運動試驗并發(fā)癥

運動試驗并發(fā)癥及處理原則心臟負荷試驗

運動負荷：運動心電圖運動核素藥物負荷：（藥物包括多巴酚丁胺、潘生丁、腺苷等）。負荷心電圖負荷心電圖+超聲心動圖負荷心電圖+核素---運動核素

運動試驗的臨床應用（一）診斷目的：幫助診斷胸痛原因；早期檢出高危人群中的冠心病；早期檢出高血壓；了解運動引起的心律失常；了解各種和運動有關(guān)癥狀（如胸悶、心悸）的原因；鑒別多支冠脈病變中的罪犯血管；鑒別冠狀動脈再血管化后再狹窄；鑒別心肌梗死后有無存活心肌。特殊工作人群（火車司機、飛行員、宇航員等）的檢查。運動試驗的臨床應用

（二）研究目的評估抗心律失常藥物的療效；評估治療冠心病藥物的療效；評估冠狀動脈再血管化的療效；運動試驗的臨床應用

（三）評估目的評估冠心病的預后；檢出冠心病的高危病人，篩選應該進行冠脈造影及介入治療的病人；評估冠心病藥物及再血管化治療效果；評估心肌梗死病人的預后；評估冠心病缺血閾值、冠脈儲備及心功能。評估冠心病高危的外科手術(shù)病人是否能夠承受手術(shù)治療。運動試驗的臨床應用

（四）康復治療制定心肌梗死后病人運動處方；制定心絞痛病人治療后運動處方；制定其它心血管病人的康復治療。肌肉運動的分類等長運動：肌肉做功時運動肌肉持續(xù)收縮。如：舉重，握力運動、拉力運動。等張運動：肌肉長度變化不大，肌肉張力明顯增高。如：步行、跑步、游泳、蹬車。運動時心血管反應等長運動時：肌肉張力明顯增高；顯著增加外周血管阻力；收縮壓和舒張壓明顯升高；心臟后負荷增加；冠狀動脈和骨骼肌血管阻力增加；冠脈灌注減少；心排血量和心率增加相對較少。等張運動時：骨骼肌及冠狀動脈是擴張的；收縮壓升高、舒張壓不變；心排血量增加；周圍血管阻力下降或不變；冠脈血流量和流速增加；心血管反應與耗氧量成比例。肌肉運動危險性等長運動心血管病人容易發(fā)生肺水腫、嚴重心律失常、急性心肌梗死及猝死，盡量避免這種運動形式。等張運動最符合人體的生理條件，是健康人和心血管病人宜采用的運動形式。等張運動的心血管反應心率反應隨運動量增大而增加----心臟的變時性儲備；影響因素：年齡、身體條件、健康狀態(tài)、血容量以及環(huán)境影響；每增加10歲心率降低5～7次/分。等張運動的心血管反應

血壓反應

運動量的增加，收縮壓成比例上升；收縮壓反映心肌收縮力----心肌收縮力儲備；收縮壓：正常人平均1.0kPa/MET，

>1.6kPa/MET----高血壓反應低于0.47kPa/MET----低血壓反應；極量運動試驗：收縮壓平均增加8.8kPa；舒張壓一般不增加；

>1.33kPa----高血壓反應。運動對心臟射血功能的影響成人極量運動時心輸出量可由5L/min上升到25L/min。靜息狀態(tài)回心血量為120ml，每搏輸出量70ml，射血分數(shù)58%。運動時回心血量可達160ml，每搏輸出量130ml，射血分數(shù)84%。運動試驗的禁忌證

絕對禁忌證

急性心肌梗死（3～5d）；不穩(wěn)定型心絞痛；嚴重且未被控制的引起癥狀或血流動力學異常的心源性心律失常；急性心肌炎、心包炎、風濕熱、感染性心內(nèi)膜炎；嚴重癥狀的主動脈瓣或瓣下狹窄；未被控制的心力衰竭；嚴重高血壓或低血壓；急性肺栓塞或肺梗塞；運動引起加重或影響運動的非心源性疾?。ㄈ绺腥?、腎功不全、甲亢）；下肢栓塞；患者不愿意。運動試驗的禁忌證

相對禁忌證

左主干狹窄；中度狹窄的瓣膜疾??；嚴重貧血；明顯高血壓或肺動脈高壓；心動過速或心動過緩；高度房室傳導阻滯；洋地黃用藥期或中毒；電解質(zhì)紊亂；飲酒后、鎮(zhèn)靜止痛藥、雌激素等藥物作用；預激綜合征；頻發(fā)室性早搏。運動試驗分類

極量運動試驗運動量↑，氧耗量平行↑，氧耗量達到最大時，增加運動量，氧耗量不再增加----極量運動；精疲力竭----極量運動，心率----最大平均值。運動試驗分類

次極量運動試驗極量運動的85％～90％，最大氧耗量的85％～90％；最大心率的85％～90％時為次極量運動----目標心率；目標心率公式：目標心率＝190－年齡（年）。運動試驗分類

