重癥肺炎爆發(fā)調(diào)查

重癥肺炎暴發(fā)調(diào)查衛(wèi)生部疾控局現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)案例與分析編委會(huì)20061212前言學(xué)習(xí)目的1.掌握急性呼吸道傳染病暴發(fā)早期調(diào)查方法2.熟悉原因未明的急性呼吸道傳染病應(yīng)急處置措施3.不明原因疾病暴發(fā)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的計(jì)劃、組織、實(shí)施相關(guān)技巧4.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)在暴發(fā)調(diào)查中的作用5.掌握病因推斷基本原則第一部分疾病發(fā)現(xiàn)與報(bào)告

疾病發(fā)現(xiàn)與報(bào)告YL縣某省著名風(fēng)景區(qū)所在地，NX族聚居地2005年11月1日9:19時(shí)，YL縣CDC接到Y(jié)L縣人民醫(yī)院電話報(bào)告YL縣人民醫(yī)院收治的一例住院肺炎病人發(fā)生死亡，因該病例病情進(jìn)展很快，病因不明，請(qǐng)求調(diào)查問題1如果當(dāng)時(shí)是您接到該報(bào)告，您覺得還應(yīng)該通過電話向醫(yī)院了解哪些情況？參考答案為什么這個(gè)死亡病例會(huì)引起醫(yī)院的重視？該死亡病例有哪些特別之處？（流行病學(xué)、臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、影像學(xué)等）是否符合衛(wèi)生部的不明原因肺炎監(jiān)測(cè)方案之病例定義？該病例的基本情況：姓名、性別、現(xiàn)住址等該病例的病程和主要臨床特征？該醫(yī)院有無收住其他類似病例？醫(yī)護(hù)人員中有無類似病例出現(xiàn)？電話了解進(jìn)一步情況該死亡病例是在該醫(yī)院因“肺炎”住院治療患者（病例A）的母親10月27日，病例A入住該醫(yī)院，其母親（病例B）一直在醫(yī)院陪護(hù)10月29日，病例B出現(xiàn)發(fā)熱、全身疼痛，伴有咳嗽、咳痰少，臨床癥狀與其子病例A相似。病例B當(dāng)天在縣人民醫(yī)院門診就診，病情無明顯改善10月31日，病例B癥狀加重，入住縣人民醫(yī)院治療，入院診斷：1.肺部感染；2.急性肺水腫；3.急性胃炎11月1日凌晨1:00時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，經(jīng)搶救無效于凌晨1:40時(shí)死亡。臨床診斷死亡原因：急性肺水腫（肺水腫原因不詳）、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭問題2根據(jù)上述信息，總結(jié)其基本特點(diǎn)和需要注意的問題？參考答案該死亡病例B病情進(jìn)展迅速主要臨床表現(xiàn)為“肺部感染”聚集性？病例B與病例A臨床表現(xiàn)相似，可能為同一種疾病傳染性？可能為一種呼吸道傳染病病例的密切接觸者可能有感染/發(fā)病存在救治病例A和病例B的醫(yī)護(hù)人員家庭等其他密接政府、社會(huì)民眾可能會(huì)高度關(guān)注問題3應(yīng)該派調(diào)查組進(jìn)行前往醫(yī)院調(diào)查嗎？如果要前往調(diào)查調(diào)查的目的是什么？應(yīng)該做好哪些調(diào)查準(zhǔn)備？

參考答案應(yīng)該前往調(diào)查明確是否有傳染性？是否有SARS、人禽流感可能？疫情發(fā)生的規(guī)模有多大？參考答案調(diào)查準(zhǔn)備：調(diào)查表格：可以直接使用SARS個(gè)案調(diào)查表或進(jìn)行改編防護(hù)用品：肺部感染、病情兇險(xiǎn)、可能有呼吸道傳染性，應(yīng)采用2級(jí)防護(hù)（穿普通工作服、戴工作帽、外罩一層防護(hù)服、戴防護(hù)眼鏡和防護(hù)口罩，戴乳膠手套、穿鞋套）采樣設(shè)備、相應(yīng)的采樣試劑：鼻咽拭子、痰液、血液、尿液、大便；密閉的包裝容器醫(yī)院聯(lián)系資料（聯(lián)系人及聯(lián)系電話）、移動(dòng)電話、照相機(jī)等開始進(jìn)行調(diào)查YL縣CDC立即組織調(diào)查組流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)專業(yè)人員組成于11月1日9:30時(shí)到縣人民醫(yī)院開展調(diào)查第二部分流行病學(xué)初步調(diào)查

