急性缺血性卒中靜脈溶栓治療-典型病例管理

急性缺血性卒中靜脈溶栓治療典型病例管理急性缺血性卒中靜脈溶栓治療典型病例管理合并高血壓患者高齡患者（>80歲）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循環(huán)梗死者總結(jié)Stroke,2012,43:1524-31溶栓病人中并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血患者的基線血壓明顯升高溶栓前收縮壓水平是溶栓后并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血的預測因子之一溶栓病人中并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血患者接受溶栓治療后收縮壓明顯升高既往有高血壓病史者出血風險高血壓高的患者，如果適合rtPA治療，在溶栓治療開始之前要降壓，使收縮壓≤185mmHg且舒張壓≤110mmHg(I，B)拉貝洛爾尼卡地平

rtPA治療的24小時內(nèi)，維持血壓低于180/105mmHg拉貝洛爾尼卡地平硝普鈉GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008溶栓前如果血壓在185/110mmHg或以上時，建議給予降壓治療(Ⅳ，GCP)2010指南：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg為溶栓治療的禁忌癥2012專家共識：溶栓前后血壓應控制在185/110mmHg以下(II，B)溶栓病人血壓管理指南并沒有規(guī)定血壓偏高的患者用什么藥物降壓、通過什么途徑給藥物過于積極降壓可能減少缺血半暗區(qū)的整體灌注，減少良好預后的機會搶答題合并高血壓的卒中患者溶栓治療，下列哪項說法是錯誤的()A.合并高血壓卒中患者溶栓后出血風險并未增加B.2008歐洲指南建議溶栓前如果血壓在185/110mmHg或以上時，建議給予降壓治療C.

2010中國卒中指南建議：SBP>180mmHg或DBP>100mmHg為溶栓治療的禁忌癥D.過于積極降壓可能減少缺血半暗區(qū)的整體灌注，減少良好預后的機會提綱急性缺血性卒中靜脈溶栓治療典型病例管理合并高血壓患者高齡患者（>80歲）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循環(huán)梗死者總結(jié)溶栓病人中并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血患者的年齡較大溶栓病人中并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血患者的年齡較大年齡大是溶栓后并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血的預測因子之一最新薈萃研究顯示>80歲患者發(fā)病3小時內(nèi)接受溶栓治療仍可獲益高齡患者(>80歲)2010中國指南：推薦溶栓治療的年齡范圍是18-80歲2012中國專家共識：年齡>80歲，具有溶栓適應證的急性缺血性卒中患者，靜脈rtPA溶栓依然獲益（II，B)搶答題高齡患者溶栓治療下列哪項說法有誤()A.高齡是溶栓后并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血的預測因子之一B.

>80歲患者發(fā)病3小時內(nèi)接受溶栓治療仍可獲益C.＞80歲患者發(fā)病超過3小時溶栓治療將無法獲益D.年齡>80歲，具有溶栓適應證的急性缺血性卒中患者，靜脈rtPA溶栓依然獲益提綱急性缺血性卒中靜脈溶栓治療典型病例管理合并高血壓患者高齡患者（>80歲）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循環(huán)梗死者總結(jié)溶栓病人中并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血患者的血糖較高基線血糖高是溶栓后并發(fā)癥狀性顱內(nèi)出血的預測因子之一卒中發(fā)病24小時內(nèi)，血糖持續(xù)升高>140mg/dl(7.8mmol/L)與不良預后相關卒中發(fā)病后，血糖>140-185mg/dl(7.8-10mmol/L)，可啟動胰島素治療（IIa，C），建議密切監(jiān)測血糖，以防低血糖發(fā)生推薦理想血糖水平：80-140mg/dl(4.5-7.8mmol/L)疑似卒中的患者，血糖<50mg/dl(2.8mmol/L)，先糾正低血糖，再評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008既往無糖尿病史的急性卒中病人，60%可合并高血糖血糖>180mg/dl(10mmol/L)，可啟動胰島素滴定治療（IV，GCP）卒中起病24小時內(nèi)，使用生理鹽水補液，避免葡萄糖輸液，有助降低血糖水平血糖<50mg/dl(2.8mmol/L)可疑似卒中發(fā)作，可予10-20%的葡萄糖靜脈輸注糾正目前公認應對腦卒中后高血糖進行控制，但對采用何種降血糖措施及目標血糖值無最后結(jié)論血糖超過11.1mmoL/L時給予胰島素治療血糖低于2.8mmol/L時給予10一20%葡萄糖口服或注射治療高血糖患者目前采用血糖高于400mg/dl(22.2mmol/l)或低于50mg/dl(2.8mmol/l)為溶栓禁忌癥，建議相應治療后，再評估神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，除外貌似卒中。既往有糖尿病和卒中病史的患者只允許在發(fā)病3小時內(nèi)溶栓治療(ECASS-III研究的排除標準)。搶答題患者血糖范圍達到()為溶栓禁忌A.＞22.2mmol/l或＜2.8mmol/lB.＜22.2mmol/l，＞2.8mmol/lC.＞7.8mmol/LD.7.8-10mmol/L提綱急性缺血性卒中靜脈溶栓治療典型病例管理合并高血壓患者高齡患者（>80歲）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循環(huán)梗死者總結(jié)NIHSS大于25分者NINDS研究并無明確NIHSS的上限排除標準，對其出血分析顯示NIHSS>20分是sICH的危險因素1其他幾個溶栓研究顯示高NIHSS、基線CT顯示大面積梗死早期征象（如MCA高密度影、腦室受壓、腦溝變淺等）者溶栓后顱內(nèi)出血風險增高，但與腦實質(zhì)血腫風險增加的相關性并不完全確定2-4ECASS-III:NIHSS>25和大面積梗死早期影像學征象（累計MCA1/3以上區(qū)域）為3-4.5小時溶栓的排除標準5匯總分析發(fā)現(xiàn)即使其基線NIHSS>20分，其溶栓依然獲益，獲益程度并不劣于<20分者，且NIHSS不是腦實質(zhì)血腫-II型出血轉(zhuǎn)換的獨立危險因素6美國AHA/ASA

