運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并發(fā)癥

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并發(fā)癥及處理原則心臟負(fù)荷試驗(yàn)

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷：運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)核素藥物負(fù)荷：（藥物包括多巴酚丁胺、潘生丁、腺苷等）。負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖+超聲心動(dòng)圖負(fù)荷心電圖+核素---運(yùn)動(dòng)核素

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）診斷目的：幫助診斷胸痛原因；早期檢出高危人群中的冠心??；早期檢出高血壓；了解運(yùn)動(dòng)引起的心律失常；了解各種和運(yùn)動(dòng)有關(guān)癥狀（如胸悶、心悸）的原因；鑒別多支冠脈病變中的罪犯血管；鑒別冠狀動(dòng)脈再血管化后再狹窄；鑒別心肌梗死后有無存活心肌。特殊工作人群（火車司機(jī)、飛行員、宇航員等）的檢查。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

（二）研究目的評(píng)估抗心律失常藥物的療效；評(píng)估治療冠心病藥物的療效；評(píng)估冠狀動(dòng)脈再血管化的療效；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

（三）評(píng)估目的評(píng)估冠心病的預(yù)后；檢出冠心病的高危病人，篩選應(yīng)該進(jìn)行冠脈造影及介入治療的病人；評(píng)估冠心病藥物及再血管化治療效果；評(píng)估心肌梗死病人的預(yù)后；評(píng)估冠心病缺血閾值、冠脈儲(chǔ)備及心功能。評(píng)估冠心病高危的外科手術(shù)病人是否能夠承受手術(shù)治療。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的臨床應(yīng)用

（四）康復(fù)治療制定心肌梗死后病人運(yùn)動(dòng)處方；制定心絞痛病人治療后運(yùn)動(dòng)處方；制定其它心血管病人的康復(fù)治療。肌肉運(yùn)動(dòng)的分類等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)：肌肉做功時(shí)運(yùn)動(dòng)肌肉持續(xù)收縮。如：舉重，握力運(yùn)動(dòng)、拉力運(yùn)動(dòng)。等張運(yùn)動(dòng)：肌肉長(zhǎng)度變化不大，肌肉張力明顯增高。如：步行、跑步、游泳、蹬車。運(yùn)動(dòng)時(shí)心血管反應(yīng)等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)：肌肉張力明顯增高；顯著增加外周血管阻力；收縮壓和舒張壓明顯升高；心臟后負(fù)荷增加；冠狀動(dòng)脈和骨骼肌血管阻力增加；冠脈灌注減少；心排血量和心率增加相對(duì)較少。等張運(yùn)動(dòng)時(shí)：骨骼肌及冠狀動(dòng)脈是擴(kuò)張的；收縮壓升高、舒張壓不變；心排血量增加；周圍血管阻力下降或不變；冠脈血流量和流速增加；心血管反應(yīng)與耗氧量成比例。肌肉運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)性等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)心血管病人容易發(fā)生肺水腫、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死及猝死，盡量避免這種運(yùn)動(dòng)形式。等張運(yùn)動(dòng)最符合人體的生理?xiàng)l件，是健康人和心血管病人宜采用的運(yùn)動(dòng)形式。等張運(yùn)動(dòng)的心血管反應(yīng)心率反應(yīng)隨運(yùn)動(dòng)量增大而增加----心臟的變時(shí)性儲(chǔ)備；影響因素：年齡、身體條件、健康狀態(tài)、血容量以及環(huán)境影響；每增加10歲心率降低5～7次/分。等張運(yùn)動(dòng)的心血管反應(yīng)

血壓反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)量的增加，收縮壓成比例上升；收縮壓反映心肌收縮力----心肌收縮力儲(chǔ)備；收縮壓：正常人平均1.0kPa/MET，

>1.6kPa/MET----高血壓反應(yīng)低于0.47kPa/MET----低血壓反應(yīng)；極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：收縮壓平均增加8.8kPa；舒張壓一般不增加；

>1.33kPa----高血壓反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟射血功能的影響成人極量運(yùn)動(dòng)時(shí)心輸出量可由5L/min上升到25L/min。靜息狀態(tài)回心血量為120ml，每搏輸出量70ml，射血分?jǐn)?shù)58%。運(yùn)動(dòng)時(shí)回心血量可達(dá)160ml，每搏輸出量130ml，射血分?jǐn)?shù)84%。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證