問題4疾控機(jī)構(gòu)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展病例調(diào)查一般程序有哪些？參考答案1.調(diào)查前協(xié)調(diào)、準(zhǔn)備調(diào)查前通過電話向醫(yī)院核實(shí)更多的信息同醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)，或通過衛(wèi)生局組建隊(duì)伍，調(diào)查相關(guān)準(zhǔn)備2.到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人、疫情報(bào)告人、主治醫(yī)生了解病例主要臨床表現(xiàn)、診斷治療情況3.查閱病歷病人情況、發(fā)病、進(jìn)展、表現(xiàn)、治療、檢測(cè)4.個(gè)案調(diào)查根據(jù)初步情況，對(duì)個(gè)案調(diào)查表進(jìn)行修改和完善，個(gè)案調(diào)查參考答案5.防護(hù)著裝，進(jìn)入病房開展調(diào)查6.采集標(biāo)本，帶回已采集標(biāo)本7.脫下防護(hù)裝，消毒，進(jìn)入清潔區(qū)8.向主治（診）醫(yī)師尋求臨床方面幫助、必要時(shí)組織討論9.病例搜索：查閱門診日志和出入院登記，向醫(yī)生了解10.對(duì)疫情進(jìn)行初步判斷、進(jìn)一步調(diào)查，提出初步建議11.建議，致謝，離開醫(yī)院調(diào)查情況因病例B死亡，病例A臨時(shí)回家辦理喪事，調(diào)查組在醫(yī)院僅能查閱其住院病歷，對(duì)主治（診）醫(yī)師進(jìn)行了調(diào)查病例A基本情況男，26歲，NX族，農(nóng)民，YL縣LZ村人2005年10月25日淋雨后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、咳嗽，咯少量黃色黏液痰，痰中帶有血絲，咳嗽時(shí)胸痛、氣促曾在當(dāng)?shù)丶翱h人民醫(yī)院門診治療，病情無緩解10月27日，到縣醫(yī)院住院治療T：38.3℃，P：112次/分，R：23次/分，BP：110/60mmHg右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音減弱，聞及大量濕羅音，左下肺聞及少量濕羅音WBC：3.78×109/L，N：92.3%，RBC：6.04×1012/L，PC：61×109/LX線顯示：左肺上、中部份可見小片狀模糊陰影，右下肺可見大片狀模糊陰影，初步診斷：肺炎經(jīng)抗炎對(duì)癥治療病情無明顯好轉(zhuǎn)11月1日凌晨，病例A自動(dòng)要求出院回家辦理喪事，暫終止治療病例B基本情況女，52歲，NX族，農(nóng)民，LZ村人，病例A的母親10月27日，B送A入住縣人民醫(yī)院治療，一直在醫(yī)院陪護(hù)10月29日，出現(xiàn)：發(fā)熱（體溫：39.1℃），全身疼痛，以前胸部，上腹部及四肢疼痛明顯伴有咳嗽，咳痰少在縣醫(yī)院門診就診，給予肌注“柴胡、復(fù)方氨基比林”及其它對(duì)癥處理（具體不詳），癥狀無明顯改善病例B基本情況10月31日22:20，上述癥狀加重，以“腹痛待診”入住縣人民醫(yī)院治療T：37.9℃，P：120次/分，R：26次/分，BP：85/60mmHgWBC：8.55×109/L，N：82%雙肺呼吸音增粗，左肺聞及散在濕性羅音X線顯示：右肺中野、左肺上野及下野見大片狀致密陰影，密度較均勻，邊界不清入院診斷：1.肺部感染；2.急性肺水腫？3.急性胃炎11月1日凌晨1:40死亡。臨床診斷死亡原因：急性肺水腫（肺水腫原因不詳）、急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭查閱病歷記錄，該患者自述有風(fēng)濕病史，既往血壓偏高，經(jīng)常有“胃痛”史其他情況查閱門診日志和住院日志和臨床醫(yī)生座談該醫(yī)院本月未收治過類似病例以往也沒有遇到過類似的病例診治此2例患者的門診和住院部醫(yī)護(hù)人員均未采取嚴(yán)格的防護(hù)措施，但截至11月3日調(diào)查時(shí)，尚未發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員中出現(xiàn)類似癥狀的病例問題5鑒于上述情況，需要和醫(yī)院交換哪些意見、建議？參考答案需要和醫(yī)院交換意見、建議：家庭聚集性？共同暴露？傳播？傳染性？病情兇險(xiǎn)建議對(duì)兩病例的密切接觸的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)盡快報(bào)告疾控中心按照發(fā)熱門診的要求，盡快建立分診制度，發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)立即在各業(yè)務(wù)科室開展監(jiān)測(cè)工作，發(fā)現(xiàn)類似病例就診，及時(shí)進(jìn)行報(bào)告按照聚集性病例或“不明原因肺炎”進(jìn)行疫情報(bào)告關(guān)于問題5（續(xù)）兩病例是否符合衛(wèi)生部不明原因肺炎監(jiān)測(cè)方案中“不明原因肺炎”病例定義？是否需要報(bào)告？如何報(bào)告？不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條，不能作出明確診斷的肺炎病例：（1）發(fā)熱（≥38℃）；（2）具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的影像學(xué)特征；（3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；（4）經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-5天，病情無明顯改善。SARS預(yù)警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎地市級(jí)專家組會(huì)診不能排除SARS兩例或以上有可疑流行病學(xué)聯(lián)系重點(diǎn)人群發(fā)生不明原因肺炎病例

醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例可能暴露于SARS病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)的不明原因肺炎病例（如從事SARS科研、檢測(cè)、試劑和疫苗生產(chǎn)等相關(guān)工作人員）接觸野生動(dòng)物的人員發(fā)生的不明原因肺炎病例不明原因的肺炎死亡病例人禽流感預(yù)警病例符合以下情況之一的不明原因肺炎病例接觸禽類人員（飼養(yǎng)、販賣、屠宰、加工禽類的人員、獸醫(yī)、以及捕殺、處理病、死禽及進(jìn)行疫點(diǎn)消毒的人員等）中發(fā)生的不明原因肺炎病例可能暴露于禽流感病毒或潛在感染性材料的人員中出現(xiàn)不明原因肺炎病例已排除SARS的不明原因的肺炎死亡病例不明原因肺炎病例的報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例縣級(jí)及以上醫(yī)院排除不明原因肺炎轉(zhuǎn)院網(wǎng)絡(luò)直報(bào)縣級(jí)專家組會(huì)診地市級(jí)專家組會(huì)診預(yù)警病例訂正問題6需要進(jìn)一步了解哪些流行病學(xué)資料？參考答案患者可能的感染來源，可能的傳播發(fā)病前類似癥狀的患者接觸史發(fā)病前動(dòng)物（包括禽類）接觸史，有無動(dòng)物異常死亡、發(fā)病情況出現(xiàn)兩例患者密切接觸者的情況患者發(fā)病前、后居留場(chǎng)所居民或密切接觸者發(fā)病情況患者居住地的地理、環(huán)境、飲水等相關(guān)情況其他醫(yī)院近期收治類似病例情況病例居住地情況調(diào)查縣CDC立即將此疫情上報(bào)市CDC市衛(wèi)生局組織市縣CDC組建聯(lián)合調(diào)查組到達(dá)病例A、B居住地LZ村，對(duì)病例A、病例B的接觸者、當(dāng)?shù)鼐用?、居住環(huán)境等情況進(jìn)行調(diào)查病例居住地情況調(diào)查病例A、B，LZ村人該村位于YL縣HS鎮(zhèn)西南38公里的山區(qū)，海拔約3000米，全村64戶，224人，均為NX族居民主要糧食作物為土豆、蔓菁。村民均飲用水管引來的山泉水該村內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)可疑病例，外出打工人員情況不明村中大多數(shù)年輕人在外打工，其中開出租車者最多。出租車運(yùn)營(yíng)分兩類：一類是在縣城中租用正規(guī)出租車運(yùn)營(yíng)，主要在市區(qū)城內(nèi)搭載乘客；另一類是無證運(yùn)營(yíng)的出租車輛（一般為客貨兩用車），只能在鄉(xiāng)村到縣城－村的城郊結(jié)合部之間運(yùn)行。YL縣西南30公里、山區(qū)，海拔約3000米64戶、224人NX族糧食作物為土豆、蔓菁大多數(shù)年輕人在外打工，其中在城中開出租車為多均飲用山泉水近期村中無畜禽發(fā)病死亡村中近期無類似癥狀病例基本情況YL縣LZ村HS鎮(zhèn)病例監(jiān)測(cè)與搜索結(jié)果11月2日早上，病例A返回縣城再次入住縣醫(yī)院11月2日10:30，縣醫(yī)院又收治1例類似病例病例C，女，22歲，LZ村人，出租車司機(jī)（客貨車）10月30日11:00，出現(xiàn)不明原因發(fā)熱11月1日，到文林診所就診治療無緩解后，咳嗽、咳痰加重，到縣人民醫(yī)院就診11月2日10:30，癥狀加重，入住縣人民醫(yī)院治療入院時(shí)，呼吸急促，咳嗽、發(fā)熱，全身疼痛等，雙肺葉均見片狀模糊陰影，右上肺野及左上肺野見片狀塊狀致密模糊陰影11月2日13:55時(shí)病人癥狀加重，呼吸衰竭死亡，臨床死亡診斷：呼吸衰竭11月2日12:40，市衛(wèi)生局、市CDC向省衛(wèi)生廳、省CDC報(bào)告疫情病例監(jiān)測(cè)與搜索結(jié)果11月2日下午，市醫(yī)院又收治1例類似病例：病例D男，37歲，LZ村人，出租車駕駛員10月30日，發(fā)病，感全身發(fā)冷、發(fā)抖10月31日，到麗華診所看病11月1日3時(shí)，感胸痛、呼吸痛11月2日早晨。因發(fā)熱、全身肌肉酸痛癥狀加重在縣醫(yī)院門診就診，經(jīng)治療（用藥不詳）無明顯效果。11月2日16時(shí)，到市醫(yī)院就診時(shí)被收住院隔離治療病例監(jiān)測(cè)與搜索結(jié)果省專家組于11月2日晚11時(shí)到達(dá)該縣，11月3日到達(dá)該村進(jìn)行主動(dòng)搜索發(fā)現(xiàn)1例病例（病例E）男，33歲，LZ村人，出租車司機(jī)10月29日發(fā)病11月3日，省專家組在LZ村入戶搜索發(fā)現(xiàn)患者E，即收入臨時(shí)醫(yī)療點(diǎn)隔離治療，后因病情加重轉(zhuǎn)入縣醫(yī)院隔離治療5例重癥肺炎病例基本信息一覽表

