腹腔鏡下各種子宮肌瘤手術(shù)的評價

腹腔鏡下各種子宮肌瘤手術(shù)的評價項瑛英腹腔鏡微創(chuàng)治療子宮肌瘤術(shù)式包括全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)、肌瘤挖除術(shù)，具有對患者損傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短簡述各類腹腔鏡微創(chuàng)治療子宮肌瘤手術(shù)方式全子宮切除術(shù)一）適應(yīng)證

1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮腺肌癥3.功能失調(diào)性子宮出血4.子宮肌瘤合并子宮內(nèi)膜良性病變（功血）或不典型增生5.子宮肌瘤合并宮頸良性病變或癌前病變?nèi)訉m切除術(shù)（二）禁忌證1.子宮明顯增大超過妊娠20周2.晚期子宮惡性腫瘤3.懷疑為子宮肉瘤患者4.盆腔嚴(yán)重粘連者腹腔鏡下子宮切除術(shù)手術(shù)方式1、腹腔鏡全子宮切除術(shù)（totallaparoscopichysterectomy，TLH）是指切除子宮的所有步驟均在腹腔鏡下完成。子宮自盆腔游離后可經(jīng)陰道取出，或經(jīng)碎塊后自腹部取出。陰道殘端的縫合既可在腹腔鏡下完成，也可經(jīng)陰道完成。2、腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（laparoscopicintrafascialhysterectomy，LIH）是指游離子宮體后，宮頸峽部以下的操作在子宮頸筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。3、腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術(shù)（laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH）是指陰式子宮切除術(shù)中經(jīng)陰道困難的步驟在腹腔鏡下完成。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)相關(guān)手術(shù)步驟1.用雙極電凝凝斷圓韌帶、輸卵管、卵巢及固有韌帶注意：短時間接觸多次電凝，減少熱輻射不要凝固過深致使碳化，易脫痂后出血電凝帶稍寬，防止子宮收縮后血管擴(kuò)張出血2、處理闊韌帶辨認(rèn)子宮血管電凝切斷闊韌帶，暴露子宮動脈上行支切斷闊韌帶前葉至反折腹膜電凝切斷闊韌帶后葉至骶韌帶附著處盡量電凝切斷子宮血管周圍的結(jié)締組織，游離出子宮動脈3、打開子宮膀胱反折腹膜剪開膀胱腹膜反折，分離反折腹膜和子宮峽部之間間隙分離過程中盡量減少出血，如有滲血及時電凝止血，可用吸引器下推膀胱分離膀胱與子宮、宮頸與陰道上端連接處，下推膀胱。膀胱應(yīng)推至子宮頸外口以下10mm左右如間隙不是特別清晰，可邊凝邊推膀胱4、處理子宮骶主韌帶骶主韌帶內(nèi)有小的子宮血管分支，需要用雙極電凝或PK刀雙極電凝時緊貼宮頸，避免損傷子宮動脈下行支，同時避免損傷輸尿管主韌帶殘端一般出血不多，必要時可重復(fù)凝固止血5、處理子宮血管（關(guān)鍵步驟）縫扎子宮血管是全子宮切除的難點舉宮器上舉子宮并擺向?qū)?cè)，充分暴露子宮血管分離宮旁疏松結(jié)締組織以充分暴露子宮動靜脈，用雙極鉗夾，凝固雙側(cè)子宮動靜脈至血管腔完全閉塞用薇喬線套圈加固套扎一圈頸管外鞘，使子宮血運完全斷流，宮體成暗紫色電外科處理一般的雙極電凝應(yīng)用時熱輻射較遠(yuǎn)，溫度較高，容易引起輸尿管的熱損傷，在前、后、外側(cè)切割子宮血管可用左手分離鉗鉗夾子宮血管及結(jié)締組織，再用右手雙極電凝凝固，可減少熱傳導(dǎo)用PK刀直接凝斷子宮血管6、切開陰道穹窿并縫合殘端上舉子宮并將子宮體壓向后方，用超聲刀或單極電凝切開陰道穹窿自陰道取出子宮，陰道內(nèi)置入紗卷防止氣體外泄腹腔鏡下陰道前后壁對合縫合連續(xù)鎖邊縫合兩側(cè)半荷包縫合，中間U型加固縫合7、縫合盆底腹膜包埋各韌帶殘端可吸收線縫合盆底腹膜，包埋各韌帶殘端形成光滑面，同開腹手術(shù)相同腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)

