DVT長(zhǎng)期抗凝優(yōu)選方案

DVT長(zhǎng)期抗凝的優(yōu)選方案薈萃分析，納入8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，2,994例患者，旨在比較華法林長(zhǎng)期治療與短期治療的療效薈萃分析：

長(zhǎng)期抗凝較短期抗凝顯著降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HuttenB,PrinsM.CochraneDatabaseSystRev2006;1:CD001367長(zhǎng)期抗凝較短期抗凝顯著降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)82%(OR=0.18,95%CI0.13-0.26)ACCP9

指南：

所有DVT人群均應(yīng)抗凝至少3個(gè)月，特定人群需延長(zhǎng)/終身抗凝KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S.

抗凝療程推薦等級(jí)下肢遠(yuǎn)端DVT3個(gè)月1B(首發(fā)無(wú)誘因且低至中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)首發(fā)下肢近端DVT繼發(fā)于手術(shù)因素或非手術(shù)因素3個(gè)月1B(繼發(fā)于非手術(shù)因素且低至中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)無(wú)誘因長(zhǎng)期治療(低至中出血風(fēng)險(xiǎn))2B3個(gè)月(高出血風(fēng)險(xiǎn))1B再發(fā)無(wú)誘因的VTE長(zhǎng)期治療(低至中出血風(fēng)險(xiǎn))1B(中出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)3個(gè)月(高出血風(fēng)險(xiǎn))2B合并活動(dòng)性癌癥的下肢DVT長(zhǎng)期治療1B(高出血風(fēng)險(xiǎn)為2B)平衡出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)血栓再形成出血風(fēng)險(xiǎn)靜脈血栓5-10%動(dòng)脈血栓20-40%死亡率20-50%致殘率大出血9-13%死亡率抗凝藥物發(fā)展歷史普通肝素1930sATIII+Xa靜脈間接X(jué)a抑制劑2002IIa口服直接凝血酶抑制劑2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)華法林1940sXa口服直接X(jué)a抑制劑2008IIa靜脈直接凝血酶抑制劑1990sVTE長(zhǎng)期抗凝：

如何在降低VTE復(fù)發(fā)的同時(shí)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)？低強(qiáng)度華法林？抗血小板治療？拜瑞妥??華法林長(zhǎng)期抗凝：INR難達(dá)標(biāo)在6724例出院時(shí)有INR監(jiān)測(cè)記錄的患者中，僅38.1%的患者INR達(dá)標(biāo)

高達(dá)61.8%的患者出院時(shí)INR仍未達(dá)標(biāo)目前發(fā)現(xiàn)部分患者存在華法林抵抗的現(xiàn)象，INR很難達(dá)標(biāo)；且患者依從性不好StevenB，etal.AdvTher2010;27(9):623-633.INR控制不達(dá)標(biāo)，顯著增加血栓或出血風(fēng)險(xiǎn)回顧性、縱向隊(duì)列研究，納入3088例華法林治療的患者，觀察期12個(gè)月，每8周至少監(jiān)測(cè)1次INR。其中533例患者INR控制穩(wěn)定（所有INR檢測(cè)值均達(dá)標(biāo)），2555例患者INR控制不穩(wěn)定（至少有一次INR檢測(cè)值未達(dá)標(biāo)）事件發(fā)生率(%)P=0.022P=0.026WittDM,etal.JThrombHaemost.2010;8(4):744-9.VTE長(zhǎng)期抗凝：

如何在降低VTE復(fù)發(fā)的同時(shí)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)？低強(qiáng)度華法林？抗血小板治療？拜瑞妥??——不推薦！療效不足，未減少大出血阿司匹林

在VTE二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的兩項(xiàng)重要研究WARFASA研究2012年5月ASPIRE研究2012年12月BecattiniC,etal.NEnglJMed2012;366:1959-67.BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.WARFASA研究和ASPIRE研究結(jié)論不一致：

