如嗜睡、譫妄等。并可出現不同程度的出血表現，包括鼻、口腔、結膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現低血壓、休克等．可并發(fā)心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發(fā)病后12天內死于出血，多臟器功能衰竭等。實驗室檢查（一）一般檢查血常規(guī)：早期白細胞減少，第7病日后上升，并出現異型淋巴細胞，血小板可減少。尿常規(guī)：早期可有蛋白尿。生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大予ALT。（二）血清學檢查1．血清特異性IgM抗體檢測：可采用IgM捕捉ELISA法檢測。2．血清特異性IgG抗體：采用ELISA，免疫熒光等方法檢測。（三）病原學檢查1．病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測血清中病毒抗原。2．核酸檢測：采用RT-PCR等核酸擴增方法檢測。一般發(fā)病后2周內的患者血標本中可檢測到病毒核酸。3．病毒分離：采集發(fā)病一周內患者血清標本，用Vero、Hela等細胞進行病毒分離。埃博拉病毒高度危險，活病毒相關實驗必須在BSL-4實驗室進行。診斷和鑒別診斷（一）診斷依據

1．流行病學史：來自于疫區(qū)，或3周內有疫區(qū)旅行史，或有與患者、感染動物接觸史。2．臨床表現：起病急、發(fā)熱、極度乏力、牙齦出血、鼻出血、結膜充血、瘀點和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關節(jié)疼痛等。3．實驗室檢查：(1)病毒抗原陽性；(2)血清特異性IgM抗體陽性；(3)恢復期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；(4)從患者標本中檢出埃博拉病毒RNA；(5)從患者標本中分離到埃博拉病毒。（二）診斷本病的診斷依據流行病學史、臨床表現和實驗室檢查。1．疑似病例：具有上述流行病學史和臨床表現。2．確診病例：疑似病例基礎上具備診斷依據中實驗窒檢查任一項檢測陽性者。（三）鑒別診斷需要和以下疾病進行鑒別診斷：1．馬爾堡出血熱，克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。2．傷寒。3．惡性瘧疾。4．其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等。

治療

無特效治療措施，主要以對癥和支持治療，注意水、電解質平衡，預防和控制出血，控制繼發(fā)感染，治療腎功能衰竭和出血、DIC等并發(fā)癥。一般支持對癥治療：首先需要隔離患者。臥床休息，少渣易消化半流質飲食，保證充分熱量。病原學治療：抗病毒治療尚無定論。補液治療：充分補液，維持水電解質和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預防和治療低血壓休克。保肝抗炎治療：應用甘草酸制劑。出血的治療