5例重癥肺炎病例發(fā)病的基本情況

病例流行病學(xué)特征流行強(qiáng)度對(duì)醫(yī)院和鄉(xiāng)村的病例主動(dòng)搜索工作，未發(fā)現(xiàn)其他“可疑重癥肺炎”病例至11月3日，此次疫情：總病例數(shù):5例罹患率：2.23%（5/224）病死率：40%（2/5）流行病學(xué)分布時(shí)間、人群、地區(qū)時(shí)間分布人群分布性別比男性3例，女性2例年齡分布在22～52歲之間22、26、33、37、52歲職業(yè)分布出租車司機(jī)3人農(nóng)民2人地區(qū)分布5例均為L(zhǎng)Z村人，波及一個(gè)自然村（64戶，224人）兩個(gè)租住點(diǎn)（80余人）5例病例分布在4戶1戶2人發(fā)?。?家1戶1人發(fā)?。?家流行病學(xué)聯(lián)系10月27日，送病例A入院時(shí)，5例病例曾同乘同一輛客貨兩用車病例A、B為母子關(guān)系A(chǔ)住院期間，B看護(hù)臨床表現(xiàn)除病例A首次外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)略降低外，其余病例外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均上升或處于正常值上限，最高達(dá)17×109/L。病例D、E的WBC分別為5～7×109/L和8.9～13×109/L。但中性比例明顯升高。對(duì)患者進(jìn)行β內(nèi)酰胺類+喹諾酮類抗生素治療效果不確切。應(yīng)用皮質(zhì)激素后呼吸困難好轉(zhuǎn)，而降體溫效果并不明顯?？共《舅幬锆熜б嗖淮_切。病例E存在明顯右頸部淋巴結(jié)腫大，壓痛，皮膚表面無紅腫和潰瘍。該例患者脾臟輕度腫大，但無肝脾叩痛。問題7根據(jù)上述資料，可能的流行病學(xué)病因假設(shè)是什么？病原學(xué)病因？細(xì)菌性？病毒性？其他？依據(jù)是什么？參考答案臨床方面：從病例表現(xiàn)看屬于感染性肺炎，細(xì)菌的或支（衣）原體的可能性大主要依據(jù)肺部陰影密度較高，有胸水，發(fā)病急白細(xì)胞明顯升高或中性比例升高（80％以上結(jié)合臨床特征有意義）病毒性的發(fā)病相對(duì)緩慢，陰影密度不強(qiáng)，早期滲出不明顯但，實(shí)際工作中，不同醫(yī)生不同判斷WBC升高、正常、降低？抗生素療效？參考答案流行病學(xué)方面典型的聚集性，具有較強(qiáng)的人傳人特征，傳播力極強(qiáng)，潛伏期較短從調(diào)查情況看，該病源在自然界存活能力較弱，屬于在人群中不能長(zhǎng)期循環(huán)的一類有必要對(duì)其感染來源進(jìn)行追蹤，判定可能波及的范圍和人群，進(jìn)一步采取控制措施主要是擴(kuò)大搜索范圍，開展主動(dòng)搜索發(fā)現(xiàn)可疑病例針對(duì)出租車行業(yè)接觸廣泛的特點(diǎn)，展開調(diào)查第三部分實(shí)驗(yàn)室初步檢測(cè)問題8對(duì)于上述信息，應(yīng)采集何種標(biāo)本？標(biāo)本采集時(shí)要注意哪些問題？參考答案1.早期及時(shí)采集血、尿、便、痰液標(biāo)本等進(jìn)行基礎(chǔ)項(xiàng)目（如痰培養(yǎng)、革蘭氏染色和血培養(yǎng)等）檢測(cè)2.應(yīng)對(duì)不同時(shí)期病例的多種標(biāo)本進(jìn)行采集；除病例的咽拭子和血液外，應(yīng)及時(shí)采集呼吸道分泌物、尿液標(biāo)本、糞便標(biāo)本、胸腔積液等，以便開展病原體（細(xì)菌或病毒）培養(yǎng)、抗原或核酸檢測(cè)等3.如有死亡病例，可努力爭(zhēng)取病例家屬的合作，對(duì)病例尸體解剖取檢采集標(biāo)本時(shí)需要考慮無菌原則、采樣種類與時(shí)間、樣本標(biāo)識(shí)及生物安全等問題。在原因不明的情況下，標(biāo)本應(yīng)該針對(duì)檢測(cè)病毒和細(xì)菌的要求進(jìn)行保存和運(yùn)輸檢測(cè)結(jié)果省CDC，對(duì)11月2、4、5日采集的3名患者標(biāo)本檢測(cè)，均為陰性SARS-COV（RT-PCR、IgM、IgG抗體、N蛋白）禽流感（RT-PCR、HA抗原及抗體）肺炎支原體IgM抗體、肺炎衣原體IgM抗體、20種呼吸道病原IgM抗體等（經(jīng)國(guó)家實(shí)驗(yàn)室復(fù)核，檢測(cè)結(jié)果與上述一致）11月7日，市CDC對(duì)3例住院病例11月7日的血清進(jìn)行鼠疫F1抗體檢測(cè)，結(jié)果陰性問題9請(qǐng)根據(jù)上述資料，初步分析疫情性質(zhì)參考答案1.疾病特點(diǎn)：起病急，全身中毒癥狀較重，病死率高，病程較短2.聚集性病例在地理上聚集，發(fā)病時(shí)間集中，發(fā)病者為本地居民3.流行病學(xué)證據(jù)不排除人與人之間的傳播4.所有病例在10月27日有共同乘車的暴露史，此時(shí)首例已發(fā)病，其余病例均未發(fā)病5.未發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)物疫情存在此時(shí)能排除SARS、人禽流感嗎？初步結(jié)論11月7日，國(guó)家省市專家組意見：經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查、臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，臨床診斷為重癥肺炎，排除SARS和禽流感可能，具體病因尚待進(jìn)一步研究此時(shí)能排除SARS、禽流感嗎？第四部分現(xiàn)場(chǎng)控制措施現(xiàn)場(chǎng)控制措施接到報(bào)告當(dāng)日，市衛(wèi)生局組織應(yīng)急隊(duì)伍，現(xiàn)場(chǎng)處置在病原未明的情況下，對(duì)此起重癥肺炎暴發(fā)疫情，國(guó)家、省、市、縣四級(jí)專家組和防控隊(duì)伍采取了系列措施問題10請(qǐng)你根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查的資料，提出應(yīng)采取的現(xiàn)場(chǎng)控制措施？參考答案

現(xiàn)場(chǎng)控制對(duì)密切接觸者實(shí)施隔離和醫(yī)學(xué)觀察，必要時(shí)可封鎖疫點(diǎn)對(duì)疫點(diǎn)進(jìn)行終末消毒，對(duì)病人的尸體和排泄物等進(jìn)行無害化處理加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的個(gè)體防護(hù)，嚴(yán)格消毒隔離措施，防止醫(yī)源性感染的發(fā)生針對(duì)病人對(duì)病例進(jìn)行隔離治療；加強(qiáng)臨床救治力量，減少死亡現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查開展病例主動(dòng)搜索工作，對(duì)新發(fā)現(xiàn)病例就地隔離治療查明此次疫情的傳染源、傳播途徑和暴發(fā)原因采集樣本，開展實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作防控措施疫村封鎖2級(jí)防護(hù)流行病學(xué)調(diào)查，病例搜索按甲類傳染病隔離治療接觸者隔離觀察尸體無害化處理采集標(biāo)本檢測(cè)媒體應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備封鎖

三道防線11月2日開始第一道防線：LZ村第二道防線：LZ村10公里處第三道防線：村委會(huì)邊界生活區(qū)2級(jí)防護(hù)省級(jí)提供１２００套防護(hù)用品Ｐ３口罩、防護(hù)眼罩隔離治療自11月2日起，在YL縣醫(yī)院傳染科和市醫(yī)院發(fā)熱門診，設(shè)立兩個(gè)隔離區(qū)，分別隔離收治3例患者疫區(qū)治療點(diǎn)11月3日開始醫(yī)務(wù)、流調(diào)、消殺人員組成配備床旁Ｘ光機(jī)、基本藥物密切接觸者全部隔離觀察11月2日開始，三個(gè)隔離點(diǎn)，共隔離255人流調(diào)人員和醫(yī)務(wù)人員