（ClassicIntrafascialHysterectomyCISH）

置入腹腔鏡和腹腔鏡檢查，放置子宮操縱器結(jié)扎并切斷圓韌帶，切斷左側(cè)圓韌帶，使用單極電凝凝固圓韌帶后用剪刀剪斷。同法處理對側(cè)圓韌帶，電凝切斷園韌帶。離斷附件，保留附件：單極電凝凝固輸卵管及卵巢固有韌帶后切斷，附件切除：單極電凝凝固骨盆漏斗韌帶后切斷分離闊韌帶腹膜及膀胱腹膜反折套扎圈結(jié)扎子宮峽部及子宮動脈。用CURT切除子宮頸內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜，扎緊子宮峽部，切除子宮體，將子宮體自宮頸切下再次套扎宮頸殘端?？p合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋創(chuàng)面包埋殘端。標(biāo)本取出，縫合宮頸外口。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)

LaparoscopicAssistedVaginalHysterectomy,LAVH

切斷雙側(cè)圓韌帶,切斷雙側(cè)輸卵管,切斷雙側(cè)卵巢固有韌帶（或骨盆漏斗韌帶）,打開闊韌帶前后葉腹膜、暴露子宮血管,打開膀胱腹膜反折，轉(zhuǎn)為陰道手術(shù)。或下推膀胱至陰道壁,切開陰道前后穹窿，轉(zhuǎn)為陰道手術(shù)。LAVH，從陰道完成的手術(shù)步驟：水壓分離宮頸粘膜,分離并上推膀胱,剪開膀胱腹膜反折.陰道穹窿粘膜環(huán)形切開,進(jìn)入Dougles窩切斷子宮骶骨韌帶,切斷子宮血管,如子宮較大,將子宮去核或分為兩半后取出,取出標(biāo)本,縫合及加固陰道穹窿,腹腔鏡下做最后檢查后結(jié)束手術(shù)。固定小陰唇皮膚鉗持宮頸暴露術(shù)野縫線固定小陰唇于外陰皮膚上。用宮頸鉗鉗夾子宮頸作牽拉用切開宮頸前壁粘膜切口示意圖剪開膀胱宮頸結(jié)蒂組織

分離膀胱宮頸間隙

.剪斷膀胱宮頸韌帶,剪開膀胱子宮反折腹膜縫線作標(biāo)記切開宮頸后壁粘膜分離宮頸、陰道后壁粘膜鈍性分離陰道后壁剪開子宮直腸窩反折腹膜,縫線作牽拉標(biāo)志暴露子宮主韌帶和骶韌帶處理骶韌帶處理骶韌帶,處理主韌帶兩側(cè)各殘端組織包埋縫合縫合前后盆腹膜和陰道粘膜腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)

(LSH)

LaparoscopicSubtotalHysterectomy適應(yīng)癥1.子宮肌瘤（uterinefibroid）2.子宮腺肌癥（adenomyosis）3.功能性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding）禁忌癥1.子宮惡性腫瘤（uterinemalignanttumor）2.嚴(yán)重盆腔粘連（Severepelvicadhesion）3.宮頸肌瘤(cervicalfibroid)4.陰道壁膨出(vaginalprolapse)5.子宮脫垂(uterineprolapse)6.重度子宮內(nèi)膜異位癥(severeendometriosis)腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)結(jié)扎并切斷圓韌帶，離斷附件，分離闊韌帶腹膜及膀胱腹膜反折，套扎圈結(jié)扎子宮峽部及子宮動脈，切除子宮體，縫合盆腹膜及膀胱腹膜反折包埋創(chuàng)面，取出標(biāo)本。

腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)適應(yīng)癥：1．有癥狀的子宮肌瘤月經(jīng)過多、壓迫癥狀、下腹疼痛反復(fù)流產(chǎn)或不孕2．不愿行子宮切除3．需保留生育能力禁忌癥1．全身情況不允許行腹腔鏡手術(shù)2．三個肌瘤直徑大于5CM3．子宮體積大于孕16周4．單個肌瘤直徑大于15CM5．患者要求行子宮切除6．粘膜下子宮肌瘤腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)1．分離技術(shù)銳性分離鈍性分離2．止血技術(shù)熱凝固止血法止血夾止血法縫扎止血法腹腔鏡下子宮肌瘤剔出術(shù)3．縫合打結(jié)體外打結(jié)法體內(nèi)打結(jié)法環(huán)繞打結(jié)法內(nèi)套圈法4．釘合技術(shù)內(nèi)鏡釘合器主要有線形和環(huán)形兩種。5．組織取出技術(shù)小塊組織經(jīng)穿刺套管取出大塊組織分別經(jīng)腹取組織及經(jīng)陰道取組織腹腔鏡下各種子宮肌瘤手術(shù)的評價及比較并發(fā)癥1、泌尿系損傷：主要為膀胱及輸尿管損傷膀胱損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)中最常見的泌尿系損傷。多發(fā)生于分離膀胱附近粘連，分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血過程中。膀胱損傷可在腹腔鏡下修補，如鏡下修補困難者應(yīng)開腹手術(shù)。輸尿管損傷輸尿管損傷原因有以下幾個方面：(1)電凝損傷：多發(fā)生于宮旁止血困難者，為止血過度電凝誤傷輸尿管；(2)子宮內(nèi)膜異位癥粘連或盆腔炎纖維攣縮，導(dǎo)致誤傷異位輸尿管；(3)子宮頸肌瘤導(dǎo)致輸尿管移位誤傷；(4)處理子宮動脈時操作不當(dāng)造成輸尿管損傷。輸尿管損傷如為輕度挫傷，可逆行插入輸尿管支架；重度灼傷或切斷，應(yīng)行端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱吻合術(shù)。對于發(fā)現(xiàn)較晚、腎臟已喪失功能者，還要考慮切除患側(cè)腎臟。