癥狀限制性運動試驗出現(xiàn)嚴重癥狀或體征作為終止運動指標，血壓下降、嚴重心律失常、呼吸困難、頭暈眼花、步態(tài)不穩(wěn)等；冠心?。簢乐匦募∪毖?---中止運動；最常用的運動心電圖試驗。癥狀限制性運動試驗的終止指標

普通病人達到目標心率；出現(xiàn)進行性加重的心絞痛；出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降≥1.5mm或ST段抬高≥1mm；出現(xiàn)惡性心律失常：室性心動過速、心室顫動、R-on-T、室上性心動過速、頻發(fā)多源室早；收縮壓不升或降低超過10mmHg；血壓過高超過220mmHg；明顯癥狀和體征：呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運動失調(diào)、缺血性跛行；運動引起室內(nèi)阻滯；病人要求；急性心肌梗死；儀器故障，出現(xiàn)無法監(jiān)測血壓和心電圖。癥狀限制性運動試驗的終止指標

心肌梗死后達到目標心率；病人要求；明顯癥狀和體征：呼吸困難、蒼白、紫紺、頭暈、疲勞、胸痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等；出現(xiàn)惡性心律失常：室性心動過速、心室顫動、RonT、室上性心動過速、房顫、頻發(fā)多源室早；最大心率≥120bpm（應用β受體阻滯劑者≥110bpm）；運動時血壓低于靜息時血壓；心率對于運動反應不良；ST段下降≥2mm或抬高≥1mm；運動引起室內(nèi)傳導阻滯。運動試驗的并發(fā)癥

心源性

心動過緩

·竇性心動過緩；

·房室傳導阻滯；

·室性逸搏心律

·心臟停搏；猝死（室性心動過速和心室顫動）；急性心肌梗死；急性左心力衰竭；低血壓或休克。

非心源性骨骼肌損傷；持續(xù)數(shù)日的過度疲勞；頭暈；暈厥；全身疼痛。運動試驗前準備工作病人：檢查的必要性和危險性、檢查過程、檢查的安全性，簽署知情同意書；病史、體格檢查及12導聯(lián)心電圖，有無運動試驗的禁忌證；術(shù)前2小時禁食，禁煙酒；術(shù)前停用用β受體阻滯劑、洋地黃類藥物至少3～4個半衰期（12~24小時）；急救設(shè)備，急救藥物；臨床醫(yī)師和技術(shù)人員要密切配合。運動過程中可能出現(xiàn)的情況

頭暈、蒼白及皮膚濕冷：

皮膚濕冷、蒼白----循環(huán)不良，嚴重者----頭暈、血壓下降及ST段改變；神態(tài)淡漠，意識混亂，步態(tài)蹣跚----心排血量低----大腦供血不足，立即中止試驗，監(jiān)測血壓；低血糖反應、虛脫。運動過程中可能出現(xiàn)的情況

心絞痛胸悶不適與心絞痛；心絞痛----中止試驗；典型癥狀加上心電圖ST段的改變（水平型或下斜型下移）。運動過程中可能出現(xiàn)的情況

呼吸困難和疲勞呼吸困難及疲勞是常見的；低負荷量或低心率時出現(xiàn)明顯呼吸困難或疲勞----心功能不全。運動過程中可能出現(xiàn)的情況

跛行、下肢關(guān)節(jié)疼痛跛行或下肢關(guān)節(jié)疼痛----動脈粥樣硬化或糖尿??；下肢末端皮膚蒼白、變冷----中止試驗。運動過程中可能出現(xiàn)的情況

查體奔馬律和心前區(qū)抬舉樣搏動----左室功能不全，中止試驗；新出現(xiàn)的二尖瓣關(guān)閉不全的雜音----乳頭肌功能不全所造成的，中止試驗。運動引起心律失常的病理生理運動誘發(fā)心律失常----交感神經(jīng)張力增高，心肌氧需增加；外周小動脈擴張，靜脈回流減少，心輸出量減少，心率快時冠脈灌注減少；交感神經(jīng)張力高刺激異位浦氏纖維起搏點活動，加快其動作電位四相除極，自律性增加；交感神經(jīng)興奮而迷走神經(jīng)反射減弱，竇性心律增快產(chǎn)生對異位心律的超速抑制。運動引起心律失常

竇性心律失常竇性心動過速----正常反應，運動負荷增加心率越快；竇房阻滯或竇性靜止----竇房結(jié)功能不全；竇性心動過緩----竇房結(jié)缺血。運動引起心律失常竇性靜止----嚴重心肌缺血的心臟病人；竇房結(jié)功能：靜息ECG示竇性心動過緩，運動試驗心率反應正常----運動員迷走神經(jīng)占優(yōu)勢。運動引起心律失常

