脊髓損傷的康復

脊髓損傷的康復1脊髓損傷的康復

2并發(fā)癥的預防和處理脊髓損傷（SPINALCORDINJURY）是由于各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷水平以下脊髓神經功能(運動、感覺、括約肌及植物神經功能）的障礙病因一.外傷性直接外力間接外力二.非外傷性1.發(fā)育性病因脊髓血管畸形、先天性脊柱側彎、脊椎裂、脊椎滑脫等2.獲得性病因

感染：脊柱結核、橫貫性脊髓炎等脊柱脊髓腫瘤脊柱退行性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病等四肢癱：四肢癱（tetraplegia）是指椎管的頸段脊髓神經受損而造成損傷節(jié)段以下運動和感覺功能的損害和喪失。四肢癱導致上肢、軀干、下肢及盆腔的功能損害，但不包括臂從或椎管外的周圍神經損傷。截癱：截癱（paraplegia）是指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括頸段）椎管內損傷之后，造成運動和感覺功能的損害或喪失。截癱時，上肢功能不受累，但根據損傷節(jié)段的不同，軀干、下肢及盆腔臟器可不同程度受累發(fā)病率發(fā)達國家30——50/百萬中國6.7/百萬（1986）60/百萬（2002）與經濟發(fā)展水平有一定關系由于在橫截面很少的脊髓內有很多重要的神經傳導束通過，因此損傷后，受損水平以下的運動、感覺、反射和自主神經功能均發(fā)生障礙，頸段以下?lián)p傷常引起截癱和大小便等功能障礙；頸段損傷常引起四肢癱和大小便等功能障礙，所引起的并發(fā)癥和障礙是多種多樣的。且常造成嚴重殘疾，如為完全性損傷，情況更為嚴重。并發(fā)癥第二次世界大戰(zhàn)以前，80%的脊髓損傷患者由于合并癥在3年內死亡。第一次世界大戰(zhàn)時美軍脊髓損傷者中20年后仍生存者僅一例。二戰(zhàn)后康復醫(yī)學迅速發(fā)展，特別是SCI中心的建立，使SCI患者的預后大為改觀。除去少數(shù)患者因損傷于傷后短期內死亡以外，80%的脊髓損傷患者可以經職業(yè)訓練后恢復工作，重返社會生活。而且可以回歸家庭，結婚或生育。因此SCI的康復，無論從社會和個人角度，均應給予高度的重視。診斷脊柱骨折的診斷：X-rayCT神經損傷的診斷：損傷水平損傷程度損傷神經脊髓學分類國際標準（第五版ASIA2000年）椎體平面指X線檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴重的節(jié)段神經平面、感覺和運動平面神經平面是指在身體兩側有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段感覺平面是指身體兩側具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段運動平面是指身體兩側具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段神經損傷水平的確定神經損傷水平是指運動、感覺功能仍然完好的最尾端的脊髓節(jié)段水平。例如C6損傷，意味著C6及以上（C5—C2）仍然完好，C7以下即有功能障礙。關鍵性肌肉和感覺點

以運動（III級及以上的肌力）為準*以感覺為準C2枕骨粗隆C3鎖骨上窩C4膈肌肩鎖關節(jié)頂部C5肘屈?。哦^肌和肱橈?。┲飧C橈側C6腕伸?。ㄍ髽飩壬旒￠L及短頭）拇指C7肘伸?。湃^?。┲兄窩8中指末節(jié)指屈?。ㄖ干钋。┬≈窽1小指外展肌肘窩尺側T2腋窩頂部T33rd肋間隙（ics）T44th(ics）T55thics（在T4、T6之間）T6劍突水平T77thics（在T6、T8之間）T88thics（在T6、T10之間）T99thics（在T8、T10之間）T10臍水平（鎖骨中線）T1111thics（在T10、T12之間）T12腹股溝韌帶中點L1大腿前方T12至L2距離的一半L2髖屈?。难。┐笸惹胺街悬cL3膝伸?。ü伤念^?。┕晒莾洒罫4踝背伸?。勄凹。﹥弱譒5趾長伸?。撮L伸?。┳惚车谌胖宏P節(jié)S1踝跖屈?。枘c肌與比目魚肌）足跟外側S2腘窩中點S3坐骨結節(jié)S4-5肛周區(qū)

