AKI-CRRT研究生課件講義

AKI-RRTAki-急性腎損傷（AKI）是一組臨床常見的原發(fā)性或繼發(fā)性腎功能受損，是對急性腎功能不全（ARI）和急性腎衰竭（ARF）概念的替代與擴(kuò)展。近年來，隨著人類壽命的延長，糖尿病、高血壓的發(fā)病率增加，加之現(xiàn)代醫(yī)療實(shí)踐中抗生素、免疫抑制劑、造影劑等的廣泛應(yīng)用以及各種大型手術(shù)的開展，AKI的發(fā)病率有逐年升高的趨勢。AKI2002年急性透析質(zhì)量倡議專家組提出了AKI的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，是目前最常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。即將AKI分為三個(gè)級別：危險(xiǎn)（risk）、損傷（injure）、衰竭（failure）以及兩個(gè)預(yù)后級別：腎功能喪失（loss）和終末期腎?。╡ndstagerenaldisease,ESRD），按照英文首字母的順序合稱為RIFLE標(biāo)準(zhǔn)。RIFLEakin2005年急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AcuteKidneyInjuryNetwork,AKIN）專家組在上述基礎(chǔ)上，對AKI的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，指出血清肌酐的絕對值升高≥26.5μmol/L（0.3mg/dl）或相對升高≥50%即可診斷為AKI，但強(qiáng)調(diào)該變化應(yīng)發(fā)生在48h內(nèi)。AKI臨床實(shí)踐指南2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）綜合了RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)，制定了最新的AKI臨床實(shí)踐指南。該指南建議符合以下情況之一者即可被診斷為AKI：（1）48h內(nèi)血清肌酐升高超過26.5μmol/L（0.3mg/dL）。（2）血清肌酐升高超過基線的1.5倍（確認(rèn)或推測7d內(nèi)發(fā)生）。（3）尿量<0.5ml/（kg?h），且持續(xù)6h以上。單用尿量作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需除外尿路梗阻和血容量不足等其他導(dǎo)致尿量減少的原因。新的定義強(qiáng)調(diào)了對疾病的早期認(rèn)識和干預(yù)，但仍需長期的臨床實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證。因?yàn)橐延醒C醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，單純采用血清肌酐并不能及時(shí)準(zhǔn)確的評估患者的腎功能。標(biāo)志物一些研究發(fā)現(xiàn)血漿中胱蛋白酶抑制劑C（cystatinC,CysC）、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutrophil

gelatinaseassociatedlipocalin,NGAL）、白介素-18以及腎損傷分子-1等有可能成為更理想的標(biāo)志物用于臨床AKI的診斷。AKI急性腎損傷（AKI）AKI在ICU的發(fā)生率為3-16%（與ARF定義和研究人群的差異有關(guān)）需要透析治療的AKI患者，其病死率為50-70%發(fā)展為AKI的MODS患者比無AKI患者的病死率高與sepsis有關(guān)的ARF患者比無sepsis的ARF患者病死率高Nephron1991：59：602-610。GroenEVELDAB，etal。Aki病因急性腎損傷AKI最常見原因感染和sepsis大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷低血容量和心源性休克ICU中大約75%的AKI是外科手術(shù)的結(jié)果，多與sepsis有關(guān)在ICU期間感染的存在，通過各種原因尤其是在循環(huán)衰竭的情況下，增加了死亡的風(fēng)險(xiǎn)入院時(shí)易發(fā)展為AKI的最重要危險(xiǎn)因素急性循環(huán)或呼吸衰竭年齡大于65歲感染既往存在慢性心力衰竭、淋巴瘤或白血病、肝硬化IntensiveCareMed2000；26：915-921。DcMendoncaAetal。CRRT2.CRRT的定義CRRT=Continuous連續(xù)性,Renal腎臟,Replacement替代,

Therapy治療?！癆nyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”—“旨在代替長時(shí)間受損的腎功能而進(jìn)行的任何體外血液凈化治療，這種治療應(yīng)該24小時(shí)/日持續(xù)進(jìn)行。”BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenalReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,ovember1996Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動脈靜脈血管通路的建立GamCath-導(dǎo)管Outerdiameter(OD)infrench(Fr.)unit導(dǎo)管外徑是以Fr.為單位11-12Fr.Bloodflow