房性心律失常房早、房速、房撲和房顫；風心病、高心病、甲亢、預激綜合征、心肌病、心功能不全。運動引起心律失常

房室阻滯服用地高辛、普羅帕酮或心肌炎；Ⅱ度Ⅰ型和Ⅱ度Ⅱ型房室阻滯----頻率依賴性的，嚴重傳導系統(tǒng)疾患，終止試驗；運動引起心律失常

交界性心律失常交界性早搏和交界性心動過速；很難與房早和房速相鑒別，故通稱室上性早搏或室上性心動過速。預激綜合癥運動引起心律失常

室性心律失常室搏，室速或室顫；室性早搏不一定是心肌缺血；室早的級別越高、出現(xiàn)時間越早----病變越重或預后越差；室速：冠心病和其它器質(zhì)性心臟??；運動引起心律失常

室性心律失常多形性室速、右室源性室速和分支型室速----交感神經(jīng)張力增高或觸發(fā)機制；室顫的發(fā)生率較低；心肌梗死后室顫發(fā)生率有所增高；心室顫動：嚴重冠脈病變，正常人；心室顫動：運動后，運動中。運動引起心律失常

室性早搏年齡及心臟異常猝死家族、心肌病、心臟瓣膜病、嚴重心肌缺血；正常人，冠心?。徽Ｈ撕苌俪霈F(xiàn)多形、成對的室早或室速；心率加快時心室的不應期即延長，異常沖動的傳導受阻，無心臟病證據(jù)的年輕人有室性早搏，運動后室性早搏消失；運動后恢復期的室性早搏一般沒有意義。運動引起心律失常

室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯，運動前存在的室內(nèi)阻滯可在運動中消失，運動誘發(fā)頻率依賴性室內(nèi)阻滯，之后可能在靜息狀態(tài)出現(xiàn)慢性阻滯；左束支阻滯----難以評價心肌缺血；125次/分以下時出現(xiàn)左束支阻滯伴典型心絞痛者冠心病相關(guān)；大于125次/分時出現(xiàn)左束支阻滯----冠脈正常；左束支阻滯在運動中可正?；?；左或右束支阻滯、左前、左后分支阻滯或雙束支阻滯。運動引起心律失常預后靜息時有室性早搏，運動時早搏增多----冠脈病變；多源、頻發(fā)、成串或呈聯(lián)律的室性早搏---死亡率增加；運動后室性早搏----良性；冠心病的室早多起源于室間隔或左室，常被輕微運動所誘發(fā)；運動誘發(fā)心絞痛發(fā)作，同時出現(xiàn)嚴重室性心律失常，即使無ST段的改變也應視為存在心肌缺血。運動引起心律失常原因服用利尿劑、地高辛等時，運動可誘發(fā)心律失常；咖啡因或飲酒可加重心律失常；運動增加心肌氧需,誘發(fā)冠心病人心肌缺血，隨之出現(xiàn)心律失常；心內(nèi)膜下心肌缺血(ST段壓低)不如透壁性心肌缺血(ST段抬高)更易發(fā)生心律失常.運動引起暈厥劇烈體力運動時血液中兒茶酚胺過度分泌，刺激心臟β受體，使心肌收縮力增強和血管收縮，左心室處于高收縮狀態(tài)刺激左心室內(nèi)的壓力感受器，過強的刺激信號傳至延髓的心血管調(diào)節(jié)中樞，一旦運動終止引起反射性交感神經(jīng)活動減弱，迷走神經(jīng)活性增強，繼而引起心血管抑制而發(fā)生暈厥。運動引起急性心肌梗死急性心肌梗死的發(fā)生率約為萬分之一，見于不穩(wěn)定型心絞痛患者。急性心肌梗死，急診PCI手術(shù)。運動引起急性前壁導聯(lián)ST段損傷型抬高－－前降支病變男性,49歲,不穩(wěn)定心絞痛,運動7:50開始Ⅴ2、Ⅴ3導聯(lián)8:23時Ⅴ1-Ⅴ4導聯(lián)ST段迅速抬高,終止運動0:50時ST段抬高達0.15~1.0mv.終止運動1:50~2:50時ST段回落,但Ⅴ2-Ⅴ4導聯(lián)T波異常高尖,結(jié)束運動8:50ST-T恢復原狀.冠狀動脈造影前降支分出第一對角支后狹窄80%.運動引起T波高尖運動引起心肌梗死并室早運動試驗中出現(xiàn)情況如何處理

室速或室顫室速發(fā)生率約為0.1~0.3％；室顫為萬分之二；室速或室顫：中止試驗，平臥，電除顫，人工呼吸，心外按壓等。運動引起室速運動試驗并發(fā)癥Rochmis等收集73個醫(yī)療中心17萬受檢者：死亡16例，死亡率0.01%。8例于運動當即死亡，8例于試驗一周內(nèi)死亡，4例有非致命性并發(fā)癥；我國有因運動試驗引起死亡的例子；我院1978年：急性心肌梗塞5例，均經(jīng)急診PCI或溶栓后再通，心室顫動