第十七章臨終護(hù)理

第十七章

臨終護(hù)理主要內(nèi)容第一節(jié)臨終關(guān)懷第二節(jié)瀕死與死亡第三節(jié)臨終患者及家屬的護(hù)理第四節(jié)死亡后護(hù)理17－4第一節(jié)臨終關(guān)懷臨終關(guān)懷的概念和意義臨終關(guān)懷的發(fā)展臨終關(guān)懷的研究內(nèi)容臨終關(guān)懷的理念和組織形式臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)項(xiàng)目17－5一、臨終關(guān)懷的概念和意義臨終關(guān)懷(hospicecare)由社會各層次人員組成的團(tuán)隊(duì)向臨終患者及家屬提供的生理、心理和社會等方面的一種全面的支持和照料。17－6一、臨終關(guān)懷的概念和意義臨終關(guān)懷的意義對臨終患者的意義

對患者家屬的意義

對醫(yī)學(xué)的意義

對社會的意義

17－7二、臨終關(guān)懷的發(fā)展始于20世紀(jì)60年代，桑德斯在英國，創(chuàng)辦“圣克里斯多福臨終關(guān)懷院”，被譽(yù)為“點(diǎn)燃了世界臨終關(guān)懷運(yùn)動的燈塔”。1988年7月，天津醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)天津醫(yī)科大學(xué)）成立了中國第一個(gè)臨終關(guān)懷研究中心。1988年10月，上海成立了中國第一個(gè)臨終關(guān)懷醫(yī)院---文匯護(hù)理院。17－8二、臨終關(guān)懷的發(fā)展理論引進(jìn)和研究起步階段宣傳普及和專業(yè)培訓(xùn)階段學(xué)術(shù)研究和臨床實(shí)踐全面發(fā)展階段17－9三、臨終關(guān)懷的研究內(nèi)容臨終患者及家屬的需求臨終患者及家屬的全面照護(hù)死亡教育臨終關(guān)懷的模式多學(xué)科---整體性---姑息照顧17－10死亡教育是一個(gè)教學(xué)過程：運(yùn)用與死亡有關(guān)的知識→進(jìn)行教育→樹立正確的生死觀、生命價(jià)值觀、生命倫理觀→更加珍惜生命、欣賞生命、減少盲目的輕生和不必要的死亡→對待和接受死亡。17－11死亡教育內(nèi)容：死亡的本質(zhì)對待瀕死和死亡的態(tài)度及情緒對殘廢與瀕死的調(diào)適處理17－12死亡教育對象：臨終患者及其家屬。目的：幫助臨終患者突破對死亡的恐懼，學(xué)習(xí)“準(zhǔn)備死亡、面對死亡、接受死亡”。17－13四、臨終關(guān)懷的理念和組織形式理念以照料為中心（治愈為主---對癥為主）維護(hù)人的尊嚴(yán)和權(quán)利

提高臨終患者生命質(zhì)量

加強(qiáng)死亡教育以使其接納死亡提供全面的整體照護(hù)

17－14四、臨終關(guān)懷的理念和組織形式組織形式獨(dú)立的臨終關(guān)懷院

附設(shè)臨終關(guān)懷病房

居家式臨終關(guān)懷

癌癥患者俱樂部17－15五、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的基本服務(wù)項(xiàng)目1．姑息性醫(yī)療照護(hù)2．臨終護(hù)理3．臨終心理咨詢和輔導(dǎo)4．臨終關(guān)懷社會服務(wù)17－16第二節(jié)

