蜱傳相關(guān)疾病

蜱傳相關(guān)疾病

鄧寶成中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院CompanyLogo蜱蟲(chóng)叮咬的處理蜱傳相關(guān)疾病蜱的分類簡(jiǎn)介背景蜱傳相關(guān)疾病

蜱也叫壁虱，俗稱草扒子、草別子、牛虱、草蜱蟲(chóng)。蟄伏在淺山丘陵的草叢、植物上，或寄宿于牲畜等動(dòng)物皮毛間。不吸血時(shí)，小的才干癟綠豆般大小，也有極細(xì)如米粒的；吸飽血液后，有飽滿的黃豆大小，大的可達(dá)指甲蓋大。第3頁(yè)背景19世紀(jì)晚期，洛磯山斑點(diǎn)熱（RockyMountainspottedfever）是第一個(gè)被證實(shí)的人類蜱傳疾病，并且成為美國(guó)主要的蜱相關(guān)性疾病。1975年美國(guó)康涅狄格州萊姆地區(qū)，一群關(guān)節(jié)炎病人中首先發(fā)現(xiàn)萊姆病。蜱專性吸血，需要?jiǎng)游锼拗鞑拍苌婧头毖?。他們吸食各種哺乳動(dòng)物、鳥(niǎo)類、爬行類、甚至兩棲類動(dòng)物的血液。1893年TheobaldSmithandFredKilbourne證實(shí)Texascattlefever(cattlebabesiosis)是由感染原蟲(chóng)的蜱傳染引發(fā)的。背景2004年—2005年，華東等省份報(bào)告了不明原因發(fā)熱伴全身酸痛、白細(xì)胞和血小板降低、多臟器損傷的病人，病人多來(lái)自丘陵地區(qū)，癥狀疑似流行性出血熱，部分患者有蜱蟲(chóng)叮咬史和接觸史。2009年“河南蜱蟲(chóng)叮咬事件”的元兇或?qū)㈡i定為一種新型的布尼亞病毒即“發(fā)熱伴血小板減少綜合征病毒”背景2012年中國(guó)大陸發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例的地理分布蜱蟲(chóng)在農(nóng)村十分常見(jiàn)，是許多種脊椎動(dòng)物體表的暫時(shí)性寄生蟲(chóng)，但直到近年才有報(bào)告蜱蟲(chóng)叮咬致病的原因可能在于：1、蜱蟲(chóng)原來(lái)的野外動(dòng)物宿主減少，蜱蟲(chóng)開(kāi)始攻擊人，或者說(shuō)更多地攻擊人；2、蜱蟲(chóng)種群數(shù)量增多，需要尋找更多的宿主。背景Ticks蛛形綱與螨近親專性吸血的體外寄生蟲(chóng)蜱蟲(chóng)分類蜱類屬蛛形綱蜱螨亞綱寄型目蜱總科。下分硬蜱科、軟蜱科和納蜱科3個(gè)科。全世界已發(fā)現(xiàn)的約929種，我國(guó)已記錄的硬蜱科約100種，軟蜱科20種。軟蜱與硬蜱的形態(tài)

蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性蜱的生活史經(jīng)歷4個(gè)階段：卵6腿幼蟲(chóng)8腿若蟲(chóng)成蟲(chóng)（雌或雄）雌蜱受精吸血后產(chǎn)卵；硬蜱一生產(chǎn)卵一次，飽血后在4～40天內(nèi)全部產(chǎn)出，可產(chǎn)數(shù)百至數(shù)千個(gè)，因種而異；軟蜱一生可產(chǎn)卵多次，一次產(chǎn)卵50～200個(gè)，總數(shù)可達(dá)千個(gè)。幼蟲(chóng)、若蟲(chóng)、成蟲(chóng)在進(jìn)入下一階段前需要吸血。因此三個(gè)階段需要吸食不同的宿主幼蟲(chóng)在一個(gè)宿主身上吸飽血后掉在地上，發(fā)育成若蟲(chóng)。若蟲(chóng)必須找到并吸附于另外一個(gè)宿主，吸飽血掉在地上，發(fā)育成成蟲(chóng)。成蟲(chóng)必須吸食第三個(gè)宿主，吸飽血的雌蟲(chóng)產(chǎn)下一堆卵后死亡。生命周期在1-3年內(nèi)完成。多數(shù)時(shí)間蜱蟲(chóng)在環(huán)境中生存，吸附宿主吸血只有幾天。

蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性

蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性根據(jù)蜱采食和更換宿主情況,可把蜱分成:

1.一宿主蜱:

吸血和兩次蛻化都在同一宿主上進(jìn)行,即幼蟲(chóng)、若蟲(chóng)和成蟲(chóng)都在同一宿主上寄生。蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性2.二宿主蜱:

幼蟲(chóng)和若蟲(chóng)在同一個(gè)宿主身上吸血,若蟲(chóng)落地后變?yōu)槌上x(chóng),成蟲(chóng)到另一宿主身上吸血。蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性3.三宿主蜱:

幼蟲(chóng)、若蟲(chóng)和成蟲(chóng)三個(gè)階段分別更換三個(gè)宿主。1.蜱類的活動(dòng)有明顯的季節(jié)性。2.一般種類多在春季開(kāi)始活動(dòng)，如全溝硬蜱、森林革蜱、草原革蜱、長(zhǎng)角血蜱等；3.也有些種類在夏季才出現(xiàn)成蟲(chóng)，如殘緣璃眼蜱?；顒?dòng)的季節(jié)周期因種類而不同；4.軟蜱因多在宿主洞巢內(nèi)，故終年都可活動(dòng)。晝夜節(jié)律隨地表溫度而異。

蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性蜱蟲(chóng)不能飛或跳，它們必須直接接觸宿主。

蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性蜱蟲(chóng)可以吸附在身體各個(gè)部位吸血，但由于暴露部位和蜱蟲(chóng)種類不同，有很多差別。

蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性蜱蟲(chóng)吸血很慢，需要吸附宿主身上若干天，直到吸飽血為止。吸血行為并不持續(xù)，絕大多數(shù)吸血發(fā)生在最后的12-24h，此時(shí)體重增加80-120倍。

蜱蟲(chóng)生物學(xué)特性左：鹿蜱的雌成蟲(chóng)右：鹿蜱的雄蟲(chóng)、對(duì)比用大頭針、雌蟲(chóng)、吸飽血的雌蟲(chóng)

已知蜱可攜帶83種病毒、31種細(xì)菌、32種原蟲(chóng)，嚴(yán)重的有森林腦炎，此外還有蜱傳出血熱、Q熱、蜱傳斑疹傷寒、野兔熱、萊姆病、人粒細(xì)胞無(wú)形體病、巴爾通體感染等。蜱蟲(chóng)所帶毒素亦可引起蜱癱等。蜱傳疾病極少見(jiàn)人傳人現(xiàn)象，但是，接觸含有較大量病原的血液或分泌液，有可能感染發(fā)病。尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。少數(shù)病例病情危重，可因多臟器功能衰竭死亡。蜱蟲(chóng)相關(guān)性疾病蜱蟲(chóng)相關(guān)性疾病病毒：83種細(xì)菌：31種螺旋體立克次氏體原蟲(chóng)毒素（蜱癱）蜱傳病毒性腦炎Figure4.Distributionoftick-bornediseasesinmainlandChina.GaoX,NasciR,LiangG(2010)TheNeglectedArboviralInfectionsinMainlandChina.PLoSNeglTropDis4(4):e624.doi:10.1371/journal.pntd.0000624/article/info:doi/10.1371/journal.pntd.0000624病毒

Powassan腦炎Powassan病毒，一種黃病毒（RNA病毒），蜱傳腦炎（tick-borneencephalitis，TBE）病因之一。表現(xiàn)為進(jìn)展性的發(fā)熱、頭痛、抽搐、定向力喪失、嗜睡、昏迷、癱瘓。病死率10-15%，存活患者多數(shù)殘留長(zhǎng)期功能障礙。森林腦炎森林腦炎病毒（黃病毒，ssRNAvirus）引起。森林區(qū)的自然疫源性疾病。我國(guó)主要的病媒蜱種為全溝硬蜱，病毒在蜱體內(nèi)可長(zhǎng)期保存，可經(jīng)各變態(tài)期及經(jīng)卵傳至下一代或第三、四代，并可在蜱體內(nèi)越冬。本病多發(fā)生在5～8月，在我國(guó)主要分布于黑龍江和吉林兩省林區(qū)，患者主要是伐木工人。此外，四川、河北、新疆、云南等省和自治區(qū)也有病例發(fā)生。克里米亞-剛果出血熱