絕對(duì)禁忌證

急性心肌梗死（3～5d）；不穩(wěn)定型心絞痛；嚴(yán)重且未被控制的引起癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常的心源性心律失常；急性心肌炎、心包炎、風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重癥狀的主動(dòng)脈瓣或瓣下狹窄；未被控制的心力衰竭；嚴(yán)重高血壓或低血壓；急性肺栓塞或肺梗塞；運(yùn)動(dòng)引起加重或影響運(yùn)動(dòng)的非心源性疾?。ㄈ绺腥?、腎功不全、甲亢）；下肢栓塞；患者不愿意。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證

相對(duì)禁忌證

左主干狹窄；中度狹窄的瓣膜疾??；嚴(yán)重貧血；明顯高血壓或肺動(dòng)脈高壓；心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩；高度房室傳導(dǎo)阻滯；洋地黃用藥期或中毒；電解質(zhì)紊亂；飲酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥、雌激素等藥物作用；預(yù)激綜合征；頻發(fā)室性早搏。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分類

極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)量↑，氧耗量平行↑，氧耗量達(dá)到最大時(shí)，增加運(yùn)動(dòng)量，氧耗量不再增加----極量運(yùn)動(dòng)；精疲力竭----極量運(yùn)動(dòng)，心率----最大平均值。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分類

次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)極量運(yùn)動(dòng)的85％～90％，最大氧耗量的85％～90％；最大心率的85％～90％時(shí)為次極量運(yùn)動(dòng)----目標(biāo)心率；目標(biāo)心率公式：目標(biāo)心率＝190－年齡（年）。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)分類

癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀或體征作為終止運(yùn)動(dòng)指標(biāo)，血壓下降、嚴(yán)重心律失常、呼吸困難、頭暈眼花、步態(tài)不穩(wěn)等；冠心?。簢?yán)重心肌缺血----中止運(yùn)動(dòng)；最常用的運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指標(biāo)

普通病人達(dá)到目標(biāo)心率；出現(xiàn)進(jìn)行性加重的心絞痛；出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降≥1.5mm或ST段抬高≥1mm；出現(xiàn)惡性心律失常：室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、R-on-T、室上性心動(dòng)過速、頻發(fā)多源室早；收縮壓不升或降低超過10mmHg；血壓過高超過220mmHg；明顯癥狀和體征：呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行；運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)阻滯；病人要求；急性心肌梗死；儀器故障，出現(xiàn)無法監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終止指標(biāo)

心肌梗死后達(dá)到目標(biāo)心率；病人要求；明顯癥狀和體征：呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、疲勞、胸痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等；出現(xiàn)惡性心律失常：室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、RonT、室上性心動(dòng)過速、房顫、頻發(fā)多源室早；最大心率≥120bpm（應(yīng)用β受體阻滯劑者≥110bpm）；運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓低于靜息時(shí)血壓；心率對(duì)于運(yùn)動(dòng)反應(yīng)不良；ST段下降≥2mm或抬高≥1mm；運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的并發(fā)癥

心源性

心動(dòng)過緩

·竇性心動(dòng)過緩；

·房室傳導(dǎo)阻滯；

·室性逸搏心律

·心臟停搏；猝死（室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)）；急性心肌梗死；急性左心力衰竭；低血壓或休克。

非心源性骨骼肌損傷；持續(xù)數(shù)日的過度疲勞；頭暈；暈厥；全身疼痛。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)前準(zhǔn)備工作病人：檢查的必要性和危險(xiǎn)性、檢查過程、檢查的安全性，簽署知情同意書；病史、體格檢查及12導(dǎo)聯(lián)心電圖，有無運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證；術(shù)前2小時(shí)禁食，禁煙酒；術(shù)前停用用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物至少3～4個(gè)半衰期（12~24小時(shí)）；急救設(shè)備，急救藥物；臨床醫(yī)師和技術(shù)人員要密切配合。運(yùn)動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的情況

