危重癥患者的循環(huán)監(jiān)測(cè)

危重癥患者的循環(huán)監(jiān)測(cè)一、概述監(jiān)測(cè)指的是間斷或持續(xù)的通過(guò)體格檢查或者儀器設(shè)備來(lái)評(píng)估患者的狀態(tài)、疾病情況。在我們對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)的時(shí)候，需要有以下認(rèn)知：?最佳的監(jiān)測(cè)方法應(yīng)當(dāng)是全面的、可重復(fù)的；?重癥環(huán)境不盡相同，監(jiān)測(cè)儀器略有差異，臨床醫(yī)生必須熟悉其所在環(huán)境的儀器設(shè)備。臨床上，對(duì)危重患者的監(jiān)測(cè)允許我們：?對(duì)危急情況進(jìn)行治療干預(yù)?指導(dǎo)和設(shè)定治療方案?明確診斷?評(píng)估預(yù)后監(jiān)測(cè)本身并不是治療手段；為了能夠讓監(jiān)測(cè)指標(biāo)更好的指導(dǎo)治療、改善預(yù)后，這些監(jiān)測(cè)指標(biāo)必須被正確的解讀和遵照，并且降低并發(fā)癥的發(fā)生率。二、氧飽和度監(jiān)測(cè)氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白對(duì)于可見(jiàn)光中的紅光和紅外線吸收不同，也就是氧合血紅蛋白不吸收紅光，脫氧血紅蛋白兩者均吸收，通過(guò)這一差異，可以進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)（指脈氧監(jiān)測(cè)）。指脈氧儀器能夠區(qū)分吸收信號(hào)的搏動(dòng)情況，搏動(dòng)的血流一般是動(dòng)脈血流。?如果病人血壓較低或者血管舒張，指脈氧儀器不能準(zhǔn)確識(shí)別信號(hào);指脈氧儀可以發(fā)射光線穿透組織（通常指的是手指，但耳垂、鼻子也可以用來(lái)作為監(jiān)測(cè)部位），然后通過(guò)接收器計(jì)算光線的吸收情況，計(jì)算出氧飽和度。?碳氧血紅蛋白和氧合血紅蛋白吸收紅光的情況類(lèi)似，因此在CO中毒的時(shí)候指脈氧儀器數(shù)值偏高，數(shù)據(jù)虛假；同樣，高鐵血紅蛋白血癥患者指脈氧數(shù)值也有影響。三、無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)使用可充盈的袖帶進(jìn)行，機(jī)器可對(duì)袖帶進(jìn)行自主的充氣和放氣。無(wú)創(chuàng)血壓儀器能夠提供收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，同時(shí)可發(fā)出可聽(tīng)到的報(bào)警信號(hào)。無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)頻率可自行設(shè)定，按需進(jìn)行（甚至可一分鐘測(cè)量一次）；測(cè)量基于振動(dòng)情況，傳感器可感受到血管的振動(dòng)，通過(guò)振動(dòng)分析，得出平均動(dòng)脈壓情況，依據(jù)公式，計(jì)算出舒張壓和收縮壓。?自動(dòng)無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和直接測(cè)量血壓結(jié)果基本一致（標(biāo)準(zhǔn)要求差異在5±8mmHg上下）；對(duì)于嚴(yán)重低血壓的患者，無(wú)法使用無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)；?如果袖帶的大小不合適，測(cè)量的結(jié)果也可以有誤差；?無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥主要有：出血點(diǎn)、擦傷、神經(jīng)損傷（如果袖帶擠壓血管）。四、動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)將帶有涂層的細(xì)小導(dǎo)管（通常直徑是20或22）置入到動(dòng)脈中（橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈）可以對(duì)血壓進(jìn)行直接測(cè)量，一次心跳測(cè)量一次血壓；這種方法通常適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，或者使用強(qiáng)心藥或血管加壓藥物的患者。置入動(dòng)脈導(dǎo)管同樣方便進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)；并發(fā)癥包括出血和感染。嚴(yán)重的并發(fā)癥包括血栓形成和動(dòng)靜脈痿。準(zhǔn)確的動(dòng)脈壓判讀需要首先進(jìn)行校零（將傳感器打開(kāi)對(duì)大氣，然后確定此時(shí)的壓力數(shù)值為0）。另外，傳感器的高度也影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。傳感器通常需要放置在腋中線第4肋間水平，也就是心臟水平。如果傳感器高于心臟14cm，測(cè)量血壓讀數(shù)就會(huì)低10mmHg。其他導(dǎo)致測(cè)量不準(zhǔn)確的因素還有阻尼情況如阻尼過(guò)大或阻尼不足，引起數(shù)據(jù)衰減異常。如果導(dǎo)管打折、導(dǎo)管內(nèi)有血凝塊或者空氣，數(shù)據(jù)就會(huì)衰減嚴(yán)重，讀數(shù)偏低；如果衰減不足，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)收縮期快速上升的動(dòng)脈波形，迅速到達(dá)頂峰。壓力波形引起傳感器諧振的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)這種情況。通常情況下，這時(shí)候，平均壓的讀數(shù)較為準(zhǔn)確。建議大家在動(dòng)脈壓讀數(shù)的時(shí)候進(jìn)行方波試驗(yàn)，衰減一個(gè)半的時(shí)候提示管路良好。