（新疆出血熱）荒漠牧場(chǎng)的自然疫源性疾病。病原為一種蜱媒RNA病毒。疫區(qū)牧場(chǎng)的綿羊及塔里木兔為主要傳染源，急性期病人也可傳染。傳播媒介主要為亞?wèn)|璃眼蜱，病原體可在蜱體內(nèi)保存數(shù)月，并經(jīng)卵傳遞。本病除經(jīng)蜱傳播外，羊血經(jīng)皮膚傷口，及醫(yī)務(wù)人員接觸急性期病人新鮮血液后，也可感染發(fā)病。在我國(guó)流行于新疆，患者主要是牧民，發(fā)病高峰期為4～5月份。病毒感染的治療沒(méi)有疫苗、免疫球蛋白、暴露后預(yù)防、以及特效治療方法。及時(shí)處理蟲(chóng)咬、減少暴露量、早期發(fā)現(xiàn)和治療極為關(guān)鍵。多為RNA病毒、病毒載量很大、支持治療為主、等待中和抗體產(chǎn)生。液體治療、大劑量維生素C、654-2、利巴韋林早期使用。細(xì)菌

Tularemia土拉菌病是由土拉弗朗西斯菌（Francisellatularensis）感染引起。蜱咬后，叮咬部位出現(xiàn)硬結(jié)，并長(zhǎng)期不愈潰瘍，附屬淋巴結(jié)腫大，發(fā)熱。臨床診斷或抗體檢測(cè)環(huán)丙沙星抗生素治療細(xì)菌

有些細(xì)菌性疾病是非專性蜱媒疾病，如土拉弗氏菌病、布魯菌病和鼠疫等，前兩者可通過(guò)蜱的叮咬或蜱糞污染傷口感染人。蜱能長(zhǎng)期保存一些病原菌，并能經(jīng)變態(tài)、經(jīng)卵傳遞。如土拉弗氏菌，在邊緣革蜱體內(nèi)可保存710天，草原革蜱可經(jīng)變態(tài)傳遞。布魯菌在草原硬蜱體內(nèi)可存活200天以上，銀盾革蜱能經(jīng)變態(tài)和經(jīng)卵傳遞。鼠疫耶氏菌可在草原硬蜱體內(nèi)保存509天，并能經(jīng)變態(tài)及經(jīng)卵傳遞。故蜱在保存這些病的自然疫源地中起一定作用螺旋體：萊姆病

伯氏包柔螺旋體（Borreliaburgdorferi）感染引起，是蜱蟲(chóng)相關(guān)性疾病的主要病種。我國(guó)已證實(shí)有20省、市、自治區(qū)有本病流行。多部位受累：皮膚、關(guān)節(jié)、神經(jīng)、心臟、眼睛早期診斷治療，是緩解癥狀、清除病原體、預(yù)防晚期并發(fā)癥的關(guān)鍵。伯氏包柔螺旋體（Borreliaburgdorferi）螺旋體：萊姆病

左：手心中的鹿蜱若蟲(chóng)右：放大后可見(jiàn)指狀突起樣的中腸（mid-gut），其內(nèi)可發(fā)現(xiàn)萊姆螺旋體螺旋體：萊姆病

東北林區(qū)全溝硬蜱(I．persulcatus)為優(yōu)勢(shì)蜱種(占80%)，帶螺旋體率高達(dá)20%～50%，因而成為北方林區(qū)主要傳播媒介長(zhǎng)江中下游林區(qū)疫源地二棘血蜱(Haemaphysalisbispinosa)為優(yōu)勢(shì)蜱種(占85%)，帶螺旋體率為16%～40%，提示為該地區(qū)的重要生物媒介。中國(guó)南方疫源地的粒形硬蜱(I．granulatus)、寄麝硬蜱(I．moschiferi)均分離到萊姆病螺旋體，也是萊姆病傳播媒介。螺旋體：萊姆病

潛伏期：2到32d(平均7-14d)。一期：局部皮膚原發(fā)性損害，受損皮膚的淺層及深層血管周?chē)袧{細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。70-80%在蜱咬處出現(xiàn)擴(kuò)張性紅色皮疹，稱為原發(fā)游走性紅斑（erythemamigrans，EM）EM通常不痛、不癢、不經(jīng)治療可以自行緩解。EM出現(xiàn)后以每天1-2cm速度擴(kuò)張，一般>5cm。一過(guò)性的蟲(chóng)咬過(guò)敏反應(yīng)一般<5cm，24-48h消失。螺旋體：萊姆病

