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臨床路徑管理制度依據(jù)國(guó)家和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕49號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則》，現(xiàn)擬訂我院臨床路徑管理制度。一、為提升醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，指導(dǎo)我院展開(kāi)臨床路徑管理工作，擬訂本制度。二、我院建立臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)論小組。實(shí)行臨床路徑的臨床科室建立科室臨床路徑實(shí)行小組。（一）臨床路徑管理委員會(huì)由醫(yī)院院長(zhǎng)和分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)分別擔(dān)當(dāng)正、副主任及各臨床及醫(yī)技科室主任、有關(guān)職能部門主任及臨床專家任成員。管理委員會(huì)執(zhí)行以下職責(zé)：1、制定我院臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)行的規(guī)劃和有關(guān)制度；2、協(xié)調(diào)臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)行過(guò)程中碰到的問(wèn)題；3、確立實(shí)行臨床路徑的病種；4、審查臨床路徑文本；5、組織臨床路徑有關(guān)的培訓(xùn)工作；6、審查臨床路徑的評(píng)論結(jié)果與改良舉措。（二）臨床路徑指導(dǎo)評(píng)論小組由分管醫(yī)療工作的副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，有關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)處）負(fù)責(zé)人任成員。指導(dǎo)評(píng)論小組平時(shí)工作由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。指導(dǎo)評(píng)論小組執(zhí)行以下職責(zé)：1、對(duì)臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)行進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；2、制定臨床路徑的評(píng)論指標(biāo)和評(píng)論程序；3、對(duì)臨床路徑的實(shí)行過(guò)程和成效進(jìn)行評(píng)論和剖析；4、依據(jù)評(píng)論剖析結(jié)果提出臨床路徑管理的改良舉措。（三）科室臨床路徑實(shí)行小組由實(shí)行臨床路徑的臨床科室主任任組長(zhǎng)，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和有關(guān)科室人員任成員。1、實(shí)行臨床路徑的科室應(yīng)該具備以下條件：1）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；2）臨床路徑文本所列診斷項(xiàng)目的可行性、連續(xù)性有保障；3）有優(yōu)秀的流程管理文本和訓(xùn)練；4）要點(diǎn)環(huán)節(jié)擁有質(zhì)控保障；5）具備緊迫狀況處理和緊迫狀況警示值管理制度能力評(píng)估。2、臨床路徑實(shí)行小組執(zhí)行以下職責(zé)：1）負(fù)責(zé)臨床路徑有關(guān)資料的采集、記錄和整理；2）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床查驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制定臨床路徑文本；3）聯(lián)合臨床路徑實(shí)行狀況，提出臨床路徑文本的訂正建議；4）參加臨床路徑的實(shí)行過(guò)程和成效評(píng)論與剖析，并依據(jù)臨床路徑實(shí)行的實(shí)質(zhì)狀況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。5）科室臨床路徑實(shí)行小組建立個(gè)案管理員，由臨床科室擁有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)。個(gè)案管理員執(zhí)行以下職責(zé)：①負(fù)責(zé)實(shí)行小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)論小組的平時(shí)聯(lián)系；②牽頭臨床路徑文本的草擬工作；③指導(dǎo)每天臨床路徑診斷項(xiàng)目的實(shí)行，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師剖析、辦理患者變異，增強(qiáng)與患者的交流；④依據(jù)臨床路徑實(shí)行狀況，按期匯總、剖析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑訂正的建議，并向?qū)嵭行〗M報(bào)告。三、選擇實(shí)行臨床路徑病種的原則：（一）常有病、多發(fā)病；（二）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診斷花費(fèi)相對(duì)穩(wěn)固，疾病診斷過(guò)程中變異相對(duì)較少；（三）聯(lián)合我院實(shí)質(zhì)，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已擬訂臨床路徑介紹參照文本的病種。四、臨床路徑診斷項(xiàng)目包含醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)該依照循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參照衛(wèi)生部公布或有關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織擬訂的疾病診斷慣例和技術(shù)操作規(guī)范，包含飲食、護(hù)理、查驗(yàn)、檢查、處理、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包含健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。五、依據(jù)我院實(shí)質(zhì)狀況，依照循證醫(yī)學(xué)原則，確立達(dá)成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、診斷流程需要的時(shí)間，包含總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)該鑒于實(shí)證依照，缺少實(shí)證依照時(shí)應(yīng)該鑒于專家（專業(yè)集體）共鳴。制定臨床路徑的專家應(yīng)該議論并評(píng)估實(shí)證依照的質(zhì)量和怎樣運(yùn)用于要點(diǎn)環(huán)節(jié)控制。六、臨床路徑文本包含醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑見(jiàn)告單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診斷項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確立的診斷項(xiàng)目依時(shí)間次序以表格清單的形式排列出來(lái)。（二）患者版臨床路徑見(jiàn)告單患者版臨床路徑見(jiàn)告單是用于見(jiàn)告患者其需要接受的診斷服務(wù)過(guò)程的表單。七、醫(yī)務(wù)部在臨床路徑實(shí)行前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包含：（一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和有關(guān)制度；（二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)行方法和評(píng)論制度。八、臨床路徑實(shí)行流程流程：（一）經(jīng)治醫(yī)師達(dá)成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（二）切合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，依照臨床路徑確立的診斷流程實(shí)行診斷，依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開(kāi)具診斷項(xiàng)目，向患者介紹住院時(shí)期為其供給診斷服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)行方案通知有關(guān)護(hù)理組；（三）有關(guān)護(hù)理組在為患者作住院介紹時(shí)，向其詳盡介紹其住院時(shí)期的診斷服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要賜予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員依據(jù)當(dāng)天診斷項(xiàng)目達(dá)成狀況及病情的變化，對(duì)當(dāng)天的變異狀況進(jìn)行剖析、辦理，并做好記錄；（五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診斷項(xiàng)目達(dá)成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)該在相應(yīng)的署名欄署名。九、進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)該知足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的歸并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和估計(jì)時(shí)間達(dá)成診斷項(xiàng)目。十、進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下?tīng)顩r之一時(shí)，應(yīng)該退出臨床路徑：（一）在實(shí)行臨床路徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；（二）在?shí)行臨床路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其余嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)行的狀況。十一、我院建立緊迫狀況警示值管理制度。警示值是指患者在臨床路徑實(shí)行過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重異樣狀況，處于危險(xiǎn)邊緣的狀況，應(yīng)該快速賜予患者有效的干涉舉措和治療。十二、臨床路徑的變異是指患者在接受診斷服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在依據(jù)臨床路徑接受診斷過(guò)程中出現(xiàn)誤差的現(xiàn)象。變異的辦理應(yīng)該依照以下步驟：（一）記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該實(shí)時(shí)將變異狀況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)該真切、正確、簡(jiǎn)潔。（二）剖析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該與個(gè)案管理員互換建議，共同剖析變異原由并制定辦理舉措。（三）報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該實(shí)時(shí)向?qū)嵭行〗M報(bào)告變異原由和辦理舉措，并與科室有關(guān)人員互換建議，并提出解決或修正變異的方法。（四）議論：關(guān)于較一般的變異，能夠組織科內(nèi)議論，找出變異的原由，提出辦理建議；也能夠經(jīng)過(guò)議論、查閱相關(guān)文件資料探究解決或修正變異的方法。關(guān)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特別的變異，應(yīng)該組織有關(guān)的專家進(jìn)行要點(diǎn)議論。十三、臨床路徑工作的過(guò)程管理：實(shí)行小組每個(gè)月慣例統(tǒng)計(jì)病種評(píng)論有關(guān)指