狂犬病暴露后處置工作規(guī)范

狂犬病暴露預防處置遠安疾病預防控制中心2015年4月內(nèi)容提要狂犬病基礎(chǔ)暴露后預防處置暴露前預防處置狂犬病處置門診要求狂犬病基礎(chǔ)狂犬?。≧abies）又稱瘋狗病，是由彈狀病毒科的狂犬病毒引起的人獸共患急性傳染病。按照《傳染病防治法》的規(guī)定為乙類傳染病。人一旦發(fā)病，幾乎100%死亡。暴露后處置是暴露后預防狂犬病的唯一有效手段?？袢“l(fā)病率2011年全國疫情2010年月份分布狂犬病病例狂犬病毒侵入和體內(nèi)移行擴散中樞神經(jīng)系統(tǒng)狂犬病毒從傷口神經(jīng)肌肉結(jié)合處的神經(jīng)元進入神經(jīng)狂犬病毒通過傷口進入體內(nèi)病毒的侵入：1、病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內(nèi)緩慢繁殖1－2周或更長2、病毒由外周神經(jīng)進入中樞神經(jīng)；每天12－100mm速度轉(zhuǎn)運，到達中樞就不可逆轉(zhuǎn)3、病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴散病毒侵入神經(jīng)前采取措施狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范

2009年十二月衛(wèi)生部組織制定了《狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范（2009年版）》共30條工作規(guī)范主要內(nèi)容包括：暴露分級的判定、傷口處理、狂犬病疫苗、被動免疫制劑使用、暴露前免疫、以及狂犬病處置門診的設(shè)置要求等?？袢”┞额A防處置工作規(guī)范狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。暴露分級I級：接觸或者喂養(yǎng)動物，或者完好的皮膚被舔Ⅱ級：裸露的皮膚被輕咬，或者無出血的輕微抓傷、擦傷Ⅲ級：單處或者多處貫穿性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染接觸或喂養(yǎng)動物完好的皮膚被舔裸露的皮膚被輕咬單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷無出血的輕微抓傷或擦傷I級暴露如能確認皮膚完好且無感染危險如不能確認II級暴露一般人群免疫功能低下或暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時

傷口處理接種疫苗破損皮膚被舔開放性傷口、粘膜被污染

III級暴露傷口處理注射被動免疫制劑接種疫苗**疫苗注射應當在傷口處理和注射完被動免疫制劑后進行狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范分級及其處置原則狂犬病預防處置門診的醫(yī)師在判定暴露級別后，根據(jù)需要，要立即進行傷口處理；在告知暴露者狂犬病危害及應當采取的處置措施并獲得知情同意后，采取相應處置措施。判定為I級暴露者，無需進行處置判定為Ⅱ級暴露者，應當立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。判定為Ⅲ級暴露者，應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。傷口處理傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理局部傷口處理越早越好，就診時如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進行傷口處理清洗或者消毒時如果疼痛劇烈，可給予局部麻醉

人被瘋動物咬傷抓傷后狂犬病的發(fā)生率為30-70%，如能正確處理傷口、使用疫苗和抗血清，發(fā)生率可降到1%以下。傷口沖洗用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以清除。沖洗和消毒后的傷口處理如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎(chǔ)上區(qū)別對待。傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。沖洗和消毒后的傷口處理傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創(chuàng)消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。特殊部位的傷口處理眼部：波及眼內(nèi)的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑?？谇唬嚎谇坏膫谔幚碜詈迷诳谇粚I(yè)醫(yī)師協(xié)助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后的允許時間內(nèi)立即縫合創(chuàng)口），以便功能恢復?？袢∫呙缃臃N接種程序：針次：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個劑量。劑量：狂犬病疫苗不分體重和年齡，每針次均接種1個劑量。注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。特別提醒：如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗。

狂犬病疫苗接種

注意事項：1、正在進行計劃免疫接種的兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。2、接種狂犬病疫苗應當按時完成全程免疫，按照程序正確接種對機體產(chǎn)生抗狂犬病的免疫力非常關(guān)鍵，當某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時間按延遲后的原免疫程序間隔時間相應順延。3、應當盡量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實現(xiàn)，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗應當繼續(xù)按原程序完成全程接種，原則上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。

狂犬病疫苗接種注意事項：狂犬病病死率達100%，暴露后狂犬病疫苗接種無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，一般不需做特殊處理。極個別人的反應可能較重，應當及時就診。發(fā)現(xiàn)接種者對正在使用的狂犬病疫苗有嚴重不良反應時，可更換另一種狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序。凍干狂犬病疫苗稀釋液應當嚴格按照說明書要求使用。被動免疫制劑的原理GMT(IU/ml)在第0,3,7,14,28天使用單劑量人二倍體細胞培養(yǎng)的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。天狂犬病高風險感染期需要被動免疫(RIGs)安全期