暫時(shí)隔離153人醫(yī)務(wù)人員：110流調(diào)人員：43隔離觀察、追蹤隨訪隔離觀察408人，其中密切接觸者45人醫(yī)務(wù)人員：153人（密切接觸者14人）LZ村：186人（密切接觸者25人）出租房：7+62人（密切接觸者6人）尸體處理在ＣＤＣ專業(yè)人員的指導(dǎo)下：對(duì)病例B的尸體消毒、焚燒、深埋對(duì)病例C的尸體消毒后火化流行病學(xué)調(diào)查病例個(gè)案調(diào)查醫(yī)院回顧性搜索密切接觸者登記疫點(diǎn)既往傳染病疫點(diǎn)動(dòng)物、禽類情況······問題11請(qǐng)對(duì)控制措施做出評(píng)價(jià)疫區(qū)封鎖的法律依據(jù)是否充分，由誰來做疫區(qū)封鎖的決定，疫區(qū)的范圍確定依據(jù)是什么？危重病例就地治療能夠保證效果嗎？密切接觸者的確定原則是什么？觀察期間多長(zhǎng)為宜？第五部分深入調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)深入調(diào)查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)11月4日，省衛(wèi)生廳向衛(wèi)生部報(bào)告此次疫情衛(wèi)生部接報(bào)后，對(duì)此次疫情十分重視，先后派出兩批專家組，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)防治和病因查找11月5日－主要任務(wù)是針對(duì)SARS和禽流感疫情進(jìn)行排查11月23日－中國(guó)疾病預(yù)防控制中心組織，中國(guó)現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)項(xiàng)目牽頭流行病學(xué)、微生物檢驗(yàn)與臨床專家組成調(diào)查組再赴現(xiàn)場(chǎng)國(guó)家級(jí)專家組與省市縣專家組成聯(lián)合專家組再次進(jìn)行深入調(diào)查問題12對(duì)于一起暴發(fā)疫情，用什么標(biāo)準(zhǔn)來決定是否進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查？你認(rèn)為有必要再赴現(xiàn)場(chǎng)開展進(jìn)一步的調(diào)查嗎（如何確定本次調(diào)查的具體目的）？參考答案對(duì)于一起暴發(fā)，為了實(shí)施控制措施來中止對(duì)公眾健康的威脅，就應(yīng)該及時(shí)開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，以利于指導(dǎo)指定控制措施。1.問題的嚴(yán)重性2.需要對(duì)問題有更深入的了解或研究機(jī)會(huì)：(1)新發(fā)或不明原因疾病——了解其自然史、描述性流行病學(xué)、病原學(xué)/來源、傳播模式(2)已知疾病——掌握其更多的特征：危險(xiǎn)因素、測(cè)量控制措施的影響、評(píng)估診斷程序等3.培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)人員4.政治壓力、法定責(zé)任、公眾關(guān)心參考答案對(duì)于本起疫情，尚有諸多不清楚，需要進(jìn)一步調(diào)查：1.流行病學(xué)：(1)首例病例的可能感染來源：動(dòng)物？外來傳入？(2)病例之間的共同暴露、可能的相互傳播(3)密切接觸者的隨訪及關(guān)系(4)是否有其他病例（包括新發(fā)）？2.病原學(xué)：(1)病原不明(2)早期的檢測(cè)，能否排除SARS、禽流感？(3)進(jìn)一步檢測(cè)3.臨床：轉(zhuǎn)歸？進(jìn)展？4.評(píng)估疫情控制效果？是否結(jié)束控制措施？5.如何進(jìn)一步監(jiān)測(cè)、預(yù)防控制再次發(fā)生。等。問題13聯(lián)合專家組應(yīng)該從哪些方面深入開展現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查？參考答案復(fù)習(xí)已有調(diào)查資料重點(diǎn)核實(shí)或補(bǔ)充調(diào)查所有病例（尤其是首例）發(fā)病前的詳細(xì)活動(dòng)情況類似癥狀的患者、動(dòng)物（禽類）接觸史核實(shí)當(dāng)?shù)貏?dòng)物（包括禽類）發(fā)病死亡情況病人的診治和轉(zhuǎn)歸情況采集樣本和開展病原學(xué)探索工作是否有其他類似病例其他醫(yī)院收治？村民發(fā)??？密接？調(diào)查病例之間的聯(lián)系共同暴露或接觸傳播？患者居住地的地理、環(huán)境、飲水、氣候等相關(guān)情況病例搜索聯(lián)合調(diào)查組共同制定調(diào)查方案，按照統(tǒng)一調(diào)查表、統(tǒng)一調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)開展調(diào)查，共同分析調(diào)查資料問題14請(qǐng)你說說本起暴發(fā)調(diào)查中，搜索病例的目的有哪些？你如何去發(fā)現(xiàn)、搜索病例？參考答案暴發(fā)調(diào)查中，搜索病例的目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例，阻斷可能出現(xiàn)的續(xù)發(fā)傳播有利于進(jìn)一步了解病例的特點(diǎn)、感染來源、傳播途徑，對(duì)疾病進(jìn)一步認(rèn)識(shí)有效評(píng)估疫情波及情況，評(píng)估防控措施效果本起疫情的病原未明，傳播途徑及相關(guān)因素未明，更仔細(xì)地搜索病例，意義重大參考答案搜索病例的方法有：制定搜索病例的定義（標(biāo)準(zhǔn)）訪問報(bào)告的病例是否家人、朋友或其他接觸者中有類似病人訪問醫(yī)生、醫(yī)院、急診室、門診部、住院部、實(shí)驗(yàn)室（放射科），當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的記錄走訪村民，了解近期發(fā)病死亡情況建立前瞻性的監(jiān)測(cè)媒體問題15此次疫情中，如何定義搜索病例的“病例定義”？病例定義規(guī)范的病例標(biāo)準(zhǔn)確定：如果某人歸類為患該病，應(yīng)列為調(diào)查病例時(shí)間、地區(qū)、人群簡(jiǎn)單、實(shí)用、目的監(jiān)測(cè)/現(xiàn)場(chǎng)病例定義不同于診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性和特異性病例定義一般來說，定義病例最好運(yùn)用簡(jiǎn)單和客觀的方法早期應(yīng)使用“松”的病例定義，以保證不漏掉病例。用來搜索病例的最初的病例定義應(yīng)寬松定義是動(dòng)態(tài)變化的，當(dāng)獲得更多的信息時(shí)可將病例定義做的更加完善寬泛的和精確的病例定義會(huì)有不同的結(jié)果越嚴(yán)密的定義，發(fā)現(xiàn)的病例越少；越寬松的定義，越能發(fā)現(xiàn)更多的病例，但“誤診”的也可能越多。參考答案本次疫情的搜索病例定義臨床：重癥肺炎病例急起發(fā)熱(體溫≧38℃)，有咳嗽或干咳，有肺炎的影像學(xué)改變胸片進(jìn)展快，3天之內(nèi)出現(xiàn)特征性影像學(xué)改變?cè)赬線攝片或CT檢查中，可見多肺段的大片狀滲出性實(shí)變影時(shí)間：自2005年10月1日起地點(diǎn)：YL縣，重點(diǎn)是某鎮(zhèn)LZ村人群：沒有理由限制任何年齡/性別/職業(yè)等參考答案本起疫情的病例搜索標(biāo)準(zhǔn)2005年10月1月以來與發(fā)現(xiàn)的病例有過接觸的發(fā)熱病人，或居住在LZ村或曾去過LZ村，出現(xiàn)發(fā)熱并伴肺炎的任何人；或縣內(nèi)醫(yī)院收治的重癥肺炎患者“疑似－可能－確診”定義方式當(dāng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)不易進(jìn)行、結(jié)果難獲得或在一些病例被確診沒有必要時(shí)，這是一種通常的做法避免一個(gè)對(duì)不明疾病采用隨意的，隨后即證明為錯(cuò)誤的病例定義用敏感、特異性均可靠的病例定義資料分析對(duì)于不明疾病的臨床譜更精確的定義再次搜索病例門診病例搜索住院病例搜索放射科搜索死亡病例搜索村傳染病疫情調(diào)查再次搜索病例住院2005年10月1日以來的病案室和內(nèi)科病房的病案、病歷資料，登記肺炎病人對(duì)未作出明確診斷的“肺炎”、“肺部感染”的病例由專家組審核市醫(yī)院：“肺炎”病例25例，經(jīng)核實(shí)，除1例外（本次病例），未發(fā)現(xiàn)類似病例縣醫(yī)院：共收治“肺炎”診斷的病例32例，除4例本次疫情的病例外，未發(fā)現(xiàn)類似病例區(qū)醫(yī)院：“肺炎”病例6例，經(jīng)專家組核實(shí)，未發(fā)現(xiàn)類似病例門診病例搜索（市醫(yī)院、縣醫(yī)院、城區(qū)人民醫(yī)院）臨床醫(yī)師未收治類似病例，未發(fā)現(xiàn)肺炎增多再次搜索病例鎮(zhèn)衛(wèi)生院2005.10.1～11.25門診病歷記錄:就診人數(shù)457，上呼吸道感染215人未發(fā)現(xiàn)類似發(fā)熱肺炎病例行政村（1453人）2005.1.1~11.26，共死亡10人肺炎：病例B、病例C10月以來，未發(fā)現(xiàn)流感樣病例異常增多2004年9月以來當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)每月肺炎病人出院情況每月放射檢查量變化（2004.09-2005.11）每周放射檢查量變化(2005.10.01-2005.11.28)2005年行政村居民死亡情況自然村死亡情況甲村

