自發(fā)性氣胸病人的護(hù)理

氣胸病人的護(hù)理

心胸外科：蘭心格學(xué)習(xí)目標(biāo)

了解氣胸的類型熟悉氣胸形成原因及治療方法掌握氣胸的臨床癥狀、處理原則、術(shù)前術(shù)后護(hù)理基本概念自發(fā)性氣胸：

胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進(jìn)入胸膜腔，稱為氣胸(PNEUMOTHORAX)。此時(shí)胸膜腔內(nèi)壓力升高，甚至負(fù)壓變成正壓，使肺臟壓縮，靜脈回心血流受阻，產(chǎn)生不同程度的肺、心功能障礙。氣胸的分類

1根據(jù)有無原發(fā)?。涸l(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸2根據(jù)氣胸對胸膜腔的壓力分為：閉合性氣胸：多并發(fā)于肋骨骨折，由于肋骨斷端刺破肺，空氣進(jìn)入胸膜腔所致開放性氣胸：

多并發(fā)于刀刃銳器或彈片火器等導(dǎo)致的胸部穿透傷

張力性氣胸：由于較大的肺泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂

病理生理繼發(fā)性氣胸：

比較特殊類型的氣胸，比自發(fā)性氣胸少見，多數(shù)為支氣管肺疾患破入胸腔形成氣胸。如慢性支氣管炎，塵肺支氣管哮喘等引起的阻塞性肺性疾患，肺間質(zhì)纖維化，蜂肺和支氣管肺癌部分閉塞氣道產(chǎn)生的泡性肺氣腫和肺大泡閉合性氣胸

空氣經(jīng)過胸壁或肺的傷道進(jìn)入胸膜腔后，傷道立即閉合，氣體不再進(jìn)入胸膜腔，胸腔內(nèi)氣壓被抵消，但胸膜腔的氣壓仍然低于大氣壓，使患側(cè)肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能開放性氣胸胸膜腔通過胸壁傷口或軟組織缺損處與外界大氣相同，外界空氣可隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔張力性氣胸

由支氣管、氣管或肺損傷裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，氣體在每次吸氣時(shí)從裂口進(jìn)入胸膜腔，而呼氣時(shí)裂口活瓣關(guān)閉，氣體不能排除，胸腔內(nèi)壓力不但在升高，進(jìn)而高于胸腔內(nèi)壓力，又稱為高壓性氣胸

體征

閉合性氣胸：患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，氣管向健側(cè)偏移開放性氣胸:呼吸時(shí)可聞及氣體進(jìn)出胸腔傷口發(fā)出吸吮樣聲音，頸部和胸部可觸及捻發(fā)音，心臟氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音張力性氣胸:患側(cè)胸部飽滿，扣診呈鼓音，氣管移向健側(cè)，多為皮下氣腫誘因

氣壓改變、劇烈咳嗽、噴嚏、屏氣或者高喊大笑、抬舉重物等氣胸常繼發(fā)于慢性阻塞性肺病自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于基礎(chǔ)肺部病變，以繼發(fā)于慢性阻塞性肺病和肺結(jié)核最為常見，其次是特發(fā)性氣胸。第三是肺癌、肺膿腫、塵肺等。有時(shí)胸膜上具有異位子宮內(nèi)膜，在月經(jīng)期可以破裂而發(fā)生氣胸（月經(jīng)性氣胸）。航空、潛水作業(yè)而無適當(dāng)防護(hù)措施時(shí)，從高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境，以及持續(xù)正壓人工呼吸加壓過高等，均可發(fā)生氣胸。抬舉重物等用力動(dòng)作，咳嗽、噴嚏、屏氣或高喊大笑等常為氣胸的誘因。

自發(fā)性氣胸的發(fā)病機(jī)制

肺組織的異常（誘因）氣道壓力過高臟層胸膜破裂空氣進(jìn)入胸腔

臨床表現(xiàn)及癥狀1.胸痛

表現(xiàn)為持續(xù)性刺痛或刀割樣疼痛，吸氣時(shí)加劇，多發(fā)生在前胸、腋下等部位痛2.呼吸困難：主要與胸腔積氣量和肺萎陷有關(guān)小量氣胸：肺萎縮30%以下一兩周能自行吸收中量氣胸：肺萎縮30-50%明顯的低氧血癥的癥狀大量氣胸：50%以上明顯的低氧血癥的癥狀3.干咳

