醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的體系建設(shè)

醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系建設(shè)四川大學(xué)華西醫(yī)院尹維佳內(nèi)容醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)概念醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)目的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)種類(lèi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)體系建設(shè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方案醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的實(shí)施監(jiān)測(cè)資料的應(yīng)用什么是感染控制（或醫(yī)院感染管理）？不是空氣培養(yǎng)，不是環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)不僅僅是消毒、隔離，不是到處噴灑消毒劑不是填寫(xiě)表格，感染病例的報(bào)告統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生很重要，但遠(yuǎn)不是手衛(wèi)生能降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和發(fā)生率的活動(dòng)通過(guò)主動(dòng)干預(yù)，降低醫(yī)院感染確定引起醫(yī)院感染的可能危險(xiǎn)因素干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新技術(shù)減少或控制危險(xiǎn)因素預(yù)防或降低醫(yī)院感染的發(fā)生感染控制管理制度建設(shè)落實(shí)院科兩級(jí)督導(dǎo)消毒隔離監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)的體系監(jiān)測(cè)的計(jì)劃監(jiān)測(cè)的實(shí)施結(jié)果反饋干預(yù)及時(shí)干預(yù)分析資料后各種檢查教育培訓(xùn)培訓(xùn)的內(nèi)容培訓(xùn)的計(jì)劃培訓(xùn)的實(shí)施考核和考試監(jiān)測(cè)的概念長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門(mén)和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。——《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》監(jiān)測(cè)的目的提供醫(yī)院感染的本底率及時(shí)發(fā)現(xiàn)和鑒別暴發(fā)建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的內(nèi)部監(jiān)測(cè)資料比較體系，評(píng)價(jià)控制措施的效果為制定科學(xué)的感控措施提供依據(jù)為醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的糾紛提供數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的種類(lèi)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)過(guò)程監(jiān)測(cè)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)物體表面醫(yī)務(wù)人員手空氣潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測(cè)消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)使用中消毒劑的監(jiān)測(cè)內(nèi)毒素的監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡效果效果監(jiān)測(cè)各種滅菌生物學(xué)監(jiān)測(cè)壓力蒸汽滅菌環(huán)氧乙烷等離子中和劑測(cè)試菌片的選擇對(duì)照醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)全面綜合性監(jiān)測(cè)現(xiàn)患率調(diào)查漏報(bào)率調(diào)查病例定義目標(biāo)性監(jiān)測(cè)ICU醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)SSI監(jiān)測(cè)新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)血透事件監(jiān)測(cè)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)職業(yè)暴露監(jiān)測(cè)過(guò)程監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)清潔消毒執(zhí)行率的監(jiān)測(cè)隔離情況無(wú)菌操作正確率的監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用及耐藥性監(jiān)測(cè)建立監(jiān)測(cè)體系前應(yīng)考慮這個(gè)問(wèn)題重要嗎？能拿到真實(shí)有效的數(shù)據(jù)嗎？臨床醫(yī)生會(huì)配合我嗎？有能力進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘嗎？能根據(jù)數(shù)據(jù)制定干預(yù)措施嗎？干預(yù)措施能落實(shí)下去嗎？監(jiān)測(cè)體系建立的原則國(guó)家的法律法規(guī)醫(yī)院自身特點(diǎn)遵循流行病學(xué)調(diào)查原則每個(gè)項(xiàng)目監(jiān)測(cè)期間的監(jiān)測(cè)強(qiáng)度、深度、方法保持一致監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)和過(guò)程要定期評(píng)價(jià)和反饋監(jiān)測(cè)體系建立的步驟確定監(jiān)測(cè)目標(biāo)人群和項(xiàng)目評(píng)估所在單位情況性質(zhì)科室的設(shè)置和病人的收治情況病人的類(lèi)型常見(jiàn)疾病類(lèi)型感控人員情況根據(jù)評(píng)估情況，針對(duì)主要問(wèn)題環(huán)節(jié)，對(duì)重點(diǎn)危險(xiǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)體系建立的步驟確定監(jiān)測(cè)指標(biāo)：過(guò)程或結(jié)果某種醫(yī)院感染的發(fā)生頻率預(yù)后嚴(yán)重（死亡率高）負(fù)性結(jié)果（糾紛等）監(jiān)測(cè)者的要求重要的結(jié)果與過(guò)程的關(guān)系……制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃每年制定監(jiān)測(cè)計(jì)劃基于前一年的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析結(jié)果根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目監(jiān)測(cè)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)的負(fù)責(zé)人反饋的時(shí)間總結(jié)的時(shí)間監(jiān)測(cè)前的準(zhǔn)備科室溝通報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)系統(tǒng)準(zhǔn)備人員培訓(xùn)書(shū)寫(xiě)監(jiān)測(cè)方案制定監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)的目的監(jiān)測(cè)的指標(biāo)監(jiān)測(cè)的對(duì)象監(jiān)測(cè)的進(jìn)度監(jiān)測(cè)的方法參與人員和各自的職責(zé)制定監(jiān)測(cè)方案監(jiān)測(cè)定義準(zhǔn)確性：公開(kāi)出版的、有價(jià)值的定義可比性：整個(gè)監(jiān)測(cè)期間應(yīng)使用同一定義如有變化分析時(shí)則需考慮其影響資料收集方法前瞻性或回顧性收集的內(nèi)容收集資料的表格出院病人資料的追蹤若為醫(yī)務(wù)人員收集則應(yīng)進(jìn)行質(zhì)控抽查監(jiān)測(cè)資料的統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測(cè)的實(shí)施按照監(jiān)測(cè)方案進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料的收集：