*膈肌以有無自主呼吸運動為準完全與不完全損傷的確定不完全損傷的預后要比完全性的好得多，加上搶救知識和技術的普及，不完全損傷的比例目前已達54%，而且還有增高的趨勢。因此，一旦確定為不完全性損傷，應采取各種康復措施以達到盡可能佳的康復效果。完全與不完全損傷的確定

完全性損傷的定義為：最底骶段（S4~S5）的感覺和運動功能完全喪失；而不完全性損傷的定義為：神經損傷平面以下包括最底骶段（S4~S5）保留有部分運動或感覺功能。骶部感覺包括肛門皮膚粘膜交界處和肛門深部的感覺；骶部運動功能檢查是通過肛門指檢了解肛門外括約肌有無自主收縮。ASIA殘損指數(shù)A：完全損傷，骶段S4、5無任何運動、感覺功能保留。B：不完全損傷，脊髓功能損傷平面以下至骶段S4、5，無運動功能而有感覺的殘留。C：不完全損傷，脊髓損傷平面以下，有運動功能保留，但一半以下關鍵肌的肌力在3級以下。D：不完全損傷，脊髓損傷平面以下有運動功能保留。 且一半以上關鍵肌的肌力均大于或等于3級。E：正常，運動、感覺功能正常。評定運動功能的評定運動指數(shù)評分法10條肌肉每條最高5分共5×10×2＝100分感覺功能的評定感覺功能評分法28個點分別檢查痛覺和輕觸覺共28×4×2＝224分ADL評定改良Barthel指數(shù)QIF日本ADL量表關節(jié)活動度（ROM）評定肌張力評定Ashworth評定法二便功能評定康復目標及治療方案的制定

C4：只有頭能動，呼吸差ADL完全依賴用口棍或氣控開關控制環(huán)境控制系統(tǒng)（ECU）用頦控或氣控開關控制電動輪椅。訓練：呼吸站立ＲＯＭ康復目標及治療方案的制定

Ｃ５：能曲肘其余功能無呼吸差用輔助工具自己進食；利用手搖桿控制電動輪椅；在他人幫助下完成從床到椅等的轉移。ADL大部分依賴訓練：增強二頭肌力學習使用矮靠背輪椅有條件可使用電動輪椅學習使用固定于輪椅靠背上的套索前傾減壓利用自助具進食余同Ｃ４

康復目標及治療方案的制定Ｃ６：伸肘以下功能喪失能驅動加大摩擦力的輪椅坐位時能給臀部減壓，利用繩梯能從床上坐起用萬能袖帶能進食、書寫等，獨立進行某些轉移動作ＡＤＬ部分自理，需中等量幫助訓練：驅動輪椅單側交替給臀部減壓利用繩梯能從床上坐起穿套頭衣服肱二頭肌、伸腕肌訓練余同Ｃ５

康復目標及治療方案的制定C7：手內在肌神經支配差，抓握、釋放和靈巧差，不能捏，ＡＤＬ基本自立獨立平地使用輪椅；獨立進行各種轉移；獨立進行大小便。訓練：上肢肌力訓練，減壓訓練，轉移訓練，ＡＤＬ訓練余同Ｃ４康復目標及治療方案的制定Ｃ８－Ｔ２：上肢功能正常，但不能控制軀干，ＡＤＬ完全自立，可從事坐位工作用長下肢支具在平行棒內站立訓練：上肢肌力強度和耐力的訓練坐位練習支撐減壓，輪椅技巧練習轉移練習康復目標及治療方案的制定Ｔ３－１２：上肢正常，呼吸正常，ＡＤＬ自立，獨立轉移使用輪椅，利用長下肢之具、平行棒、拐可做治療性步行，這種步行雖不實用，但給患者行走的感覺，有強大的心理支持作用，有利于減緩骨質疏松的發(fā)生，改善循環(huán)，促進二便排泄訓練：主要進行站立、步行訓練Ｃ８－Ｔ２康復目標及治療方案的制定Ｌ１、２：下肢大部分肌肉癱瘓，能用支具（長、短支具、肘拐、手杖）在家中進行功能性步行，能上下樓梯，ＡＤＬ完全自立，戶外活動為節(jié)省體力仍以輪椅為主訓練：四點步態(tài)為主，練習從輪椅上站起，上、下樓梯，身體條件好者應練習安全的跌倒與爬起，這很實用，余同Ｔ３－１２康復目標及治療方案的制定Ｌ３及以下：雙下肢部分肌肉癱瘓，用手杖和高幫鞋即可達實用步行，Ｌ５以下不用任何輔助用品也可達實用步行訓練：下肢殘存肌力為主，雙拐四點步態(tài)，手杖練習行走，余同Ｌ１、２康復治療脊髓損傷康復的生理解剖基礎一.肌肉系統(tǒng)1.肌肉跨越：背闊肌2.功能代償：屈拇長肌髂腰肌骨四頭肌二.神經功能1.神經跨越膀胱感覺神經2.神經指令功能再訓練手的握物功能3.神經反射功能再訓練反射性排尿中樞康復治療臥床期（早期）：體位ROM肌力（上肢、殘存）膀胱功能訓練離床期：脊柱穩(wěn)定脊柱系列好內固定牢靠術后6-8周，最好咨詢手術醫(yī)生體位性低血壓的矯正上肢肌力、殘存肌力增強訓練ROM維持、改善訓練平衡、轉移、輪椅、ADL訓練支具站立、步行，減重步行訓練等并發(fā)癥的處理壓瘡的預防與治療定義：壓瘡（Pressuresore）是由于局部所受壓力和受壓的持續(xù)時間超過一定限度后引起的組織損傷。正常人體毛細血管動脈壓力為4.26KPa，超過此壓力、持續(xù)時間超過2 H，組織將出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導致組織壞死形成臨床上的壓瘡。