2、腸管損傷包括小腸和乙狀結(jié)腸及直腸損傷。小腸損傷發(fā)生的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。電凝損傷在術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，多在術(shù)后4～8d出現(xiàn)腸穿孔癥狀。如懷疑腸穿孔，應(yīng)及時剖腹探查，行部分腸切除及吻合術(shù)。乙狀結(jié)腸及直腸損傷多見于盆腔粘連嚴(yán)重，如子宮內(nèi)膜異位癥患者，在分離粘連時造成穿孔。術(shù)時如懷疑穿孔，可在盆腔注滿生理鹽水后經(jīng)肛門注入空氣，同時在腹腔鏡下觀察，如水中出現(xiàn)氣泡則意味著有乙狀結(jié)腸或直腸穿孔，可在腹腔鏡下或開腹修補腸管。3、術(shù)時出血術(shù)時出血的原因多為切開組織前血管凝固不徹底所致。出血部位主要在處理卵巢固有韌帶、骨盆漏斗韌帶和子宮動脈時發(fā)生。預(yù)防關(guān)鍵在于仔細(xì)分離組織，找到并阻斷即將切斷之血管?；蛘哂秒娔⒔Y(jié)扎的方法將組織充分止血后再切斷，以防出血。如發(fā)生出血，雙極電凝是最好的止血方法，可迅速鉗夾出血血管并將之凝固，達(dá)到止血目的。4、手術(shù)后出血常由于血管殘端處理欠佳。當(dāng)血管收縮劑作用消失，或腹腔內(nèi)CO2排空，壓力下降時，往往使原不出血的創(chuàng)面再次出血。因此，在手術(shù)結(jié)束時應(yīng)仔細(xì)檢查每一殘端是否有出血(特別是在氣腹停止的情況下檢查)，小的出血點可用電凝止血，大的血管則應(yīng)用套扎、縫合或用鈦夾止血。手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者，注意在手術(shù)后一段時間出現(xiàn)的腹腔內(nèi)出血。常表現(xiàn)為術(shù)后腹痛，腹脹，血壓下降、心動過速、出冷汗、面色蒼白、腹脹、腸鳴音消失。如出現(xiàn)明顯腹腔內(nèi)出血，患者一般情況差，應(yīng)及時開腹止血。如出血量少，出血已停止，可采用保守治療。陰道殘端的出血可經(jīng)陰道縫合止血即可。5、術(shù)后殘端的感染6、尿路感染7、Harkki的綜述顯示腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)并發(fā)癥高。相對SLH及CISH術(shù)式不需下推膀胱，不需切斷子宮血管及主韌帶骶韌帶，對泌尿道及腸道的損傷機會少。但Wattez認(rèn)為TLH與SLH同樣是處理子宮動脈上行支，對輸尿管的損傷的危險也應(yīng)相同。各種子宮切除術(shù)手術(shù)時間的比較受以下因素影響（1）子宮體積：子宮體積大，暴露差，操作困難，所需時間延長（2）盆腔粘連：尤其是嚴(yán)重盆腔粘連，分解粘連，增加了手術(shù)時間（3）手術(shù)者經(jīng)驗：包括鏡下操作經(jīng)驗，在手術(shù)中的應(yīng)變力及對盆腔解剖的熟悉，特別是對一些盆腔重要標(biāo)記的認(rèn)識，以幫助更準(zhǔn)確更快的進(jìn)行分解游離。（4）手術(shù)器材及設(shè)備：先進(jìn)的手術(shù)器材及設(shè)備，可加快手術(shù)進(jìn)程，例如使用Ligasure處理附件，可明顯的縮短手術(shù)時間。各種子宮肌瘤手術(shù)中出血量的此較(毫升)