頭暈、蒼白及皮膚濕冷：

皮膚濕冷、蒼白----循環(huán)不良，嚴(yán)重者----頭暈、血壓下降及ST段改變；神態(tài)淡漠，意識(shí)混亂，步態(tài)蹣跚----心排血量低----大腦供血不足，立即中止試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)血壓；低血糖反應(yīng)、虛脫。運(yùn)動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的情況

心絞痛胸悶不適與心絞痛；心絞痛----中止試驗(yàn)；典型癥狀加上心電圖ST段的改變（水平型或下斜型下移）。運(yùn)動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的情況

呼吸困難和疲勞呼吸困難及疲勞是常見的；低負(fù)荷量或低心率時(shí)出現(xiàn)明顯呼吸困難或疲勞----心功能不全。運(yùn)動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的情況

跛行、下肢關(guān)節(jié)疼痛跛行或下肢關(guān)節(jié)疼痛----動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿??；下肢末端皮膚蒼白、變冷----中止試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)過程中可能出現(xiàn)的情況

查體奔馬律和心前區(qū)抬舉樣搏動(dòng)----左室功能不全，中止試驗(yàn)；新出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全的雜音----乳頭肌功能不全所造成的，中止試驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)引起心律失常的病理生理運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常----交感神經(jīng)張力增高，心肌氧需增加；外周小動(dòng)脈擴(kuò)張，靜脈回流減少，心輸出量減少，心率快時(shí)冠脈灌注減少；交感神經(jīng)張力高刺激異位浦氏纖維起搏點(diǎn)活動(dòng)，加快其動(dòng)作電位四相除極，自律性增加；交感神經(jīng)興奮而迷走神經(jīng)反射減弱，竇性心律增快產(chǎn)生對(duì)異位心律的超速抑制。運(yùn)動(dòng)引起心律失常

竇性心律失常竇性心動(dòng)過速----正常反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加心率越快；竇房阻滯或竇性靜止----竇房結(jié)功能不全；竇性心動(dòng)過緩----竇房結(jié)缺血。運(yùn)動(dòng)引起心律失常竇性靜止----嚴(yán)重心肌缺血的心臟病人；竇房結(jié)功能：靜息ECG示竇性心動(dòng)過緩，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心率反應(yīng)正常----運(yùn)動(dòng)員迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)。運(yùn)動(dòng)引起心律失常

房性心律失常房早、房速、房撲和房顫；風(fēng)心病、高心病、甲亢、預(yù)激綜合征、心肌病、心功能不全。運(yùn)動(dòng)引起心律失常

房室阻滯服用地高辛、普羅帕酮或心肌炎；Ⅱ度Ⅰ型和Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯----頻率依賴性的，嚴(yán)重傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患，終止試驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)引起心律失常

交界性心律失常交界性早搏和交界性心動(dòng)過速；很難與房早和房速相鑒別，故通稱室上性早搏或室上性心動(dòng)過速。預(yù)激綜合癥運(yùn)動(dòng)引起心律失常

室性心律失常室搏，室速或室顫；室性早搏不一定是心肌缺血；室早的級(jí)別越高、出現(xiàn)時(shí)間越早----病變?cè)街鼗蝾A(yù)后越差；室速：冠心病和其它器質(zhì)性心臟病；運(yùn)動(dòng)引起心律失常

室性心律失常多形性室速、右室源性室速和分支型室速----交感神經(jīng)張力增高或觸發(fā)機(jī)制；室顫的發(fā)生率較低；心肌梗死后室顫發(fā)生率有所增高；心室顫動(dòng)：嚴(yán)重冠脈病變，正常人；心室顫動(dòng)：運(yùn)動(dòng)后，運(yùn)動(dòng)中。運(yùn)動(dòng)引起心律失常

室性早搏年齡及心臟異常猝死家族、心肌病、心臟瓣膜病、嚴(yán)重心肌缺血；正常人，冠心??；正常人很少出現(xiàn)多形、成對(duì)的室早或室速；心率加快時(shí)心室的不應(yīng)期即延長(zhǎng)，異常沖動(dòng)的傳導(dǎo)受阻，無心臟病證據(jù)的年輕人有室性早搏，運(yùn)動(dòng)后室性早搏消失；運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)期的室性早搏一般沒有意義。運(yùn)動(dòng)引起心律失常

