股骨髁部C3型骨折的手術(shù)

股骨髁部C3型骨折的手術(shù)治療

吳國正

目的

探討股骨髁部C3型骨折的手術(shù)治療效果

方法

自1998年1月-2005年1月，對32例股骨髁部C3型骨折分別應(yīng)用空心拉力釘、克氏針、解剖型鎖定鋼板、DCS作內(nèi)固定治療，隨訪12-24個月，平均18個月。

結(jié)果

優(yōu)（85-100分）16例，良（70-80分）8例，可（60-69分）6例，差（60分以下）2例，優(yōu)良率為75％

結(jié)論

對股骨髁部C3型骨折作早期手術(shù)治療，強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位、牢靠內(nèi)固定，效果尚屬滿意。術(shù)中保留碎骨片附著點(diǎn)，術(shù)后關(guān)節(jié)腔引流、早期CPM機(jī)鍛煉可提高療效

關(guān)鍵詞

股骨骨折；髁部；內(nèi)固定；療效

臨床資科

獲隨訪的32例中，男26例，女6例；平均年齡為46歲（17-58歲）。損傷機(jī)制：車禍傷21例，高處墜落傷7例，壓砸傷4例。開放骨折9例。合并傷：顱腦損傷4例，胸部損傷2例，腹部損傷3例，脊柱骨折1例

開放骨折

生命體征穩(wěn)定后在清創(chuàng)術(shù)的同時急診作骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。在保證內(nèi)固定牢靠的前提下盡量選用簡單的內(nèi)植物，如空心拉力釘、鎖定型髁鋼板、克氏針等。不植骨。

閉合骨折

在持續(xù)硬膜外麻醉下取仰臥位，采用股外側(cè)+髕骨旁外側(cè)切口，長度一般為25-30cm，止于脛骨結(jié)節(jié)。分層切開皮膚、皮下、深筋膜、股外側(cè)肌、股間肌，用骨鑿連同髕韌帶鑿下脛骨結(jié)節(jié)，上翻，暴露股骨下段及整個內(nèi)外髁。直視下仔細(xì)拼湊關(guān)節(jié)面，以多枚￠2.5mm克氏針作臨時固定。若股骨髁冠狀面存在骨折，則選用鎖定型髁鋼板；若僅矢狀面骨折可選用DCS內(nèi)固定；若雙面骨折，則先以2枚￠6.5長空心拉力釘從股骨內(nèi)、外髁向股骨近端成45°角大致固定，再以松質(zhì)骨螺釘或克氏針補(bǔ)充固定碎骨片。臺上C型臂X線機(jī)下證實(shí)骨折復(fù)位內(nèi)固定滿意后，修復(fù)伴同損傷的半月板、關(guān)節(jié)囊、韌帶，回納脛骨結(jié)節(jié)骨塊，用1枚松質(zhì)骨螺釘固定，置入引流管，分層關(guān)閉切口。

術(shù)后處理術(shù)后負(fù)壓引流48h，麻醉失效后即指導(dǎo)作股四頭肌等長收縮鍛煉，3天后置CPM機(jī)鍛煉，從屈膝30°開始，以每天10°遞增，爭取3周內(nèi)達(dá)到130°-140°，然后扶雙拐下地漸進(jìn)負(fù)重，6周后改為單拐，8周后棄拐慢行。

結(jié)果

本組32例隨訪12-24個月，平均18個月。采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評分（thehospitalforspecialsurgerykneeratingscale，HSS）對患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及主觀滿意度進(jìn)行評估，包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形及穩(wěn)定性等方面〔2〕。結(jié)果：優(yōu)（85-100分）16例，良（70-80分）8例，可（60-69分）6例，差（60分以下）2例，優(yōu)良率為75％

。除2例骨延期愈合外，全部達(dá)到骨性愈合；發(fā)生1例嚴(yán)重創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)炎、1例膝關(guān)節(jié)僵硬，療效判定差。討論

股骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，自骨干至髁部髓腔逐漸增寬，且由皮質(zhì)骨移行為松質(zhì)骨，而其薄弱點(diǎn)髁間窩成為股骨髁附近骨折的好發(fā)部位；同時又有交叉韌帶附著，生理上與半月板接觸。因此，在遭受到高能量暴力作用后，股骨遠(yuǎn)端極易發(fā)生嚴(yán)重粉碎性骨折，常累及股骨下段、內(nèi)外髁，甚至半月板、交叉韌帶。T.P魯?shù)?、W.M墨菲將此類骨折A、B、C三型，其中C3型骨折指股骨下段、內(nèi)外髁同時粉碎性骨折，且股骨髁部存在3塊以上的碎骨片〔3〕。

股骨髁部C3型骨折的特點(diǎn)

臨床上往往難以將骨折解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，由于缺乏鎖定點(diǎn)，所以髁上交鎖釘無法應(yīng)用；同時由于股骨髁部矢狀面、冠狀面甚至額狀面都發(fā)生骨折，致使DCS、股骨遠(yuǎn)端鋼板難以應(yīng)用。即使完成復(fù)位和固定，由于股骨髁部軟骨面損傷，或伴有半月板損傷，日后極易發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬而影響功能活動。手術(shù)切口和內(nèi)固定材料的選擇

茹江英、郝俊等臨床上多選用股外側(cè)切口、髕骨外側(cè)旁切口或聯(lián)合切口完成股骨髁部骨折的手術(shù)〔4、5〕。

筆者體會

股外側(cè)切口對A型骨折適用，髕骨外側(cè)旁切口對B型骨折適用，聯(lián)合切口對C型部分適用。C3型骨折術(shù)中常需暴露股骨下段及內(nèi)、外髁，單純聯(lián)合切口難以達(dá)此要求。通過脛骨結(jié)節(jié)切骨，連同髕韌帶上翻可充分顯示股骨內(nèi)外髁、半月板、交叉韌帶，從而保證直視下完成手術(shù)。內(nèi)固定材料的選擇，原則上首先保證固定牢靠，盡可能選用釘-板結(jié)構(gòu)，如DCS、股骨髁解剖型鎖定鋼板；若骨折情況不允許應(yīng)用上述材料，可選用空心拉力釘+克氏針。影響療效的相關(guān)因素

股骨髁部C3型骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)爭取早期手術(shù)，以免關(guān)節(jié)內(nèi)附屬結(jié)構(gòu)粘連、變性。只要病情允許，可急診手術(shù)。延期手術(shù)時間應(yīng)＜15天。術(shù)中在力求解剖復(fù)位的同時，應(yīng)盡量保留與碎骨片相連的軟組織和關(guān)節(jié)囊，以免進(jìn)一步破壞碎骨片的血