新生兒死亡1人，70歲老人死亡1人乙村

大動(dòng)脈破裂死亡1人，59歲丙村

新生兒死亡1人，腦溢血猝死1人（32歲），意外死亡1人（72歲）LZ村

自殺1人（72歲），病例B、C丁村

自殺1人，72歲LZ村傳染病疫情調(diào)查2003～2005年共報(bào)告法定甲乙類傳染病3例2003年1例（痢疾）2004年1例（結(jié)核）2005年1例（痢疾）首例調(diào)查病例A，10月25日16時(shí)發(fā)病發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)無任何外出史，患者發(fā)病前2周每天和母親一起做農(nóng)活，上午挖土豆，下午拔蔓菁10月15日，去村民家中幫忙做水泥地，一起共事的有20～30人，有共同進(jìn)餐史，但其他人未發(fā)病平時(shí)抽煙，但不喝酒平時(shí)不參與打獵活動(dòng)，無野生動(dòng)物接觸史接觸與暴露病例A（25日病）病例E（29日?。┎±鼵（30日?。┎±鼴（29日?。┎±鼶（30日病）4名同車人員4名同車人員10.27開出租5小時(shí)喪葬人員出租房人員11.111.2出租房7人同車2人同車4人出租房人員同車4人喪葬人員11.2縣醫(yī)院縣醫(yī)院縣醫(yī)院縣醫(yī)院市醫(yī)院縣醫(yī)院11.2死亡11.1凌晨1:30死亡11.310.3011.211.1YL縣城至LZ村LZ村至YL縣城11.1？10.29~11.310.31病例間聯(lián)系前排病例C病例B后排病例A病例E病例D3人10.27上午LZ至YL后排及副駕窗戶一直關(guān)閉，駕駛員一側(cè)窗戶開啟2厘米，后窗有霧化水蒸氣車中無空調(diào)，有通風(fēng)設(shè)備，但已壞未用；在車上首例咳嗽不明顯，無嘔吐病例間聯(lián)系發(fā)病前14天，除A和B同屬一個(gè)家庭外，其他無共同接觸史27日，5例病例曾同乘一輛客貨兩用車27日病例A住院后，C、D、E再未近距離接觸5例重癥肺炎病例發(fā)病活動(dòng)情況表