壓瘡發(fā)生的原因過度的壓力長時間不緩解的壓力剪力長時間暴露在潮濕環(huán)境中周圍血循環(huán)障礙皮膚膠原蛋白退化局部或全身體溫升高壓瘡的分級Ⅰ度：有紅斑出現(xiàn)，但皮膚完整。Ⅱ度：皮膚有破損，累及表皮或真皮Ⅲ度：皮膚損壞深達皮膚全層，但未穿過皮下組織，在筋膜之上。Ⅳ度：組織破潰深達肌肉或骨組織壓瘡的治療減壓保守治療換藥清創(chuàng)抗感染手術治療壓瘡的預防避免由壓力造成的損傷：⑴穿用合適的衣服、鞋、矯形器；⑵臥床時通過翻身或減壓床墊來減壓；⑶坐輪椅時通過定時除壓、適合的墊子、良好的坐姿、合適的輪椅。保持皮膚清潔、干燥避免由于剪力、摩擦力、鈍力造成的損傷，避免熱源損傷監(jiān)視皮膚的完整性保證均衡飲食痙攣定義：痙攣（spasticity）是由不同的中樞神經系統(tǒng)疾病引起的，以骨骼肌的不自主收縮反應和速度依賴性的牽張反射亢進為特征的運動障礙。痙攣可因內、外因素的影響加重，這包括體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結石、便秘、情緒激動甚至氣候變化。痙攣的評價為了有利于對痙攣的治療效果進行判定和比較治療方案的優(yōu)劣，痙攣的臨床評估應盡可能以量化的形式記錄下來。體檢：盡可能使病人的肢體處于放松的體位，然后突然屈曲或伸張以檢查肌張力的情況。改良的Ashworth量表0級：無肌張力增加1級：肌張力輕度增加，表現(xiàn)為受累部分被動屈伸到ROM之末出現(xiàn)很小的阻力，或出現(xiàn)突然的卡住和釋放1+級：肌張力輕度增加，表現(xiàn)為被動屈伸時，出現(xiàn)突然的卡住，然后在ROM的后50%范圍內，始終呈現(xiàn)極輕度的阻力2級：肌張力在ROM的大部分較明顯增加，但受累部分仍較容易被移動3級：肌張力嚴重增高，被動活動困難4級：受累部分屈曲或伸位強直痙攣陣攣評分(clonus）0無踝陣攣1踝陣攣持續(xù)時間1—4秒2踝陣攣持續(xù)時間5—9秒3踝陣攣持續(xù)時間10—14秒4踝陣攣持續(xù)時間超過15秒痙攣評分（Ｐenn）0無肌張力的增加1肢體受刺激時出現(xiàn)輕度肌張力增高2偶有痙攣，<1次/h3經常出現(xiàn)痙攣，>1次/h4頻繁出現(xiàn)痙攣，>10次/h痙攣的治療嚴重的痙攣可造成患者的ＲＯＭ活動受限，影響坐位平衡能力、轉移、穿脫衣、褲、鞋、襪、衛(wèi)生、性生活等。但適度的痙攣也有一定的好處①減緩肌萎縮的發(fā)生，②促進血循環(huán)，③減少骨質疏松的發(fā)生，④利用痙攣進行站立、轉移甚至行走。是否需要處理：取決對患者的影響和患者的要求痙攣的治療（藥物）Baclofen（郝智、利奧來素、巴氯芬）：在脊髓與GABA受體結合，興奮GABA，加強突觸前抑制，有效地緩解痙攣。5mg，Bid開始，每周增加5mg，至效果滿意至。安定：2mgBid，有報道用至60mg/日松得樂：中央型?2-腎上腺素受體興奮劑，4mg，Bid，逐漸以2-4mg加量，至8mg，tid，最大劑量36mg/日痙攣的物理治療1：肌肉的冷療：2：熱療或超聲治療：3：治療性訓練：4：生物反饋：5：外周性肌肉或神經電刺激：6；主動運動：7：被動運動與按摩：8：針刺：9：中樞性電刺激：痙攣的手術治療選擇性后根切斷術脊髓切斷術脊髓切開術各種肌腱松解延長切斷術骨質疏松