2007指南：“嚴重卒中患者的溶栓治療需謹慎”，但無NIHSS分值界定ESO指南：不建議對嚴重卒中(NIHSS≥25分)或CT上出現(xiàn)早期廣泛缺血改變的患者進行溶栓治療GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack20082010中國指南：對嚴重卒中的溶栓無明確闡述2012中國專家共識：嚴重卒中(NIHSS>25分，或影像學顯示早期大面積腦梗死證據(jù))溶栓需謹慎（III，C）病例1（血壓偏高，糖尿病史，入院時血糖偏高)-病史患者男性，48歲，因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴頭痛1小時”于2012年9月24日20:30來我院急診。既往有高血壓病史5年，服用貝那普利（10mg，qd）控制血壓，未密切監(jiān)測血壓，其妻子訴今年曾測一次血壓為160/95mmHg，患者未予以重視。有糖尿病史2年，當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生建起其飲食控制，患者未重視，平時亦不監(jiān)測血糖。吸煙：半包/天×20余年否認飲酒，否認心臟病史，否認明確家族史。病例1——急診查體到搶救室后立即呼本科會診，查體如下：神清，可對答，訴右側(cè)中度頭痛。指令其睜眼時反而表現(xiàn)為使勁閉眼（睜眼失用？），其余指令可正確執(zhí)行。雙眼向右凝視，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力2級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)偏身針刺覺減退，左側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)陰性。監(jiān)護血壓在180-200/85-100mmHg之間波動。病例1——評估及化驗檢查NIHSS評分：18分血糖：15.5mmol/L血小板：220萬/mL，PT、APTT、肝腎功能、電解質(zhì)等化驗均在參考范圍之內(nèi)。病例1——急診頭顱CT病例1——急診頭顱CT病例1——處理給予靜脈亞寧定控制血壓，使血壓維持在160-180/80-100mmHg之間。胰島素控制血糖至11.1mmol/L之內(nèi)患者有靜脈溶栓指征，與家屬溝通，充分言明可能的獲益和風險后，決定采用溶栓。患者體重90公斤，但綜合患者有控制不良的糖尿病史、血壓偏高、腦梗塞面積偏大等，考慮出血風險較大，給予不足量的rt-PA，70mg（一大一小兩支），較推薦劑量少了11mg。病例1——結(jié)局（溶栓4小時后）溶栓后繼續(xù)亞寧定控制血壓160-180/80-100mmHg之間溶栓后4小時，患者出現(xiàn)嘔吐一次，立即復查頭顱CT病例1——3天后病情逐漸加重，家屬拒絕手術5天后，死亡病例2（血壓偏低，血糖不高）——病史患者女性，61歲，因“突發(fā)做側(cè)肢體無力伴頭痛半小時”于2012年11月6日00:30來我院急診。既往有“心動過緩”病史，常訴乏力。曾在一省級醫(yī)院心內(nèi)科住院，發(fā)現(xiàn)有“陣發(fā)性房顫”。當時醫(yī)生曾告訴其有可能要起搏器治療，但最終未植入起搏器。否認高血壓、糖尿病，否認煙酒等不良嗜好。病例2（血壓偏低）——急診查體到搶救室后立即呼本科會診，查體如下：神清，可對答，訴右側(cè)中度頭痛?？烧_執(zhí)行指令。雙眼向右凝視，雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢肌力1級，左下肢肌力0級，右側(cè)肢體肌力5級。左側(cè)偏身針刺覺減退，左側(cè)Babinski征陽性，右側(cè)陰性。監(jiān)護血壓在100-130/65-80mmHg之間波動。病例2（血壓偏低）——評估及化驗檢查NIHSS評分：17分血糖：6.5mmol/L血小板：205萬/mL，PT、APTT、肝腎功能、電解質(zhì)等化驗均在參考范圍之內(nèi)。病例2——急診頭顱CT

