護(hù)理安全警示教育案例

2016年3月10日護(hù)理安全警示教育案例首先感謝上報不良事件的科室，是你們的及時上報，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足；

以免重蹈覆轍。共同探討有針對性的、切實有效的整改措施。

“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫你在工作中的任何一點(diǎn)疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃至生命。

主要內(nèi)容護(hù)理不良事件的定義及分類1護(hù)理不良事件的分級2護(hù)理不良事件的上報與處理流程4護(hù)理不良事件案例分析5引發(fā)不良事件相關(guān)因素6護(hù)理不良事件的報告原則3護(hù)理不良事件防范措施及重要性7

定義

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，發(fā)生的不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦負(fù)擔(dān)，并引發(fā)護(hù)理糾紛，包含護(hù)理差錯、護(hù)理事故及護(hù)理缺陷等。護(hù)理不良事件管理是護(hù)理管理的重要組成部分，是護(hù)理防范措施的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理不良事件分類

1類，不良治療：包括給藥錯誤、輸血錯誤、醫(yī)院感染暴發(fā)、手術(shù)身份部位識別錯誤、體內(nèi)遺留手術(shù)器械、輸液輸血反應(yīng)等；2類，意外事件：包括跌倒、墜床、走失、燙傷、燒傷、自殘、自殺、火災(zāi)、失竊、咬破體溫表、約束不良等；3類，醫(yī)患溝通事件：包括醫(yī)患爭吵、身體攻擊、打架、暴力行為等；護(hù)理不良事件分類4類，飲食、皮膚護(hù)理不良事件：包括誤吸/窒息、咽人異物、院內(nèi)壓瘡、醫(yī)源性皮膚損傷等；5類，不良輔助診查、病人轉(zhuǎn)運(yùn)事件：包括身份識別錯誤、標(biāo)本丟失、檢查或運(yùn)送中或后病情突變或出現(xiàn)意外等；6類，管道護(hù)理不良事件：包括非計劃性拔管、管道阻塞等；護(hù)理不良事件分類

7類，職業(yè)暴露：包括針刺傷、割傷等；8類，公共設(shè)施事件：包括醫(yī)院建筑毀損、病房設(shè)施故障、蓄意破壞、有害物質(zhì)泄露等9類，醫(yī)療設(shè)備器械事件：包括醫(yī)療材料故障、儀器故障，器械不符合無菌要求等；10類，供應(yīng)室不良事件：包括消毒物品未達(dá)到要求、熱原試驗陽性、操作中發(fā)現(xiàn)器械包器械物品不符等。

不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ級事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)

Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。不良事件報告原則

（一）Ⅰ、Ⅱ級事件屬于強(qiáng)制性報告范疇，報告原則應(yīng)遵照國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[2002]351號）、衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]4號）執(zhí)行。（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點(diǎn)。不良事件報告原則

1.自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。2.保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報告，相關(guān)職能處室將嚴(yán)格保密。不良事件報告原則3.非處罰性：報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)。4.公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過相關(guān)職能處室公開和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。護(hù)理不良事件上報與處理流程

（一）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師）和護(hù)士長，配合醫(yī)師及時采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對患者的傷害程度。處理情況應(yīng)記錄病歷中，并進(jìn)行上報。護(hù)理不良事件上報與處理流程

（二）上報渠道1.網(wǎng)絡(luò)直報：發(fā)生護(hù)理不良事件后48小時內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行直報，內(nèi)容包括人員信息、不良事件情況、不良事件類別、報告人信息。2.書面上報：發(fā)生護(hù)理不良事件后48小時內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員填寫紙質(zhì)版不良事件上報表，填寫后上報至醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門，內(nèi)容同上。護(hù)理不良事件上報與處理流程（二）上報渠道3.緊急電話報告：僅限于在護(hù)理不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用，并隨后履行網(wǎng)絡(luò)或書面補(bǔ)報。護(hù)理不良事件上報與處理流程（三）醫(yī)院不良事件統(tǒng)一管理部門在接到報告后，應(yīng)及時調(diào)查核實，并反饋給科室負(fù)責(zé)人，督促相關(guān)科室限期整改、落實，及時消除可能/造成不良事件隱患。（四）護(hù)士長于事件發(fā)生后組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，分析事件發(fā)生的原因，對立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評價，同時制定整改措施并監(jiān)督落實。