以骨量減低及骨組織微觀結構退變?yōu)橹饕卣?，伴有骨脆性增加，易于發(fā)生骨折

脊髓損傷在嚴重致殘基礎上可繼發(fā)骨質疏松，在損傷平面以下，以承重骨為主

診斷：骨密度檢查

〈-1SD骨量減少

〈-2.5SD骨質疏松

康復治療：盡早開始系統(tǒng)的站立行走訓練、FES、應用骨吸收抑制劑等可減緩骨丟失

異位骨化定義：異位骨化是發(fā)生在軟組織內的異常位置的骨形成，是脊髓損傷常見的并發(fā)癥。發(fā)生部位：損傷部位以下的大關節(jié)周圍，以髖關節(jié)為最多見，其次為膝關節(jié)，其他關節(jié)少見原因：不清，可能與過度活動有關。主要發(fā)生在傷后1—4月，也可傷后1年發(fā)生異位骨化分期

臨床分期局部腫脹硬性包塊X線檢查堿性磷酸酶骨掃描Ⅰ期明顯不明顯無發(fā)現(xiàn)明顯升高陽性Ⅱ期明顯可觸及云霧狀影明顯升高陽性Ⅲ期較前減輕明顯可見骨化影可升高可陽性Ⅳ期較前減輕明顯骨結構清晰正常陰性異位骨化異位骨化異位骨化異位骨化臨床表現(xiàn)：患者的大關節(jié)（多為髖關節(jié)）周圍出現(xiàn)腫脹及熱感，腫脹消退后大腿內側或關節(jié)周圍可觸及包塊，進而影響關節(jié)活動范圍診斷：臨床表現(xiàn)X-RAY預防治療：被動關節(jié)活動時切忌暴力為保持ROM應輕柔進行活動不影響ADL可不處理影響ADL，手術穩(wěn)定后1年深靜脈血栓深靜脈血栓形成（DeepveinthrombosisDVT）是長期臥床患者循環(huán)系統(tǒng)的主要并發(fā)癥，它的發(fā)生是由于下肢靜脈系統(tǒng)內血凝塊形成而導致血管閉塞。主要因素是長期臥床后下肢肌肉收縮功能降低，以及喪失了交感神經支配而導致了血管舒張和血液存積于靜脈系統(tǒng)；另外，血液凝固性過高和創(chuàng)傷也有一定關系DVT的臨床表現(xiàn)髂股靜脈血栓形成可出現(xiàn)較重的肢體腫脹、充血、淺靜脈曲張和體溫升高，患肢周徑明顯增加。下肢深部小靜脈血栓形成多發(fā)生于腓腸肌或比目魚肌，可出現(xiàn)小腿腫脹，周徑增粗有臨床表現(xiàn)者只占15%DVT的檢查和治療檢查：靜脈造影彩超D-D聚體治療：⑴抬高患肢⑵制動⑶⑶溶栓和抗凝首日尿激酶２０萬單位／日，分兩次靜滴，１０萬單位／日，連用３日；低分子右旋糖苷５００毫升靜滴／日，７—１０天。低分子肝素鈉０.１ｍｌ／１０ｋｇ，１０天自主神經反射異常（AutonomicDysreflexia）自主神經反射異常（AD）是T6以上患者對內臟的惡性刺激和來自損傷水平下的其他不良刺激發(fā)生高血壓、心動徐緩（或過快）、大汗、面部潮紅和頭痛等癥狀的陣發(fā)性綜合征處理去除誘因對癥處理：降壓體位性低血壓體位性低血壓是指脊髓損傷患者從臥位到坐位或站立位時發(fā)生血壓明顯的下降，臨床表現(xiàn)為頭暈、眼黑、視物不清，甚至一過性神志喪失。主要發(fā)生在Ｔ５以上患者。