由于氣胸刺激胸膜所致輔助檢查

影像學(xué)檢查主要為胸部x線檢查診斷性穿刺胸腔穿刺既能明確有無氣胸的存在，又能抽出氣體降低胸腔內(nèi)壓力，緩解癥狀血?dú)夥治?.肺功能檢查治療原則

非手術(shù)治療

1.體位:給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量2.吸氧:吸入高濃度氧，可使胸膜腔內(nèi)N2濃度降低，氧氣可被組織吸收，從而加速氣胸的好轉(zhuǎn)。吸氧濃度5－6L/min，每日至少可吸12h，一般不會(huì)引起中毒3.咳嗽排痰：指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加其肺活量，恢復(fù)肺功能。

2．排氣方法

2.排氣的適應(yīng)證選擇：

閉合性氣胸肺壓縮<30％時(shí)，大多能自行吸收，不需排氣。肺壓縮>30％時(shí)，需排氣。(1)緊急簡易排氣法：

病情危重?zé)o專用設(shè)備情況下，可用50—100毫升注射器；在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4—5肋間穿刺排氣。亦可用一根粗注射針，尾部扎一橡皮指套在其末端剪一裂縫起活瓣作用，插入胸腔排氣。

(2)閉式引流排氣法：部位選擇同上。常見的護(hù)理診斷

1.氣體交換障礙與胸部損傷、疼痛、胸廓活動(dòng)受限或肺萎縮有關(guān)2．疼痛與組織損傷有關(guān)

護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢：

1.協(xié)助病人有效咳嗽或排痰

2.觀察患者血壓心率呼吸的平率及節(jié)律，有無急促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧的癥狀，監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治鲋蹈淖?.緩解疼痛：

1.指導(dǎo)病人及家屬雙手按壓患側(cè)胸壁，減輕震顫產(chǎn)生的疼痛如取舒適的坐位或半坐臥位，以利呼吸，減輕壓迫所致的疼痛。

2.指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)及減輕疼痛的方法，如深呼吸、分散注意力、避免體位的突然改變等。

3.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛劑。4.盡可能減少應(yīng)激因素。3.預(yù)防感染：

1.密切觀察體溫變化。術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前控制肺部感染：給有效抗生素及霧化吸入，控制支氣管炎癥，解除支氣管痙攣，減少呼吸道分泌物。2.備皮及禁食：術(shù)前12h/3、禁煙：嚴(yán)重吸煙者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較非吸煙者高達(dá)2～3倍，術(shù)前停吸煙2周以上可改善分泌物的清除能力。4、胸部X線檢查：可了解肺部病變?nèi)绶未笈莸拇笮?、部位、?shù)目及肺萎陷情況。5、CT檢查：能顯示肺大泡與周圍組織的關(guān)系有助于大泡的分型。對局限性氣胸可顯露氣胸的范圍及方位，對指導(dǎo)胸腔鏡手術(shù)徑路及術(shù)后護(hù)理觀察均有幫助。6、術(shù)前指導(dǎo)：介紹手術(shù)方法，術(shù)前需做的各項(xiàng)準(zhǔn)備及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適，應(yīng)如何配合。如指導(dǎo)患者練習(xí)深呼吸及有效咳嗽、吹氣球等肺功能鍛煉。7、心理護(hù)理：手術(shù)的開展情況、效果和術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)向患者及家屬進(jìn)行了耐心細(xì)致地講解，從而取得了最佳配合。

手術(shù)治療

氣胸手術(shù)治療適應(yīng)癥：對內(nèi)科積極治療肺仍不能復(fù)張，慢性或有支氣管胸膜瘺者可考慮手術(shù)治療。開胸手術(shù)如無禁忌，肺大大皰結(jié)扎，手術(shù)過程中用紗布擦拭胸腔上部壁層胸膜，有助于促進(jìn)術(shù)后胸膜粘連。若肺內(nèi)原有明顯病變，可考慮將肺葉或肺切除