瀕死與死亡瀕死與死亡的定義死亡的標(biāo)準(zhǔn)死亡過程的分期17－17一、瀕死與死亡的定義瀕死（dying）

即臨終，指患者在已接受治療性或姑息性治療后，雖然意識清醒，但病情加速變化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。17－18一、瀕死與死亡的定義死亡（death）傳統(tǒng)概念：心肺功能的停止。社會本質(zhì)定義：個(gè)體人與社會關(guān)系不可逆轉(zhuǎn)的脫離和中斷。17－19二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)新的死亡標(biāo)準(zhǔn)腦死亡（braindeath）“腦功能不可逆性喪失”17－201．無感受性和反應(yīng)性對刺激完全無反應(yīng)，即使劇痛刺激也不能引出反應(yīng)。2．無運(yùn)動、無呼吸觀察1小時(shí)后撤去人工呼吸機(jī)3分鐘仍無自主呼吸3．無反射瞳孔散大、固定，對光反射消失；無吞咽反射；無角膜反射；無咽反射和跟踺反射。二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)17－214．腦電波平坦上述四條標(biāo)準(zhǔn)24小時(shí)內(nèi)多次復(fù)查后結(jié)果無變化，并應(yīng)當(dāng)排除兩種情況，即體溫過低（<32.2℃）和剛服用過巴比妥類藥物等中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，其結(jié)果才有意義，即可宣告死亡。二、死亡的標(biāo)準(zhǔn)17－22三、死亡過程的分期死亡分期：瀕死期、臨床死亡期、生物學(xué)死亡期。17－23三、死亡過程的分期瀕死期又稱臨終期。是臨床死亡前主要生命器官功能極度衰弱，逐漸趨向停止的時(shí)期。17－24三、死亡過程的分期臨床死亡期臨床死亡是臨床上判斷死亡的標(biāo)準(zhǔn)，此期中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程已由大腦皮層擴(kuò)散到皮層下部位，延髓處于極度抑制狀態(tài)。（持續(xù)5-6分鐘）

17－25三、死亡過程的分期生物學(xué)死亡期---細(xì)胞死亡指全身器官，組織，細(xì)胞生命活動停止，從大腦皮層開始，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官新陳代謝完全停止，出現(xiàn)不可逆變化，無任何復(fù)蘇的可能。隨著生物學(xué)死亡期的發(fā)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。17－26三、死亡過程的分期尸冷死亡后因體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸下降。前10個(gè)小時(shí)，每小時(shí)1℃，之后每小時(shí)0.5℃，24小時(shí)與環(huán)境溫度相同。

肛溫17－27三、死亡過程的分期尸斑死亡后由于血液循環(huán)停止，由于地心引力的作用，血液向身體的支持部位墜積，皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋。

死后2-4小時(shí)出現(xiàn)身體最低部位17－28三、死亡過程的分期尸僵尸體肌肉僵硬，關(guān)節(jié)固定。從小塊肌肉開始死后1-3小時(shí)開始出現(xiàn)，4-6小時(shí)到全身，12-16小時(shí)最硬，24小時(shí)減弱（尸僵緩解）。17－29三、死亡過程的分期尸體腐敗死亡后機(jī)體組織的蛋白質(zhì)，脂肪和碳水化合物因腐敗細(xì)菌作用而分解。尸臭尸綠死后24小時(shí)右下腹開始17－3010月8日為世界臨終關(guān)懷及舒緩治療日

2005年10月8日，第一個(gè)世界臨終關(guān)懷及舒緩治療日走進(jìn)中國英8歲男孩舉行臨終婚禮婚禮次日含笑離去

美9歲白血病女孩與7歲病友舉行“臨終婚禮”

泰戈?duì)枴讹w鳥集》第三節(jié)臨終患者及家屬的護(hù)理臨終患者的生理評估及護(hù)理臨終患者的心理評估及護(hù)理臨終家屬的護(hù)理17－35臨終患者的生理、心理反應(yīng)及護(hù)理比較評估常見問題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施生理變化肌張力喪失胃腸道蠕動減弱循環(huán)功能減退呼吸功能減退知覺改變意識改變疼痛活動無耐力皮膚完整性受損自理能力缺陷大小便失禁營養(yǎng)失調(diào)體液不足清理呼吸道無效感知改變有誤吸的危險(xiǎn)疼痛滿足基本生理需要癥狀基本得到控制病痛減輕生活安詳、平和改善呼吸功能減輕疼痛（三步階梯）促進(jìn)患者舒適（位皮口暖）增進(jìn)食欲，加強(qiáng)營養(yǎng)減輕感知覺改變的影響（境眼聽）觀察病情變化心理變化否認(rèn)期憤怒期協(xié)議期憂郁期接受期震驚、否認(rèn)氣氛、暴怒、嫉妒乞求、配合失落、悲傷、退縮、沉默、絕望平靜、坦然能識別所處的心理反應(yīng)階段能調(diào)節(jié)、適應(yīng)各階段的心理反應(yīng)真誠、溝通一致、陪伴理解、寬容主動關(guān)心、積極引導(dǎo)鼓勵(lì)、支持、預(yù)防自殺尊重、防打擾WHO推薦三部階梯療法階