原因：ＳＣＩ后，特別是Ｔ５以上損傷后，交感神經功能受到損害，當體位變換血液因重力作用流向下肢，機體不能通過交感神經反射調節(jié)血管張力、增加外周阻力而對血壓變化產生相應的反應體位性低血壓的防治逐步變換體位腰圍（腹帶）彈力襪泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥脊髓損傷患者的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的防治是脊髓損傷康復的重要環(huán)節(jié)，如處理不當可造成輸尿管返流、腎積水、泌尿系感染和腎功能減退或衰竭。排尿的脊髓反射中樞位于脊髓圓錐內S2-4節(jié)段，脊髓中樞接受大腦皮層高級中樞的控制。SCI后，造成高級中樞與排尿中樞之間聯(lián)系的障礙或脊髓反射弧的損害,產生神經性源膀胱并導致排尿障礙及一系列并發(fā)癥脊髓休克期的排尿障礙脊髓休克期的排尿障礙：嚴重脊髓損傷后，立即產生損傷平面以下所有的神經活動的抑制。膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收縮能力。尿道括約肌張力也降低，但不完全喪失，致使尿道阻力仍高于膀胱壓力。因而患者出現(xiàn)尿潴留，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。脊髓休克期后的排尿障礙（1）骶髓以上損傷：位于骶髓的排尿中樞完整，隨著脊髓休克的恢復，逼尿肌出現(xiàn)反射性收縮，開始時收縮時間短、張力低，以后時間漸延長、張力增高，甚至出現(xiàn)逼尿肌反射亢進，達到一定程度，便可產生不自主性排尿，這種排尿并不充分，不能將尿液排空，造成大量的殘余尿脊髓休克期后的排尿障礙（2）正常排尿時，在逼尿肌收縮的同時，括約肌協(xié)同松弛，位于橋腦部的排尿中樞起協(xié)調作用，S2-4以上損傷時，阻斷了橋腦排尿中樞與骶髓排尿中樞之間的通路，干擾了協(xié)同作用，使得逼尿肌與括約肌協(xié)同失調，即排尿時逼尿肌收縮的同時，括約肌不能協(xié)同松弛，產生排尿障礙脊髓休克期后的排尿障礙（3）圓錐或骶神經根完全性損傷（S2-4以下）：逼尿肌無收縮和無反射，膀胱成為無收縮能力的儲尿囊，只能通過增加腹壓或用導尿管來排出尿液，患者出現(xiàn)排尿困難或充盈性尿失禁研究發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷后的膀胱排尿功能并不和脊髓損傷的水平完全相關，要了解膀胱尿道功能狀況，必須行尿動力學檢查，必要時可多次進行。排尿障礙的處理留置尿管：急性期間歇導尿：間歇性導尿術替代留置尿管，使膀胱周期性充盈與排空，維持近似正常的生理狀態(tài)，促使膀胱功能恢復。無感染24Hr尿量少于2000毫升，每日四次。感染的處理：留置尿管?。?！逼尿肌反射亢進膀胱高壓的處理脊髓休克期后，部分患者逐漸出現(xiàn)逼尿肌反射亢進，膀胱壓力容積測定顯示壓力升高，膀胱容量變小，順應性差；尿道壓力分布測定顯示尿道壓力升高，括約肌肌電圖顯示協(xié)同失調。藥物治療：舍尼亭，M-受體阻滯劑，緩解逼尿肌亢進，擴大膀胱容量，2mg，BidPo。那妥，?-受體阻滯劑，降低尿道壓力，對膀胱內壓力有一定的緩解作用，25m