自動(dòng)生成手工填寫(xiě)保證資料準(zhǔn)確性和完整性質(zhì)量控制：感染病例的確定？資料的錄入電子表格EPDATA自動(dòng)生成有效監(jiān)測(cè)，合理利用數(shù)據(jù)“花了大量人力、物力、時(shí)間，采集了大量的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，但對(duì)我們的感控工作到底有什么幫助？”現(xiàn)實(shí)狀況：大量的數(shù)據(jù)未經(jīng)有效的分析和利用為了監(jiān)測(cè)而監(jiān)測(cè)集中關(guān)注監(jiān)測(cè)而忽視了干預(yù)海量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采取正確的措施沒(méi)有后續(xù)措施的監(jiān)測(cè)不是監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)資料的應(yīng)用形成數(shù)據(jù)定期分析的機(jī)制ICU:每周分析反饋反饋到各醫(yī)療組長(zhǎng)所有數(shù)據(jù)：每月在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)

題及時(shí)干預(yù)所有數(shù)據(jù)：每季度書(shū)寫(xiě)分析報(bào)告反饋臨床形成考核數(shù)據(jù)：多重耐藥菌的院內(nèi)分離陽(yáng)性結(jié)果手衛(wèi)生的依從性和正確性

（病情加權(quán)后）趨勢(shì)線2014-2常見(jiàn)多耐前10位科室病房CRAB病房MRSA病房CRPA院內(nèi)率（例/千住院日）總例數(shù)院內(nèi)率（例/千住院日）總例數(shù)院內(nèi)率（例/千住院日）總例數(shù)感染呼吸ICU713.0110燒傷整形2443.264ICU1342.995EICU59.356EICU11.871神外ICU7222.822ICU13128.9715干部4810.591胸外ICU1512.281SICU1145.224肛腸410.451SICU1111.311CCU1413.621內(nèi)分泌4710.442呼吸131.193神外ICU7222.823

金卡5220.972胸外ICU1512.281

神綜820.822呼吸131.195

溫江3護(hù)10.761干部4821.172

血液2010.631神內(nèi)731.174

干部5110.591

EICU調(diào)研匯報(bào)匯報(bào)人：康霞葉建成

2014-3-26背景1.2013年的急診科多耐分離為113例，其中EICU為78例，為全院第四。含CRAB是62例，MRSA為4例。今年1月14例；2月6例；3月截止于3月26日共7例。2013年急診科的手衛(wèi)生依從性為55.58%（全院為70.08%）；1月為77.78%，2月69.23%；3.3月份觀察了急診科搶救區(qū)15個(gè)小時(shí)30張床白天不同時(shí)間段的手衛(wèi)生：本院：醫(yī)生29%；護(hù)士62.25%

調(diào)研目的深入了解情況，發(fā)現(xiàn)存在的院感風(fēng)險(xiǎn)、高危因素，以便制定干預(yù)措施和監(jiān)管，預(yù)防院感的暴發(fā)和流行。

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之一

——環(huán)境衛(wèi)生保潔及工人：⑴.毛巾清污混裝和干式清掃：掃把掃地，小刷子，均易揚(yáng)塵。⑵.床單位的消毒：未按照要求每天進(jìn)行消毒

（EICU要求病房臺(tái)面及物表一天2遍1000mg/L

含氯消毒液擦拭，地面一天1遍用500mg/L

的含氯消毒液消毒，

有血液污染的2000mg/L

含氯消毒液消毒。）⑶.手衛(wèi)生依從性：保潔一做到底；工人整理床鋪后未做手衛(wèi)生。⑷.有排泄物污染地面時(shí)未及時(shí)清理。⑸.有“接觸隔離”標(biāo)識(shí)的病員出院未按要求用1000mg/L