六、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈導(dǎo)管用于：監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；提供中心靜脈給藥途徑，可以輸注血管收縮藥和高滲透壓藥物。中心靜脈壓（上腔靜脈處的壓力）可以通過(guò)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或外周放置中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量。但需要知道的是，股靜脈導(dǎo)管不能用于監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。準(zhǔn)確的中心靜脈壓需要首先進(jìn)行校零處理，傳感器需要放置在腋中線第四肋間水平（也就是心房水平，一般情況下）。中心靜脈壓會(huì)隨著呼吸波動(dòng)?自主呼吸患者，CVP在吸氣的時(shí)候降低；正壓通氣的患者在吸氣的時(shí)候胸廓內(nèi)壓升高，CVP隨之升高。?右心房的灌注壓指的是在胸腔內(nèi)壓為0的時(shí)候的中心靜脈壓，這種情況出現(xiàn)在呼氣末；所以，如果想要使用中心靜脈壓反應(yīng)右心房的灌注壓，就需要在呼氣末測(cè)量中心靜脈壓。?正壓通氣的患者，尤其是PEEP大于10cmH20的患者，CVP數(shù)值高于實(shí)際的右心灌注壓；這種情況下，最準(zhǔn)確的測(cè)量需要放置胸腔導(dǎo)管或者食道導(dǎo)管。CVP可以用來(lái)指導(dǎo)液體管理?膿毒癥早期液體復(fù)蘇的CVP目標(biāo)是8-12mmHg，如果CVP低于這個(gè)數(shù)值，需要補(bǔ)液來(lái)達(dá)到目標(biāo)；?如果達(dá)到目標(biāo)，更多的液體并不為帶來(lái)好的結(jié)局；CVP作為一個(gè)血管內(nèi)容量指標(biāo)的變異性?正常血容量的患者的CVP可以很低（比如血管舒張或心臟順應(yīng)性良好）?血管容量不足的患者的CVP也可以很高，或者這部分患者也可以從液體復(fù)蘇中獲益（比如血管收縮、因正壓通氣導(dǎo)致的高胸廓內(nèi)壓力、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓、右心衰）。血管內(nèi)容量判定在臨床上需要參考很多指標(biāo)，比如心率、血壓、毛細(xì)血管灌注、尿量、容量反應(yīng)性、強(qiáng)心藥和血管活性藥物使用量、液體平衡、靜脈氧飽和度、乳酸情況，以及其他的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。七、脈壓變異率監(jiān)測(cè)?脈壓變異率是呼吸運(yùn)動(dòng)過(guò)程中脈壓和收縮壓的周期性波動(dòng)指標(biāo)。在吸氣末，脈壓最大，呼氣時(shí)候最小（機(jī)械通氣狀態(tài)）。PPV能夠預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性，但有擴(kuò)大嫌疑。?PPV可以用來(lái)預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性。PPV的限制?病人需要正壓通氣；自主呼吸，甚至嘗試自主呼吸、誘發(fā)自主呼吸會(huì)引起靜脈回流，導(dǎo)致PPV數(shù)值不準(zhǔn)確。?病人心律當(dāng)是竇性節(jié)律。?潮氣量影響較大。小潮氣量（會(huì)使胸腔內(nèi)壓力變化太?。?huì)使PPV數(shù)值不準(zhǔn)確，通常建議最低潮氣量標(biāo)準(zhǔn)是8ml/kg。八、肺動(dòng)脈導(dǎo)管的應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）是遠(yuǎn)端帶充氣囊的導(dǎo)管，充氣囊一般容量為1.5ml。?從中心靜脈進(jìn)入到右心房（前端壓力監(jiān)測(cè)會(huì)展示一個(gè)靜脈壓力波形）；?然后跨過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室；?進(jìn)入右心室會(huì)出現(xiàn)右心室波形（收縮壓上升明顯，舒張壓和靜脈壓、心房壓力類(lèi)似）。如果沒(méi)有肺動(dòng)脈高壓，右心室壓力大概是20-25mmHg/0-8mmHg。導(dǎo)管繼續(xù)前進(jìn)會(huì)擴(kuò)過(guò)肺動(dòng)脈瓣，進(jìn)入肺動(dòng)脈。?導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈后，動(dòng)脈壓波形不變，舒張壓升高，一般到達(dá)10-15mmHg。如果球囊充氣，導(dǎo)管會(huì)繼續(xù)前進(jìn)，直到被嵌頓，無(wú)法繼前進(jìn)。這個(gè)時(shí)候?qū)Ч芮岸藴y(cè)量的壓力就是肺動(dòng)脈嵌頓壓。?肺動(dòng)脈嵌頓壓反映了左心房壓力（因?yàn)榉蝿?dòng)脈和左心房之壓力一致）。肺動(dòng)脈導(dǎo)管能夠測(cè)量CVP（通過(guò)CVP端，通常距離遠(yuǎn)端30cm）；同時(shí)也能監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓力和肺動(dòng)脈嵌頓壓。肺動(dòng)脈導(dǎo)管同時(shí)可依據(jù)熱稀釋方法測(cè)量心輸出量。一定量的冰鹽水（通常是10ml）經(jīng)過(guò)導(dǎo)管注入，遠(yuǎn)端探頭就會(huì)測(cè)量出溫度差異情況，通過(guò)計(jì)算得出心輸出量。心輸出量較高的患者，冰鹽水溫度會(huì)經(jīng)過(guò)廣大血管床的時(shí)候被稀釋?zhuān)瑴囟茸兓^小且時(shí)間短。相反，心輸出量較低的患者溫度衰減大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。通常使用計(jì)算機(jī)去計(jì)算溫度變化的曲線下面積，得出心輸出量數(shù)值。這種方法測(cè)量心輸出量在三尖瓣反流的時(shí)候不夠準(zhǔn)確；其他引起心輸出