5例重癥肺炎病例接觸者接觸方式接觸人數(shù)發(fā)病人數(shù)27日，與首例共同乘車的密切接觸4427日，與首例同車，在車的后貨箱30未于27日共同乘車的家庭密切接觸140未于27日共同乘車的癥狀期接觸340救治過的醫(yī)護(hù)人員1530一般接觸的村民1860動(dòng)物、禽類調(diào)查發(fā)病4戶所養(yǎng)雞、豬、狗、羊等3月以來無異常死亡病例A、B：羊34只豬8頭雞18只貓一只三月前死亡，狗被蛇咬傷死亡（10月初）病例C：豬20頭狗1只雞19只病例D：豬7頭雞20只病例E：豬2頭貓1只雞19只未發(fā)現(xiàn)任何非正常死亡動(dòng)物、禽類調(diào)查L(zhǎng)Z村動(dòng)物、禽類飼養(yǎng)情況山羊：90只；豬：336頭；狗：32只；貓：31只；雞：752只近一年來，該村無動(dòng)物異常發(fā)病該村無動(dòng)物、禽類非正常死亡現(xiàn)象該村無水禽、候鳥未發(fā)現(xiàn)老鼠異常死亡現(xiàn)象10月1日，16名村民食用過野生動(dòng)物（狗獾），均未出現(xiàn)異常。獵人、加工者（各1人）均未發(fā)現(xiàn)異常。發(fā)病者均未接觸或食用該動(dòng)物。動(dòng)物、禽類調(diào)查11月8日，當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)部門在LZ村于采集了該村飼養(yǎng)的家禽（雞）標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)

7份肛拭：未分離到禽流感病毒10份血清：禽流感抗體陰性YL縣有候鳥8萬余只，未發(fā)現(xiàn)異常死亡實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果匯總表（截至2005年11月27日）

RSV/ADV抗體/指采用20種呼吸道病原檢測(cè)RSV/ADV免疫熒光抗體（歐盟試劑），RSV:呼吸道合胞病毒；檢測(cè)腺病毒核酸（熒光定量PCR，杭州博賽基因）：呼吸道合胞病毒、腺病毒、H1N1流感、H3N2流感、乙型流感、副流感1型、副流感2型、副流感3型、副流感4型、布氏桿菌病、副布氏桿菌病、肺炎支原體、柯薩奇B1（14）、柯薩奇A7、艾柯奇A7、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、克雷伯氏菌、軍團(tuán)菌1型和12型。病原學(xué)檢測(cè)截至11月29日，國(guó)家省聯(lián)合專家組：SARS病毒IgM/IgG抗體：病例A、C和E血清標(biāo)本均為陰性H5型流感病毒HA抗體檢測(cè)：病例A、C和E三份標(biāo)本均為陰性其它呼吸道疾病檢查結(jié)果20種呼吸道相關(guān)疾病（免疫熒光法），檢測(cè)其IgG抗體，結(jié)果如下：3例病例中，2例發(fā)病中后期采集的血清標(biāo)本，呼吸道合胞病毒IgG抗體陽性、腺病毒IgG陽性，其余均為陰性，存在從陰轉(zhuǎn)陽的過程問題16綜合現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室最新結(jié)果，請(qǐng)你再次對(duì)本起疫情進(jìn)行分析，能得出哪些結(jié)論？如何評(píng)價(jià)本起疫情控制效果？下一步工作建議？參考答案分析結(jié)合病例的臨床、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室初步檢測(cè)結(jié)果，認(rèn)為這是一起重癥肺炎暴發(fā)：疫情局限在一個(gè)自然村臨床表現(xiàn)類似，進(jìn)展快，其中有2例死亡時(shí)間集中、地區(qū)局限、有人群聚集性傳染來源：首例應(yīng)為本地感染，來源不詳傳播途徑：首例發(fā)病后，在27日與其他4人在車內(nèi)密切接觸，推測(cè)為通過近距離呼吸道傳播（如吸入氣溶膠），而出現(xiàn)人傳人參考答案分析潛伏期：2～3天傳染力：存在局限性病原：尚不清楚可排除SARS病毒、禽流感病毒、甲、乙型流感病毒引起本次暴發(fā)流行的病因可能呼吸道合胞病毒（RSV）或腺病毒在本次暴發(fā)流行中的意義有待進(jìn)一步研究確證其他？參考答案控制效果通過醫(yī)院門診病例和發(fā)病村病例的搜索，未發(fā)現(xiàn)其他同類肺炎病例通過對(duì)5例病人的密切接觸者觀察14天，均未發(fā)現(xiàn)新病例此次疫情已被有效控制參考答案下一步工作及建議本次疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)丶皶r(shí)措施，有效防止了疫情蔓延，取得很多經(jīng)驗(yàn)，建議及時(shí)總結(jié)推廣加強(qiáng)健康教育，禁食或接觸野生動(dòng)物加強(qiáng)監(jiān)測(cè)工作，重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)聚集性肺炎病例此次疫情的病原尚需最后證實(shí)第六部分流行病學(xué)分析與假設(shè)驗(yàn)證腺病毒、呼吸道合胞病毒進(jìn)一步檢測(cè)CCDC病毒所12月11、12日對(duì)11月5～28日分別采集的9份（3例病例每例各3份）病例血清樣本進(jìn)行檢測(cè)：①腺病毒檢測(cè)結(jié)果應(yīng)用德國(guó)賽潤(rùn)ELISAclassi腺病毒IgA和IgG試劑盒進(jìn)行檢測(cè)：IgA抗體檢測(cè)：9份血清中，2例病例的兩份血清腺病毒IgA抗體為可疑陽性，其余均為陰性；IgG抗體檢測(cè)：9份血清腺病毒IgG均為陰性結(jié)果。②呼吸道合胞病毒檢測(cè)結(jié)果應(yīng)用德國(guó)賽潤(rùn)ELISAclassi呼吸道合胞病毒IgA和IgG試劑盒進(jìn)行檢測(cè)：IgA抗體檢測(cè)：9份血清呼吸道合胞病毒IgA抗體均為陽性；IgG抗體檢測(cè)：3例病例中有2例11月19日血清IgG抗體由可疑陽性（或陰性）轉(zhuǎn)為陽性；另1例11月5日、11月24日血清IgG抗體為可疑陽性，11月16日血清IgG抗體為陽性。中國(guó)疾控中心病毒所腺病毒及呼吸道合胞病毒檢驗(yàn)結(jié)果賽潤(rùn)ELISAclassi腺病毒IgA試劑盒、IgG試劑盒賽潤(rùn)ELISAclassi呼吸道合胞病毒IgA、IgG試劑盒肺炎衣（支）原體、軍團(tuán)菌進(jìn)一步檢測(cè)肺炎衣（支）原體9份血樣中，肺炎衣原體IgG陽性3份。肺炎支原體IgM陽性1份嗜肺軍團(tuán)菌檢測(cè)結(jié)果中國(guó)CDC傳染病所于12月23、24號(hào)檢測(cè)9份血樣，其中嗜肺軍團(tuán)菌IgM陽性1份。問題17能引起肺炎或聚集性肺炎的病原有哪些？如何進(jìn)一步縮小肺炎暴發(fā)的可疑致病因子的范圍？