消毒。⑹.枕頭有較多血污，有床單放地上的現(xiàn)象，

工人整理床鋪動(dòng)作幅度太大。

2.護(hù)理⑴.科室規(guī)定每周三對(duì)所有醫(yī)療設(shè)備及儀器進(jìn)行徹底消毒，對(duì)每例出院患者使用后的設(shè)備進(jìn)行終末消毒，但實(shí)際工作中沒(méi)有按要求進(jìn)行處理。⑵.治療車(chē)抽屜雜亂，里面有玻璃屑、有污漬的空針、針頭等，治療車(chē)下層銹跡較多。⑶.上午查房時(shí)醫(yī)護(hù)人多達(dá)32人(3.20，9:00-11:20）11點(diǎn)探視時(shí)可達(dá)70多人。⑷.家屬探視隔離服沒(méi)有固定位置，沒(méi)有沒(méi)床固定，而進(jìn)行每周一換，存在混穿現(xiàn)象。⑸.病房?jī)?nèi)空氣消毒機(jī)設(shè)置為每2小時(shí)消毒一次，但由于沒(méi)有專(zhuān)人進(jìn)行檢查，有時(shí)本應(yīng)該消毒時(shí)卻因電源插座脫落導(dǎo)致進(jìn)行未消毒機(jī)未工作。3.

其他：⑴.中央空調(diào)濾網(wǎng)清洗時(shí)間和無(wú)菌操作集中的時(shí)間重疊，清洗15天／天間隔時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)？⑵.血透的無(wú)菌器材過(guò)于開(kāi)放，隔離衣？

3月18日環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果

治療室空氣采樣為：8CFU（15min.皿）病房空氣采樣為：9CFU（15min.皿）（ＥICU屬I(mǎi)I類(lèi)環(huán)境，空氣≤4CFU（15min.皿）物表≤5cfu/cm2）

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之二

——手衛(wèi)生依從性醫(yī)生：查房時(shí)主任及醫(yī)療組長(zhǎng)手衛(wèi)生意識(shí)強(qiáng)！但隨同查房醫(yī)生接觸病人環(huán)境后均無(wú)手衛(wèi)生意識(shí)。2.護(hù)士：意識(shí)較強(qiáng)，但血透護(hù)士常戴上手套按機(jī)器按鈕。3.工人：觀察到病人戴薄膜手套翻身后基本不做手衛(wèi)生。推送病人的工人也基本不做.4.觀察到放射科技術(shù)人員和太平間工人的手衛(wèi)生未做手衛(wèi)生。

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之三——多重耐藥菌患者1.調(diào)研期間：

僅有一例患者床頭掛有接觸隔離的標(biāo)識(shí)，但病人出院時(shí)工人未按隔離病人進(jìn)行床單位的終末處理。周三8：00時(shí)有15例住院患者，其中診斷有感染的10例，入院時(shí)8例患者送了病原學(xué)標(biāo)本，尚有2例未送檢?！芮闆r尿管：沒(méi)有膀胱沖洗的，護(hù)士有交接。2.中心靜脈置管只有3例患者，每天有常規(guī)交班評(píng)估。2-3次/周更換敷料。

3.20日上午有創(chuàng)呼吸機(jī)15例住院患者中有8例患者安置了呼吸機(jī)。

發(fā)現(xiàn)問(wèn)題之四整改建議（一）

保潔1.保潔使用前后的毛巾分別用不同顏色的口袋。杜絕干式清掃，改用濕式清掃。加強(qiáng)手衛(wèi)生的教育和科級(jí)督導(dǎo)(由科室感控護(hù)士完成)5.嚴(yán)格按照“四川大學(xué)華西醫(yī)院不同保潔區(qū)域消毒方案(2013版）”（見(jiàn)附件）中要求的頻率、消毒濃度（每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒2次）對(duì)EICU的環(huán)境進(jìn)行消毒，若有多重耐藥菌株陽(yáng)性患者則按照我院多重耐藥防控制度上午、下午和晚上分別用含有效氯1000mg/L消毒液對(duì)床旁單元進(jìn)行消毒。（二）

病房1.在走廊設(shè)存放探視隔離衣的柜子，每個(gè)病床固定一小格，患者離開(kāi)EICU時(shí)更換并對(duì)其相應(yīng)格子進(jìn)行終末消毒，若患者住院時(shí)間超過(guò)1周則每周更換一次。2.在EICU增識(shí)一個(gè)院感護(hù)士，加強(qiáng)院感知識(shí)的宣傳，定期自查。3.枕芯、被褥若有大面積血液、體液污染應(yīng)按照醫(yī)療廢物中感染性廢物處理。4.與后勤部門(mén)聯(lián)系，空調(diào)濾網(wǎng)每周清潔一次，時(shí)間調(diào)整到操作較少的中午。5.加強(qiáng)治療車(chē)及儀器設(shè)備的終末消毒管理。6.適當(dāng)限制病房?jī)?nèi)人員，建議對(duì)病人查完體以后到外面走廊進(jìn)行討論。7.加強(qiáng)其他非急診醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行的督查。8.入EICU時(shí)對(duì)疑似感染或開(kāi)放性氣道者及時(shí)送病原學(xué)檢查。多重耐藥菌防控手衛(wèi)生隔離：