室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯，運(yùn)動(dòng)前存在的室內(nèi)阻滯可在運(yùn)動(dòng)中消失，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)頻率依賴性室內(nèi)阻滯，之后可能在靜息狀態(tài)出現(xiàn)慢性阻滯；左束支阻滯----難以評(píng)價(jià)心肌缺血；125次/分以下時(shí)出現(xiàn)左束支阻滯伴典型心絞痛者冠心病相關(guān)；大于125次/分時(shí)出現(xiàn)左束支阻滯----冠脈正常；左束支阻滯在運(yùn)動(dòng)中可正常化；左或右束支阻滯、左前、左后分支阻滯或雙束支阻滯。運(yùn)動(dòng)引起心律失常預(yù)后靜息時(shí)有室性早搏，運(yùn)動(dòng)時(shí)早搏增多----冠脈病變；多源、頻發(fā)、成串或呈聯(lián)律的室性早搏---死亡率增加；運(yùn)動(dòng)后室性早搏----良性；冠心病的室早多起源于室間隔或左室，常被輕微運(yùn)動(dòng)所誘發(fā)；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心絞痛發(fā)作，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重室性心律失常，即使無ST段的改變也應(yīng)視為存在心肌缺血。運(yùn)動(dòng)引起心律失常原因服用利尿劑、地高辛等時(shí)，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)心律失常；咖啡因或飲酒可加重心律失常；運(yùn)動(dòng)增加心肌氧需,誘發(fā)冠心病人心肌缺血，隨之出現(xiàn)心律失常；心內(nèi)膜下心肌缺血(ST段壓低)不如透壁性心肌缺血(ST段抬高)更易發(fā)生心律失常.運(yùn)動(dòng)引起暈厥劇烈體力運(yùn)動(dòng)時(shí)血液中兒茶酚胺過度分泌，刺激心臟β受體，使心肌收縮力增強(qiáng)和血管收縮，左心室處于高收縮狀態(tài)刺激左心室內(nèi)的壓力感受器，過強(qiáng)的刺激信號(hào)傳至延髓的心血管調(diào)節(jié)中樞，一旦運(yùn)動(dòng)終止引起反射性交感神經(jīng)活動(dòng)減弱，迷走神經(jīng)活性增強(qiáng)，繼而引起心血管抑制而發(fā)生暈厥。運(yùn)動(dòng)引起急性心肌梗死急性心肌梗死的發(fā)生率約為萬分之一，見于不穩(wěn)定型心絞痛患者。急性心肌梗死，急診PCI手術(shù)。運(yùn)動(dòng)引起急性前壁導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高－－前降支病變男性,49歲,不穩(wěn)定心絞痛,運(yùn)動(dòng)7:50開始Ⅴ2、Ⅴ3導(dǎo)聯(lián)8:23時(shí)Ⅴ1-Ⅴ4導(dǎo)聯(lián)ST段迅速抬高,終止運(yùn)動(dòng)0:50時(shí)ST段抬高達(dá)0.15~1.0mv.終止運(yùn)動(dòng)1:50~2:50時(shí)ST段回落,但Ⅴ2-Ⅴ4導(dǎo)聯(lián)T波異常高尖,結(jié)束運(yùn)動(dòng)8:50ST-T恢復(fù)原狀.冠狀動(dòng)脈造影前降支分出第一對(duì)角支后狹窄80%.運(yùn)動(dòng)引起T波高尖運(yùn)動(dòng)引起心肌梗死并室早運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)情況如何處理

室速或室顫室速發(fā)生率約為0.1~0.3％；室顫為萬分之二；室速或室顫：中止試驗(yàn)，平臥，電除顫，人工呼吸，心外按壓等。運(yùn)動(dòng)引起室速運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)并發(fā)癥Rochmis等收集73個(gè)醫(yī)療中心17萬受檢者：死亡16例，死亡率0.01%。8例于運(yùn)動(dòng)當(dāng)即死亡，8例于試驗(yàn)一周內(nèi)死亡，4例有非致命性并發(fā)癥；我國(guó)有因運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引起死亡的例子；我院1978年：急性心肌梗塞5例，均經(jīng)急診PCI或溶栓后再通，心室顫動(dòng)