參考答案引起肺炎的病原有能人傳人的“容易”人傳人：SARS、肺鼠疫、肺炭疽“偶爾”人傳人：ADV肺炎、RSV肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎等不能或尚不能人傳人的：禽流感、類鼻疽、軍團(tuán)菌病軍團(tuán)菌也可引起聚集性肺炎，但非人傳人，而是由共同暴露引起參考答案以下信息有助于縮小肺炎暴發(fā)可疑致病因子范圍臨床資料主要的癥狀和體征；癥狀的持續(xù)時(shí)間和轉(zhuǎn)歸；藥物的治療效果；血WBC等流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病人群和發(fā)病時(shí)間；潛伏期；傳播模式和媒介等病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果病原體分析、培養(yǎng)；特異性核酸檢測(cè)、抗體測(cè)定及動(dòng)態(tài)變化問題18目前的病原檢測(cè)結(jié)果能合理解釋本起疫情嗎？呼吸道合胞病毒/腺病毒抗體陰轉(zhuǎn)陽？SARS/AIV檢測(cè)陰性軍團(tuán)菌陰性當(dāng)病因假設(shè)陷入僵局時(shí)，應(yīng)采取何種措施來擺脫困境？參考答案檢測(cè)結(jié)果——目前的檢測(cè)結(jié)果尚不能解釋本起疫情呼吸道合胞病毒/腺病毒抗體陰轉(zhuǎn)陽？意義？合理性？呼吸道合胞病毒（RSV）或腺病毒感染引起的局部暴發(fā)的部分臨床表現(xiàn)（臨床進(jìn)展慢、肺炎X線表現(xiàn)、病程短、病死率低）、流行病學(xué)特點(diǎn)（發(fā)病人群、潛伏期）與本次疫情并不符合參考答案如何擺脫“困境”？組織多學(xué)科專業(yè)人員進(jìn)行學(xué)術(shù)討論查找專業(yè)文獻(xiàn)咨詢權(quán)威專家尋求國(guó)際合作開展探索性病原學(xué)研究，擴(kuò)大檢測(cè)范圍，發(fā)展新型檢測(cè)方法和試劑專家討論會(huì)2005年12月23日，中國(guó)CDC組織召開了來自臨床、實(shí)驗(yàn)室和流行病學(xué)多部門的專家研討會(huì)：一致認(rèn)為此次疫情是一起重癥肺炎暴發(fā)疫情，但病原尚未確定多數(shù)臨床專家認(rèn)為此次疫情細(xì)菌感染的可能性較大，但病原尚未確定，仍需繼續(xù)開展病原學(xué)研究病原學(xué)在可能引起的病原中，可排除SARS和禽流感在現(xiàn)有病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果中，只有呼吸道合胞病毒抗體的檢驗(yàn)陽性結(jié)果相對(duì)可靠，但無法解釋在引起呼吸道疾病的病原中，軍團(tuán)病存在類似臨床表現(xiàn)但癥狀較輕，在最新檢測(cè)結(jié)果中，并無足夠的軍團(tuán)菌感染的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)專家會(huì)CFETP項(xiàng)目專家及顧問與臨床專家進(jìn)一步討論，認(rèn)為此次疫情在臨床、流行病學(xué)特點(diǎn)方面應(yīng)傾向于原發(fā)性肺鼠疫感染1.原發(fā)性肺鼠疫的首例病例一般缺乏與病人接觸的流行病學(xué)史，與染疫動(dòng)物的接觸史不一定能查明；2.本病潛伏期為2～3天，出現(xiàn)明顯的人傳人現(xiàn)象，在周邊地區(qū)未發(fā)現(xiàn)輕癥病例；3.本病通過呼吸道傳播，并發(fā)生在相對(duì)密閉的空間；4.本病起病急，病人多有血痰、低血壓及中毒性休克表現(xiàn)、血常規(guī)檢查中病例WBC計(jì)數(shù)多升高或在正常上限，X線顯示肺實(shí)變，臨床進(jìn)展快，病死率高（