EM可以出現(xiàn)在任何部位，但以大腿、腹股溝、軀干、腋下多見(jiàn)。直徑多數(shù)可達(dá)15cm。5%出現(xiàn)水皰和結(jié)痂、中心皮疹可以消失、或形成靶型。80%患者伴有不特異全身癥狀：乏力、肌痛、頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直。螺旋體：萊姆病

左：EM直徑10cm右：靶型（bull’seye）EM上圖左側(cè)皮疹的恢復(fù)過(guò)程二期(播散病變期)，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)(特別為腦神經(jīng))和心臟受損為主的病變。數(shù)周或數(shù)月內(nèi)的神經(jīng)和心臟受損的間歇性癥狀。第三期(持續(xù)感染期)，以關(guān)節(jié)皮膚病變及晚期神經(jīng)損害為主。主要為關(guān)節(jié)炎、慢性萎縮性皮炎及晚期神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。螺旋體：萊姆病

萊姆病關(guān)節(jié)炎是間歇性發(fā)作、慢性關(guān)節(jié)炎，常累及大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致紅腫疼痛。如果不治療，關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作數(shù)年，每次發(fā)作數(shù)周，嚴(yán)重影響生活。未經(jīng)治療的的患者50-60%發(fā)生關(guān)節(jié)炎、其中10%出現(xiàn)慢性關(guān)節(jié)炎。晚期神經(jīng)性萊姆病表現(xiàn)為：四肢的麻木、刺痛、乏力、感覺(jué)喪失、記憶力下降、情緒異常、認(rèn)知障礙。螺旋體：萊姆病

萊姆病膝關(guān)節(jié)炎：持續(xù)感染或感染引發(fā)的自身免疫病可能是慢性萊姆病或萊姆病后綜合征的原因。感染后產(chǎn)生特異性IgM和IgG抗體，前者多在4～6個(gè)月內(nèi)降至正常水平；后者感染后2～3個(gè)月開(kāi)始滴度逐漸增加，可保持?jǐn)?shù)年。螺旋體：萊姆病

診斷ELISA+WB檢測(cè)抗體多西環(huán)素、阿莫西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟和青霉素多西環(huán)素還能治療人粒細(xì)胞無(wú)形體病。發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛病人，如果對(duì)針對(duì)螺旋體的抗菌藥物效果不好，要想到同時(shí)感染巴貝西原蟲(chóng)和無(wú)形體的可能。螺旋體：萊姆病

療程14-28天孕婦、哺乳期婦女、兒童避免四環(huán)素類藥物。<10%的患者對(duì)抗菌藥物治療效果不好，重復(fù)治療效果依舊不好。CNS受累和關(guān)節(jié)炎需要靜脈給藥。螺旋體：萊姆病

蜱傳回歸熱

Tick-borneRelapsingFever蜱傳（地方性）回歸熱,由赫姆斯包柔螺旋體（B.hermsi）（美洲）、波斯包柔螺旋體（B.persica)(亞洲）引起。高熱3-7天驟然下降，6-9天間歇期再發(fā)高熱?？咕幬镏委?。無(wú)形體及立克次體病人粒細(xì)胞無(wú)形體病