梯 治

療

藥

物輕度疼痛非阿片類止痛藥士

輔助藥物

（阿司匹林、布洛芬、百服寧、芬必得、吲哚美辛）中度疼痛弱阿片類士非阿片類止痛藥

士

輔助藥物

（曲馬多、強(qiáng)痛定、可待因）重度疼痛 強(qiáng)阿片類士非阿片類止痛藥

士

輔助藥物

（嗎啡、杜冷丁）

健康疾病穩(wěn)定否認(rèn)平靜、坦然憤怒為什么是我？！協(xié)議不錯(cuò)，是我，但是……憂郁是的，就是我。接受我已經(jīng)準(zhǔn)備好了。14235診斷出絕癥求生奇跡低落絕望退縮臨終患者的心理歷程不可能是我！你們弄錯(cuò)了！患者感到震驚否認(rèn)自己患不治之癥患者仍報(bào)有希望配合治療與護(hù)理產(chǎn)生悲傷、退縮、情緒低落沉默、哭泣等反應(yīng)即將面臨死亡的事實(shí)情感平靜三、臨終患者家屬的護(hù)理臨終曲線：曲線的長短和形式?jīng)Q定臨終的歷程，根據(jù)病情，或急轉(zhuǎn)直下、或慢慢延長、或時(shí)好時(shí)壞、或起伏波動。

時(shí)間長短影響巨大17－43三、臨終患者家屬的護(hù)理臨終患者家屬的心理反應(yīng)個(gè)人需要的推遲或放棄家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)壓力增加，社會交流減少17－44三、臨終患者家屬的護(hù)理臨終患者家屬的護(hù)理滿足家屬照顧患者的需要鼓勵(lì)家屬表達(dá)感情指導(dǎo)家屬對患者生活照顧協(xié)助維持家庭的完整性滿足家屬本身生理，心理和社會方面的需求17－45第四節(jié)死亡后護(hù)理尸體護(hù)理居喪期的護(hù)理17－46

一、尸體護(hù)理【注意事項(xiàng)】必須先由醫(yī)生開出死亡通知,并得到家屬許可后，方可進(jìn)行尸體護(hù)理。在向家屬解釋過程中，護(hù)士應(yīng)具有同情心和愛心，溝通的語言要體現(xiàn)對死者家屬的關(guān)心和體貼，安慰家屬時(shí)可配合使用體態(tài)語言會收到良好的效果。17－50二、喪親者的護(hù)理喪親者的心理反應(yīng)：1964年安格樂（Engel）提出了悲傷的過程分為六個(gè)階段：沖擊與懷疑期逐漸承認(rèn)期恢復(fù)常態(tài)期克服失落感期理想化期恢復(fù)期17－51二、喪親者的護(hù)理影響喪親者居喪期悲傷心理的因素對死者依賴程度和親密度患者病程的長短死者的年齡與家人年齡家屬的文化水平與性格其他支持系統(tǒng)失去親人后的生活改變17－53二、喪親者的護(hù)理喪親者居喪期的護(hù)理做好死者尸體護(hù)理心理輔導(dǎo)盡量滿足家屬的需要鼓勵(lì)親屬之間相互安慰17－54二、喪親者的護(hù)理喪親者居喪期的護(hù)理協(xié)助解決實(shí)際困難協(xié)助建立新的人際關(guān)系協(xié)助培養(yǎng)新的興趣，鼓勵(lì)家屬參加各種社