術(shù)中出血量也同樣受到下列因素影響：（l）子宮體積：子宮體積大，暴露差，操作困難，血管豐富，盆腔充血，出血多。（2）嚴(yán)重盆腔粘連：分解粘連，創(chuàng)面大易出血。(3)手術(shù)者經(jīng)驗：對盆腔解剖的熟悉，分離及處理子宮血管的操作熟練，應(yīng)變能力好，可減少出血。(4)手術(shù)器材及設(shè)備手尤器材的反復(fù)使用，如雙極電凝鉗，接觸不好，增加出血全子宮切除全子宮切除能徹底去除病灶，但切除了性激素作用的靶器官子宮次全切除術(shù)

保留宮頸的作者認(rèn)為有以下優(yōu)點：

(一)對病人：

不切斷子宮骶韌帶及主韌帶，不影晌盆腔解剖。需從宮頸推開膀胱及直腸，更好的保持了直腸及泌尿道功能。切除宮頸可能影響支配膀胱尿道的神經(jīng)，出現(xiàn)膀胱控制功能障礙。病人心理有時難以接受切除其正常宮頸。保持滿意性生活子宮次全切除術(shù)

(二)對手術(shù)醫(yī)生只需處理子宮血管上行文，較少機會損傷膀胱及輸尿管手術(shù)時間短術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥少需進(jìn)行陰道手術(shù)操作，相對手術(shù)過程較易子宮次全切除術(shù)

對LSH的相反意見認(rèn)為：

1、雖然有PapSmear及宮頸陰道鏡，浸潤性宮頸癌的問題并未完全解決2、全子宮切除術(shù)是安全的手術(shù)3、保留宮頸并未顯示能促進(jìn)婦女健康4、保留與不保留宮頸兩種術(shù)式對健康的性生活并無顯著差異5、保留宮頸術(shù)式出血相對較多，手術(shù)時間較長·，6、宮頸殘端周期性出血，疼痛等殘端癥狀頻率較高子宮次全切除術(shù)Okaro對70例LSH病人進(jìn)行了平均66個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)其中有17例(24.3%)病人有宮頸殘端癥狀,16例需第二次手術(shù)切除殘端。術(shù)后病檢：內(nèi)膜異位在宮頸殘端上4例(23.5%)，殘留宮內(nèi)膜4例(23.5)，CINH3例，正常宮頸6例(35.3%)。認(rèn)為行LSH病例，術(shù)后因?qū)m頸殘端癥狀需再次手術(shù)的頻率較高。3.腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰道子宮切除術(shù)比較優(yōu)點：:（1）拓寬陰式全子宮切除術(shù)的范圍，陰式子宮切除創(chuàng)傷小、痛苦少、體表不留瘢痕，患者可以接受，但對盆腔有粘連或二次手術(shù)的患者，術(shù)前對盆腔情況如果不甚了解而盲目行陰式全子宮切除術(shù)，就可能引發(fā)嚴(yán)重的后果或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)可在鏡下先了解盆腔情況，包括子宮大小、形態(tài)、疾病性質(zhì)，進(jìn)行盆腔評估，決定手術(shù)范圍及手術(shù)方式，對有盆腔粘連者先行松解術(shù)，使術(shù)野清晰，提高陰式子宮切除術(shù)的成功率。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰道子宮切除術(shù)比較(2)對合并有卵巢囊腫或腹腔鏡下懷疑卵巢有病變的患者，可在腹腔鏡下行腫瘤剝除術(shù)，或取活檢做快速病理檢查.如病理報告為良性病變，手術(shù)按常規(guī)進(jìn)行，如為惡性腫瘤，視情況擴(kuò)大手術(shù)范圍或中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰道子宮切除術(shù)比較（3）對多發(fā)性子宮肌瘤或體積增大>孕12周子宮，在腹腔鏡下電凝、電切處理各韌帶后，可將漿膜下肌瘤從蒂部電切，如子宮均勻性增大，可將陰道內(nèi)鉗夾宮頸向外牽拉，用電刀分次切割。缺點:由于LAVH使腹部增加了2～3個腹腔鏡創(chuàng)傷口，腹腔充氣刺激膈下神經(jīng)，術(shù)后常有腹部隱痛，多持續(xù)2～3天。因須同時切除宮頸。故部分年輕患者不愿采用此術(shù)式

腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)

(LAVH)與完全性腹腔鏡全子宮切除術(shù)比較除手術(shù)時間略短(分別為115ｍｉｎ和140ｍｉｎ)外,平均治療費用、住院時間及并發(fā)癥等比較均無差異。兩組術(shù)后性高潮均無明顯減少。3.腹腔鏡輔助