（紅色箭頭為大腦中動脈高密度征）病例2（血壓偏低）——急診頭顱CT病例2——處理患者有靜脈溶栓指征，與家屬溝通，充分言明可能的獲益和風險后，決定采用溶栓?；颊唧w重60公斤，給予足量的rt-PA，54mg。同時介入科醫(yī)生會診后，認為患者屬于“惡性大腦中動脈梗塞”，且考慮心源性栓塞，靜脈溶栓使血管再通的可能性很低。因此同時準備動脈溶栓。病例2（血壓偏低）——CTP病例2（血壓偏低）——DSA動脈溶栓使用20mg的rt-PA后，未能使血管完全再通，但有“一線血流”通過。溶栓治療終止。病例2（血壓偏低）——結(jié)局整個溶栓過程中及溶栓后監(jiān)護治療期間監(jiān)測血壓在85-125/50-80mmHg之間24小時后的頭顱CT無出血總結(jié)2個病例都為大動脈梗塞，都進行了溶栓，病例1的溶栓劑量低，病例2溶栓劑量高，但病例1出血了，結(jié)局不良。病例2未出血，結(jié)局良好，為什么？血壓？血糖？搶答題嚴重卒中患者NIHSS評分＞25的溶栓治療，下列哪項說法是錯誤的()A.

NINDS研究并無明確NIHSS的上限排除標準，對其出血分析顯示NIHSS>20分是sICH的危險因素B.高NIHSS、基線CT顯示大面積梗死早期征象者溶栓后顱內(nèi)出血風險增高，但與腦實質(zhì)血腫風險增加的相關性并不完全確定C.ECASS-III:NIHSS>25和大面積梗死早期影像學征象（累計MCA1/3以上區(qū)域）為3-4.5小時溶栓的排除標準D.匯總分析發(fā)現(xiàn)即使其基線NIHSS>20分，其溶栓依然獲益，但溶栓獲益低于<20分者，提綱急性缺血性卒中靜脈溶栓治療典型病例管理合并高血壓患者高齡患者（>80歲）合并高血糖患者NIHSS大于25分者后循環(huán)梗死者總結(jié)后循環(huán)腦梗死的治療NINDS及ECASSIII等研究入組時都不區(qū)分前后循環(huán)梗死，無論前循環(huán)和后循環(huán)的缺血性腦卒中，在4.5小時時間窗內(nèi)無禁忌癥都需首選靜脈溶栓治療困惑：后循環(huán)梗死特別是基底動脈閉塞（BAO）的患者通常伴有嚴重的意識障礙及肢體障礙，NIHSS評分通常大于25分，這些是在ECASS

III等研究的排除標準，對于這類患者如何治療？動脈or靜脈？BAO動靜脈治療的薈萃分析靜脈溶栓治療再通率低于動脈內(nèi)治療死亡、殘疾等終點事件IAT略好于IVT，但無顯著差異BAO動靜脈治療的薈萃分析

TheBasilarArteryInternationalCooperationStudy(BASICS):針對急性基底動脈閉塞的前瞻性注冊研究共入組619例基底動脈閉塞患者分為AT(抗栓)，IVT(靜脈溶栓治療)，IAT動脈治療組校正6項混雜因素后顯示輕中度BAO，IAT組預后差于IVT組重度BAO，IAT組和IVT組未見明顯差異目前尚無明確證據(jù)顯示BAO患者IVT或IAT治療孰優(yōu)孰劣

2010中國指南：發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ，C)2012中國專家共識：急性BAO溶栓時間窗可以適當延長,且可不受NIHSS評分限制,除考慮動脈溶栓外可直接考慮靜脈rtPA溶栓(IV，D)后循環(huán)梗死的時間窗是否可以延長？一些后循環(huán)延長時間窗的報道（病例大于10例以上）時間窗延長至48小時，mRS（0-1）約8%，該研究未設對照組后循環(huán)梗死是否可以延長靜脈溶栓時間窗？延長后循環(huán)卒中溶栓時間窗的理由：后循環(huán)梗死患者死亡率較高，預后差，治療需更積極一些小型的研究或報道后顯示卒中延長時間窗的可行性目前無隨機對照試驗證實，延長時間窗尚缺乏循證醫(yī)學證據(jù)美國、歐洲指南都未提示后循環(huán)梗死的靜脈溶栓時間窗可延長中國指南建議在發(fā)病24小時內(nèi)如不能靜脈溶栓可考慮進行動脈溶栓中國專家共識建議BAO可適當延長時間窗后循環(huán)梗死與前循環(huán)相比，后循環(huán)梗死起病隱蔽、起始癥狀容易忽視，且癥狀容易波動目前尚無依據(jù)認為后循環(huán)梗死IAT優(yōu)于IVT后循環(huán)梗死延長靜脈溶栓時間窗無循證醫(yī)學證據(jù)搶答題關于后循環(huán)梗死患者溶栓治療的說法下列哪項是錯誤的()A.后循環(huán)梗死患者動脈溶栓與靜脈溶栓哪個獲益更大尚無定論B.后循環(huán)梗死患者溶栓治療應嚴格按照4.5h時間窗標準C.發(fā)病24小時內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