（Humangranulanaplasmosis，HGA）由嗜吞噬細(xì)胞無(wú)形體（Anaplasmaphagocytophilum，曾稱為“人粒細(xì)胞埃立克體，Humangranulocyticehrlichiae”）侵染人末梢血中性粒細(xì)胞引起，以發(fā)熱伴白細(xì)胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的蜱傳疾病。是一種寄生于細(xì)胞內(nèi)的寄生菌，主要通過(guò)蜱(也叫壁虱)叮咬傳播。因而這次”蜱蟲(chóng)病“事件曾被考慮為無(wú)形體病。無(wú)形體及立克次體病人粒細(xì)胞無(wú)形體病是由Anplasmaphagocytophilum感染引起。嗜中性粒細(xì)胞內(nèi)寄生G-菌。外周血涂片中可見(jiàn)中性粒細(xì)胞核旁、成簇聚集的細(xì)菌克隆。A/B：A.phagocytophilum,C/D:E.chaffeensisA/C:感染患者，B/D:細(xì)胞培養(yǎng)無(wú)形體無(wú)形體蜱咬后5-21天臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、頭痛、肌痛、惡心、嘔吐、乏力。多數(shù)患者自限，30d內(nèi)不經(jīng)治療可以自行緩解?；?yàn)室：白細(xì)胞下降、血小板減少，肝酶升高。外周血涂片，觀察中性粒細(xì)胞內(nèi)病原體；PCR，抗體檢測(cè)。無(wú)形體及立克次體病首選多西環(huán)素，可以在24-72h內(nèi)，顯著臨床改善。利福平可以次選。無(wú)形體及立克次體病HumanMonocytic(Monocytotropic)Ehrlichiosis人單核細(xì)胞埃里希體病（HME），是由查非埃里希氏體（Ehrlichiachaffeensis）感染引起。HumanMonocytic(Monocytotropic)Ehrlichiosis與HGA類似，HME在蜱咬后幾天到幾周出現(xiàn)非特異、病毒感染樣癥狀、輕微到嚴(yán)重。確診靠外周血涂片、觀察單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞胞漿中的成簇菌落，PCR，抗體檢測(cè)。多西環(huán)素、利福平。RockyMountainspottedfever(RMSF)落磯山斑點(diǎn)熱是由立氏立克次體（Rickettsiarickettsii）感染引起。美國(guó)2003年-2005年報(bào)告1,000-2,000例。蜱咬2-9天后出現(xiàn)臨床癥狀，發(fā)熱（90%），頭痛（89%），肌痛（83%），皮疹（78%）。10-15%不出現(xiàn)皮疹。病程進(jìn)展快速（平均死亡時(shí)間8-10天）。不經(jīng)治療死亡率20-30%。RockyMountainspottedfever(RMSF)首選四環(huán)素、次選氯霉素。磺胺類治療可加重病情。診斷：PCR或抗體檢測(cè)發(fā)病后第一周85%的患者抗體檢測(cè)陰性、第7-9天，50%的患者抗體檢測(cè)陰性。臨床懷疑病例及時(shí)治療。RockyMountainspottedfever(RMSF)

1.北亞蜱媒斑疹傷寒(North-Aiatick-oretyhu)病原體是西伯利亞立克(Rickettiaiirica)。多種嚙齒動(dòng)物為其貯存宿主,硬蜱和軟蜱為傳播媒介。能經(jīng)變態(tài)和經(jīng)卵傳遞，還可經(jīng)精細(xì)胞傳遞。人被感染的蜱叮咬或蜱糞便污染皮膚傷口而感染。我國(guó)有黃鼠、田鼠等20余種小型嚙齒動(dòng)物為其主要貯存宿主。草原革蜱是內(nèi)蒙古和新疆的主要傳播媒介。邊緣革蜱、森林革蜱、粒形硬蜱和微小牛蜱等約10種蜱為個(gè)別地區(qū)的傳播媒介。此病分布于黑龍江、內(nèi)蒙古、新疆、福建、廣東和海南等地區(qū)

2.Q熱（Qfever）病原體是貝納柯克斯體(Coxiellauretii)。牛羊?yàn)橹饕獋魅驹?。主要感染途徑是?jīng)呼吸道或經(jīng)消化道感染。硬蜱和軟蜱可為傳播媒介。在我國(guó)曾發(fā)現(xiàn)亞?wèn)|璃眼蜱、鈴頭血蜱和微小牛蜱有自然感染。前2種蜱能經(jīng)變態(tài)和經(jīng)卵傳遞并經(jīng)叮咬或經(jīng)蜱糞傳播。我國(guó)有十幾個(gè)省、市、自治區(qū)證實(shí)有Q熱存在，內(nèi)蒙古、四川、云南、新疆及西藏等地區(qū)曾發(fā)生過(guò)暴發(fā)流行立克次體病原蟲(chóng)

人巴貝蟲(chóng)病人巴貝蟲(chóng)病是由Babesiamicroti引起。瘧原蟲(chóng)樣原蟲(chóng)，感染許多野生和家養(yǎng)動(dòng)物的紅細(xì)胞。老鼠是主要的B.microti保存宿主，疫區(qū)老鼠中41%能發(fā)現(xiàn)該原蟲(chóng)，95%抗體陽(yáng)性。在蜱蟲(chóng)腸中巴貝原蟲(chóng)配子體形成合子，完成有性過(guò)程。馬耳他十字構(gòu)