阿司匹林在DVT長(zhǎng)期治療中療效不確切BecattiniC,etal.NEnglJMed2012;366:1959-67.BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.WARFASA研究：多中心、研究者發(fā)起、隨機(jī)、雙盲研究，納入402例已完成6-18個(gè)月口服抗凝藥治療的首發(fā)無(wú)誘因VTE患者，隨機(jī)接受阿司匹林100mg/d(n=205)或安慰劑(n=197)治療，阿司匹林組中位治療24個(gè)月、中位隨訪(fǎng)24.8個(gè)月，安慰劑組中位治療23.5個(gè)月、中位隨訪(fǎng)24.2個(gè)月，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血每年VTE復(fù)發(fā)率(%)HR=0.5895%CI0.36-0.93P=0.02WARFASA：阿司匹林較安慰劑顯著降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)42%每年VTE復(fù)發(fā)率(%)HR=0.7495%CI0.526-1.05P=0.09ASPIRE：阿司匹林組VTE復(fù)發(fā)率與安慰劑組無(wú)顯著性差異ASPIRE研究：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入822例完成初始抗凝治療(6周-24個(gè)月)的首發(fā)無(wú)誘因VTE患者，隨機(jī)接受阿司匹林100mg/d或安慰劑治療，中位隨訪(fǎng)37.2個(gè)月，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血ASPIRE研究：

阿司匹林的獲益主要體現(xiàn)在減少動(dòng)脈相關(guān)事件BrightonTA,etal.NEnglJMed2012;367:1979-87.ASPIRE研究：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，納入822例完成初始抗凝治療(6周-24個(gè)月)的首發(fā)無(wú)誘因VTE患者，隨機(jī)接受阿司匹林100mg/d或安慰劑治療，中位隨訪(fǎng)37.2個(gè)月，主要療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血主要血管事件發(fā)生率(%)每年VTE復(fù)發(fā)率(%)HR=0.7495%CI0.526-1.05P=0.09阿司匹林組VTE復(fù)發(fā)率低于安慰劑組，但無(wú)顯著性差異阿司匹林組主要血管事件*發(fā)生率顯著低于安慰劑組HR=0.6795%CI0.49-0.91P=0.01*主要血管事件：包括VTE，心梗，卒中和心血管死亡的復(fù)合終點(diǎn)

國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南均不推薦阿司匹林

用于DVT初始或長(zhǎng)期治療KearonC,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e419S-94S中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.中華普通外科雜志.2012；27(7)：605-607ACCP9指南：推薦急性和需要延長(zhǎng)治療的VTE患者均采用抗凝治療中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第二版)：推薦DVT患者采用標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度長(zhǎng)期抗凝治療。DVT長(zhǎng)期抗凝：

如何在降低VTE復(fù)發(fā)的同時(shí)，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)？低強(qiáng)度華法林？抗血小板治療？拜瑞妥??——不推薦！療效不足，未減少大出血——不推薦？療效不確切，

效果不如抗凝，且指南不推薦入選人群：確診為癥狀性VTE，已采用利伐沙班或維生素K拮抗劑治療6-12個(gè)月研究設(shè)計(jì)：主要療效終點(diǎn)：VTE復(fù)發(fā)；主要安全性終點(diǎn)：大出血EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.**EINSTEINEXT研究：一天一次口服利伐沙班對(duì)比安慰劑用于復(fù)發(fā)癥狀性靜脈血栓栓塞癥的長(zhǎng)期預(yù)防愛(ài)因斯坦-EXT研究：入選人群和研究設(shè)計(jì)拜瑞妥?顯著降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)82%10864200306090120150180210240270300330360利伐沙班

(n=602)安慰劑

(n=594)HR=0.184;p<0.0001累計(jì)事件發(fā)生率(%)至事件發(fā)作的時(shí)間(天)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低82%EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.

拜瑞妥?與安慰劑相比，不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)EINSTEINInvestigators.NEnglJMed2010;363:2499-510.?P=0.11利伐沙班被指南推薦用于DVT長(zhǎng)期治療2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南長(zhǎng)期治療維生素K拮抗劑(如華法林)，直接X(jué)a因子抑制劑(如利伐沙班)對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有效中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組.中華普通外科雜志