不良事件管理的意義每件嚴(yán)重不良事件背后可能隱藏著10件輕微的不良事件；存在30件未造成傷害的差錯可能存在600件引發(fā)意外的異常事件（中國職業(yè)安全健康協(xié)會2005年學(xué)術(shù)年會論文集）沒有一件不良事件應(yīng)該被忽視！不良事件案例分析

案例案例1：

一位62歲的腦出血女性患者，由于護(hù)士錯誤輸血而死亡。護(hù)士在給該患者輸血前沒有注意到這個病房的床位發(fā)生了變化，錯誤將其他患者備用的A型血液輸給了本來是B型血的該患者，當(dāng)這位護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤時，血液已被輸入約50ml，結(jié)果該患者因急性腎功能衰竭16天之后死亡。

案例2：

M玉和N玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者M(jìn)玉的電腦治療單誤打成N玉，并將治療單貼在N玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給N玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將M玉的藥輸給了N玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。

（M玉用藥為阿奇霉素，N玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。以上3組查對制度不嚴(yán)案例分析根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。案例4：揭膠布致皮膚破損的案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點(diǎn)評：這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強(qiáng)行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。案例5：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點(diǎn)評（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。（2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護(hù)士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。

案例6：實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。專家意見及點(diǎn)評：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護(hù)士管理辦法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行。”案例7：非計劃性拔管案例分析案例介紹：

患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人?；颊哂?1月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。（2）護(hù)士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。

（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。案例介紹：2008年9月3日起，西安交大醫(yī)學(xué)院第一附院新生兒科9名新生兒相繼出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、肝脾腫大等臨床癥狀，其中8名新生兒9月5日—15日間發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡，1名新生兒經(jīng)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)。衛(wèi)生部于9月23日接到關(guān)于該事件的舉報信息后，立即組織專家調(diào)查組趕赴該院，與陜西省專家調(diào)查組共同開展實地調(diào)查。案例8：醫(yī)院感染案例分析專家調(diào)查分析結(jié)論：新生兒科建筑布局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具采用了錯誤的消毒方法；醫(yī)務(wù)人員沒有規(guī)范地進(jìn)行手衛(wèi)生；用于新生兒的肝素封管液無使用時間標(biāo)識等。據(jù)對部分醫(yī)務(wù)人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌超標(biāo)嚴(yán)重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。是一起嚴(yán)重醫(yī)院感染事件。發(fā)生在我們身邊的事2015年護(hù)理不良事件匯總件（共75件）

事件類型例數(shù)事件類型例數(shù)管道脫出10跌倒、墜床15用藥錯誤22燙傷4抗生素未做皮試2壓瘡4采血試管錯誤1針刺傷2造影劑外滲1血標(biāo)本采集錯誤1未作術(shù)前腸道準(zhǔn)備1更換液體錯誤3輸液速度過快1腕帶佩戴錯誤1輸錯液體1磁共振檢查部位登記錯誤1血標(biāo)本未及時送檢1未正確給氧1液體外滲1堵管（中心靜脈）1漏采集血標(biāo)本1血標(biāo)本試管選擇錯誤1

一、錯輸他人液體

責(zé)任護(hù)士在更換患者5%葡萄糖溶液250ml+異甘草酸鎂200mg時由于未認(rèn)真查對錯將其他患者5%250ml+核糖核酸200mg為患者更換，后患者家屬提出疑問護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤。原因分析:1未認(rèn)真執(zhí)行三查九對制度2安全意識差3責(zé)任心不強(qiáng)