WHO血清陽轉(zhuǎn)標準0.50,010,111010003691215182124273033363942在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測到的抗體之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動保護。被動免疫制劑使用被動免疫制劑嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰抗矬w重20個國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤體重40個國際單位（40IU/kg）計算。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。

被動免疫制劑使用注射部位如解剖學結(jié)構(gòu)可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群。被動免疫制劑使用如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。被動免疫制劑使用對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結(jié)構(gòu)允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產(chǎn)品說明書進行過敏試驗。再次暴露后處置再次暴露后的傷口處理再次暴露后的疫苗接種再次暴露后的被動免疫制劑注射再次暴露后傷口處理無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時間長短，任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。再次暴露后的疫苗接種一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。繼續(xù)原有程序0371428全程免疫后半年全程免疫后3年全程免疫后1年一般不主張再次免疫2劑：0、33劑：0、3、7全程接種疫苗初次免疫時間再次暴露后免疫方法再次暴露后的被動免疫制劑使用首針后半年上次暴露未注射，本次應注射被動免疫制劑。

首針后3年首針后1年不需再次注射

應按照首次暴露處置0371428初次免疫時間再次暴露后被動免疫方法被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。免疫效果評價使用合格的、正規(guī)途徑獲得的疫苗全程免疫后，一般情況下無需對免疫效果進行檢測。如需檢測抗體水平，應當采取中和抗體試驗進行檢測，包括快速熒光灶抑制試驗（RFFIT）、小鼠腦內(nèi)中和試驗2種方法。不良反應監(jiān)測處理參照《預防接種工作規(guī)范》（衛(wèi)疾控發(fā)〔2005〕373號）進行。暴露前免疫狂犬病高暴露風險者應當進行暴露前免疫從事狂犬病研究的實驗室工作人員接觸狂犬病病人的人員獸醫(yī)等

暴露前免疫程序暴露前基礎(chǔ)免疫程序為0、7、21（或28）天各接種1劑量狂犬病疫苗。持續(xù)暴露于狂犬病風險者，全程完成暴露前基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下，1年后加強1針次，以后每隔3-5年加強1針次。特殊人群免疫對妊娠婦女、患急性發(fā)熱性疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情推遲暴露前免疫。免疫缺陷病人不建議暴露前免疫，如處在高暴露風險中，亦可進行暴露前免疫，但完成免疫接種程序后需進行中和抗體檢測。對一種疫苗過敏者，可更換另一種疫苗繼續(xù)原有程序?？袢”┞额A防處置門診縣級以上地方衛(wèi)生行政部門應當對轄區(qū)內(nèi)狂犬病暴露預防處置門診進行合理布局。從事狂犬病暴露預防處置的醫(yī)師須經(jīng)縣級以上地方衛(wèi)生行政部門培訓考核合格后，方可上崗。狂犬病暴露預防處置門診狂犬病暴露預防處置門診應當具備必要的傷口沖洗、冷鏈等設(shè)備和應急搶救藥品?？袢”┞额A防處置門診應當建立健全相應的管理制度。主要包括冷鏈管理、知情同意書、接種登記、不良反應登記報告等。影響處置效果的因素處置不當傷口處理、疫苗接種和被動免疫制劑注射不及時不規(guī)范會直接影響預防處置的效果。暴露特征多處咬傷、傷口較深、距頭面部較近（或直接為頭面部傷）、侵入的病毒量大等因素也可能導致狂犬病潛伏期縮短，致使暴露者未完成預防處置過程而發(fā)病。免疫低下HIV/AIDS、肺結(jié)核患者或其他基礎(chǔ)性/慢性疾病導致免疫力低下、正在服用免疫抑制劑、甚至過度勞累等都會導致免疫系統(tǒng)功能低下，產(chǎn)生免疫失敗。個體差異雖然絕大部分人疫苗接種后能及時在體內(nèi)產(chǎn)生足夠滴度的中和抗體，但由于個體差異的存在，極個別接種者抗體產(chǎn)生得較晚，甚至出現(xiàn)免疫失敗。疫苗劑型當前大多數(shù)國產(chǎn)疫苗仍是液體劑型，如運輸和儲存過程中的冷鏈不能保證，則會影響疫苗接種效果。由于諸多因素均可能導致免疫失敗，故建議門診將預防處置措施的目的、方法及可能的不良反應等以書面方式告知被暴露者，并保留備份，以避免可能的醫(yī)患糾紛。人與人接觸能傳播狂犬病嗎？

人與人的一般接觸不會傳染狂犬病。理論上只有發(fā)了病的狂犬病人咬了健康人，才有使被他咬傷的人得狂犬病的可能；發(fā)了病的狂犬病人或發(fā)病前幾天的人也有可能通過人-人間密切接觸把狂犬病毒傳播給對方；狂犬病人污染了用具，他人再通過被污染的用具受到感染的可能性很??；狂犬病人的器官、組織，如角膜，移植給健康人則有極高的傳播狂犬病的危險性。瘋動物以及被瘋動物咬傷的家畜肉能食用嗎？