（1）全身麻醉，氣管內(nèi)插管后，患者取側(cè)臥位，按標(biāo)準(zhǔn)開胸手術(shù)消毒，在腋中線第6肋間做1.5cm切口，插入套管，經(jīng)套管插入胸腔鏡。肺萎陷后在胸腔鏡的引導(dǎo)下，分別在腋前線和腋后線（或肩胛骨后緣）各做1.5cm切口，插入套管，并經(jīng)套管插入內(nèi)鏡操作器械（圖1），各個(gè)孔的距離應(yīng)保持在10cm以上。

（2）經(jīng)胸腔鏡全面檢查肺表面，肺大皰常位于上葉尖段和下葉背段，容易被發(fā)現(xiàn)（圖2），如果沒發(fā)現(xiàn)肺大皰，可經(jīng)氣管插管讓病肺充氣，尋找漏氣的肺大皰。

（3）肺大皰切除：經(jīng)一個(gè)套管插入肺抓鉗夾住大皰，經(jīng)另一個(gè)套管插入內(nèi)鏡縫合切割器，在胸腔鏡監(jiān)視下，距大皰基底0.5～1.0cm的正常肺組織處切除肺大皰。有時(shí)需要2～3次縫合切割才能完成肺大皰切除（圖3）。

（4）胸膜粘連固定：常用的胸膜固定方法：①胸膜機(jī)械性摩擦，用內(nèi)鏡鉗夾紗布球或紗網(wǎng)，順肋骨走行摩擦整個(gè)胸膜表面；②無菌滑石粉胸膜固定，通過一個(gè)器械操作口向肺和胸膜表面吹入不含石棉纖維的滑石粉，滑石粉需要量一般為2～5g；③壁層胸膜剝脫，用抓鉗提起壁層胸膜，然后用內(nèi)鏡剝離鉤或剪刀切除壁層胸膜。

（5）胸腔引流：膨脹肺證實(shí)無漏氣后，經(jīng)胸腔鏡套管口置引流管并接密封瓶

術(shù)后護(hù)理

1.觀察：1.固定各種管路并保持通暢，引流液顏色性質(zhì)及量。2.觀察病人生命體征的變化，給予心電監(jiān)護(hù)2.體位：半坐臥位3.吸氧：4.疼痛：5.肢體功能：

胸腔閉式引流的護(hù)理1.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染2.定時(shí)更換無菌裝置，敷料有滲出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換3.引流瓶應(yīng)低于胸腔引流口60-100cm，依靠重力引流，以防瓶內(nèi)液體進(jìn)入胸膜腔。4.更換或搬動(dòng)病人時(shí)，先用止血鉗雙向夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入；放松止血鉗時(shí)，先將引流瓶安置低于胸腔平面的位置。觀察引流保持通暢

1觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，定時(shí)擠壓引流管，防止受壓、扭曲和阻塞2水柱波動(dòng)在4-6cm3.取半坐位，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以利于胸腔內(nèi)氣體和液體的排除，促進(jìn)肺復(fù)張，經(jīng)常改變體位有利于引流

拔管指征：

1.一般留置管道48-72h后，觀察引流瓶中有無氣泡溢出且引流液顏色變淺2.24h小于50ml、膿液小于10ml3.胸部x線片顯示肺復(fù)張良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促，即可考慮為拔管拔管后觀察：

吸氣末拔管，立即用凡士林紗布和后敷料封閉傷口，包扎固定

拔管后24h內(nèi)，觀察病人是否胸悶，呼吸困難、發(fā)紺、切口漏

滲液、出血、皮下氣腫

脫管處理方法引流管周圍應(yīng)用油砂布嚴(yán)密包裹，隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落1.若引流管從胸腔滑落：立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后，以凡是林紗布封閉傷口；2.若引流瓶損壞或引流管連接處脫落：立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置。并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1.切口感染:

保持切口敷料完整、清潔、干燥并及時(shí)處理，切口有紅腫熱痛時(shí)，應(yīng)告訴醫(yī)生及時(shí)采取抗感染治療2.肺感染或胸腔內(nèi)感染

應(yīng)密切觀察體溫的變化及痰液的性狀，如出現(xiàn)畏寒高熱或咳