主血管血流方向股靜脈

頸靜脈

鎖骨下靜脈

導(dǎo)管的再循環(huán)■取決于靜脈血流與體循環(huán)的血流?！龇崔D(zhuǎn)會增加?！鐾肝鲚^CRRT更明顯。頸靜脈操作簡單并發(fā)癥少不適合氣管切開病人使用導(dǎo)管選擇：左側(cè)：＜20cm右側(cè)：＜15cm鎖骨下靜脈置管技術(shù)要求高易出現(xiàn)并發(fā)癥導(dǎo)管選擇：同頸靜脈股靜脈操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人導(dǎo)管的選擇：＞20cm導(dǎo)管并發(fā)癥出血/血腫氣胸/血胸神經(jīng)、淋巴管損傷★血栓★感染份子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理擴(kuò)散/彌散作用Diffusion(主要清除小分子）對流作用Convection（主要清除中大分子）吸附作用Adsorption（主要清除大分子）液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理超濾作用Ultrafiltration(脫水)FluidRemoval

脫水因壓力梯度差做成的液體移動超濾作用正壓負(fù)壓

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù))?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2

Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,

daltons

道爾頓}}}“小分子”“中分子”“大分子”分子量MolecularWeight(單位:道爾頓)小分子物質(zhì):氯化鈉SodiumChloride58.5尿素Urea60磷酸PhosphateAcid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180SoluteRemovalbyDiffusion

擴(kuò)散/彌散作用清除溶質(zhì)

溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動到較低濃度區(qū)域，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。擴(kuò)散/彌散作用影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性分子量(大小)MolecularWeight?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2

Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,

daltons

道爾頓}}}“小分子”“中分子”“大分子”中分子物質(zhì):多肽PeptideA778維生素B12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000腫瘤壞死因子TumorNecrosisFactor39000-225000

SoluteRemovalbyConvection

對流作用清除溶質(zhì)

溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”對流作用清除溶質(zhì)影響對流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜。2.增加超濾出來的容量。

分子量(大小)MolecularWeight?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2

Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,

daltons

道爾頓}}}“小分子”“中分子”“大分子”大分子物質(zhì):前白蛋白Pre-albumin55000抗凝血酶原3Antithrombin365000白蛋白Albumin66000血紅蛋白Hemoglobin68000凝血酶原Prothrombin68000轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin76500免疫球蛋白GIgG160000纖維蛋白原Fibrinnogen341000纖維連接蛋白Fibronectin(dimer)450000血液濾過器的結(jié)構(gòu)血流透析液流透析液流血流38血液濾過器VS

腎單元

血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口橫截面空心纖維膜腎小球囊腎小管腎小球膜對炎癥介質(zhì)的吸附作用■合成膜的疏水性和表面電荷使其能吸附炎癥介質(zhì)。■水凝膠膜（AN69）的膜表面與孔道均參與吸附，故吸附量最大。吸附作用

Adsorption有些膜及材料帶有吸附特性:(例如火棉膠包裹活性碳，樹脂材料，AN69膜,PMMA膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層CRRT原理與機(jī)制彌散對流吸附500道爾頓5000道爾頓50000道爾頓CRRT的基本作用原理（1）透析-彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（小分子）清除濾過-對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)（中分子）與水分清除

吸附-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

（大分子）

CRRT基本作用原理（2）

1、小分子物質(zhì)的清除主要取決于血流量和透析液流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。

2、中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。

3、對流可以清除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。

代表物質(zhì)

清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（MW<300）

尿素氮、肌酐、氨基酸 擴(kuò)散、對流中分子溶質(zhì)（MW500～5000）vitB12、萬古霉素 對流小分子蛋白（MW5000～50000） 炎性介質(zhì) 對流、吸附大分子蛋白（MW>50000） 白蛋白

對流CRRT對各種溶質(zhì)的清除機(jī)制小分子vs.大分子的清除3.目前CRRT常用的治療模式：■SCU/SCUF緩慢連續(xù)超濾

SlowContinuousUltraFiltration■CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過

ContinuousVeno-VenousHemofiltration■CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析

ContinuousVeno-VenousHemodialysis■CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過

ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration中文英文縮寫連續(xù)性動—靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltrationCAVH連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過continuoushemofiltationCVVH動—靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF連續(xù)性動—靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性靜—靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性動—靜脈血液透析濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高流量透析continuoushighfluxdialysisCHFD高容量血液濾過highvolumehemofiltrationHVHF連續(xù)性血漿吸附濾過continuousplasmsfiltration–adsorptionCPFA日間連續(xù)性腎臟替代治療Day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRTCRRT的優(yōu)點(diǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時(shí)調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥CRRT的優(yōu)點(diǎn)清除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達(dá)30萬的分子，通過對流機(jī)制清除1-30萬的中分子物質(zhì)

營養(yǎng)改善好

滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展CRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時(shí)濾出能清除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較低的藥物費(fèi)用較高CRRT并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥

血管通路不暢

血流下降和體外循環(huán)凝血

管道連接不良

氣栓

水、電解質(zhì)平衡障礙

濾器功能喪失CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

出血

血栓

感染和敗血癥

生物相容性和過敏反應(yīng)

低溫

營養(yǎng)丟失

ＣＲＲＴ機(jī)器基本組成部分：

１、流量泵和肝素泵

２、各種壓力及空氣監(jiān)測裝置

３、液體平衡稱系統(tǒng)透析液泵置換液泵血液泵濾過液泵4個(gè)流量泵

(顏色編碼)＋1個(gè)肝素泵肝素泵CRRT急性治療系統(tǒng)---

４個(gè)精確的液體平衡稱機(jī)器設(shè)計(jì)S安全A精確F靈活E操作簡便盒裝管路系統(tǒng)

3條管路預(yù)先連接在一個(gè)盒狀塑料固定器中，便于快速安裝濾過液管路系統(tǒng)靜脈管路系統(tǒng)

動脈管路系統(tǒng)-cassette濾器的結(jié)構(gòu)bloodinbloodoutdialysateindialysateout膜外：透析液膜內(nèi)：血液橫斷面纖維中空膜濾器的結(jié)構(gòu)透析液出口透析液入口血液出口血液入口封口膠中空纖維和半透膜BakerAndrew,RichardGreen.RENALREPLACEMENTTHERAPYINCRITICALCAR.Anaesthesiatutorialoftheweek194,2010,8,30.

吸附作用有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)■發(fā)生在膜表面的吸附■如果分子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層分子粘附在膜的表面或深層UltrafluxAV400S/600S/1000S濾過器

采用費(fèi)森尤斯聚砜膜高生物相容性

較好對流和擴(kuò)散治療

有效面積

-0.75m2,1.4m2

和

1.8m2-血濾器LNTCMICU62AccessReturnEffluentSCUF連續(xù)緩慢超濾CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾過CVVHD連續(xù)靜靜脈血液透析CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過一般CRRT療法Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateCVVH

連續(xù)靜靜脈血液濾過

濾過器超濾率>10ml/min

(>15L/天)

需要血泵

>50ml/min

需要置換液

置換液動脈靜脈廢液常用的抗凝劑肝素

操作簡便價(jià)錢便宜易出血低分子肝素操作簡單、安全價(jià)錢昂貴監(jiān)測特殊枸櫞酸較少出血技術(shù)復(fù)雜易出現(xiàn)低鈣、堿中毒,需補(bǔ)鈣抗凝劑的使用方法持續(xù)全身給藥間斷全身給藥持續(xù)局部給藥置換液

糾正尿毒癥患者的代謝性酸中毒是透析治療的主要目的之一.

接受腎臟替代療法的患者，代謝性酸、堿平衡的糾正，需要通過在透析膜和透析液中加入緩沖液(置換液)來實(shí)現(xiàn)的。

置換液的電解質(zhì)原則上接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉和堿基成分。

置換液的配方

置換液的輸入方法：前稀釋、后稀釋及同時(shí)前后稀釋。CRRT的適應(yīng)癥CRRT指征與時(shí)機(jī)（1）1、液體過負(fù)荷---保持水平衡2、代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）--清除代謝產(chǎn)物3、嚴(yán)重的酸堿失衡—恢復(fù)酸堿失衡4、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂—恢復(fù)電解質(zhì)平衡5、容量治療受限—營養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6、嚴(yán)重的組織器官水腫7、炎癥反應(yīng)—清除或吸附炎癥介質(zhì)8、中毒—清除毒物或藥物9、惡性高熱—降溫CRRT指征與時(shí)機(jī)（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS—重癥胰腺炎、燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CRF適應(yīng)癥急性腎衰ARF:acuterenalfailure腎病綜合癥Nephroticsyndrome慢性心衰CHF:chronicheartfailure充血性心衰Congestivecardiacfailure急