二、輸液劑量與醫(yī)囑不符

患者家屬找護(hù)士更換液體，實習(xí)同學(xué)未通知帶教老師，直接將第二天液體換上，更換時也未認(rèn)真按操作流程核查治療單，換完液體后，發(fā)現(xiàn)與上袋液體一樣，便告知帶教老師，帶教老師立即到病人床前核實，給予拔針，誠懇地向病人道歉解釋，自行購買藥品保證明天液體按時輸入，并深刻檢討。原因分析：1.今明液體無醒目標(biāo)識，明日液體擺放時間過早2.帶教老師未認(rèn)真履行職責(zé)，帶教不認(rèn)真，未做到放手不放眼3.護(hù)士長對帶教老師及實習(xí)同學(xué)的監(jiān)管不到位4.責(zé)任班護(hù)士午飯時間交接不規(guī)范5.實習(xí)同學(xué)安全意識差無視規(guī)定自行操作，也未認(rèn)真執(zhí)行操作查對流程

三、口服藥物劑量錯誤

中心擺藥室不能擺藥，后臺護(hù)士開回一盒，責(zé)任護(hù)士為患兒發(fā)藥時，未看清藥品規(guī)格，造成患兒實際口服頭孢克洛咀嚼片藥量減半，患兒每天輸液完畢回家，家屬要求將藥品帶回家自服，責(zé)任護(hù)士分管患兒兩天均未發(fā)現(xiàn)錯誤，2日后更換責(zé)任護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯誤通知護(hù)士長并與糾正。原因分析：1、當(dāng)事人未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，在不確定藥品規(guī)格時未找另外一人核對。2、責(zé)任護(hù)士未經(jīng)后臺護(hù)士擺藥，直接將藥品發(fā)放給患兒，未經(jīng)兩人核對。3、住院患兒管理不到位，患兒每天離院，不能擺藥，缺少查對4、中心擺藥室不能對所有口服藥進(jìn)行擺藥。5、未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，后臺班開回藥品后應(yīng)擺好藥，責(zé)任班查對后負(fù)責(zé)服藥到口。

四、下達(dá)醫(yī)囑執(zhí)行類別錯誤，漏服口服藥物

患者術(shù)后夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)術(shù)前術(shù)后藥物不符，便電話通知醫(yī)生，醫(yī)生答復(fù)次日晨給予更改醫(yī)囑，次日晨夜班護(hù)士交班告知責(zé)任護(hù)士醫(yī)囑于7：30更改，并且病人已服用藥物，請注意核對醫(yī)囑。次日晨醫(yī)生手動錄入醫(yī)囑，該醫(yī)囑執(zhí)行單類別自動默認(rèn)為護(hù)理醫(yī)技欄中，沒有給予更改，導(dǎo)致該藥在口服藥匯總單中無法體現(xiàn)。責(zé)任護(hù)士沒有認(rèn)真查看病人床頭的治療護(hù)理單，3日后早晨責(zé)任護(hù)士交接班時查看床頭護(hù)理單發(fā)現(xiàn)藥物分在病人的基護(hù)單里，經(jīng)查詢后發(fā)現(xiàn)病人藥物漏服。原因分析：1.醫(yī)生下醫(yī)囑存在執(zhí)行單類別錯誤。2.當(dāng)班發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯誤時，醫(yī)生未能給予及時糾正。3.夜班核對醫(yī)囑時只查對電腦與打印病例的醫(yī)囑，未將電腦、病例、匯總單三者核對。4.責(zé)任護(hù)士擺口服藥發(fā)現(xiàn)有多余藥未能及時查找原因5.夜班護(hù)士抄寫基護(hù)單信息方法有缺陷，易將病人非常規(guī)的治療遺漏。6.責(zé)任班晨間護(hù)理時未認(rèn)真查看病人治療護(hù)理單全部內(nèi)容，治療結(jié)束后讓病人簽字時也未能認(rèn)真查看所有治療護(hù)理的落實情況

五、介入手術(shù)前漏用藥物

患者去介入科進(jìn)行冠脈造影術(shù)，1小時后科室護(hù)士發(fā)現(xiàn)未給予術(shù)前異丙嗪注射液25mg肌注，電話詢問介入科，患者已手術(shù)完畢，無不良反應(yīng)。(責(zé)任護(hù)士是機(jī)動護(hù)士）原因分析：護(hù)士長對機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)時間過短，護(hù)士長對機(jī)動護(hù)士培訓(xùn)效果未印證2.帶教老師監(jiān)管不到位3.手術(shù)交接不嚴(yán)格，送手術(shù)護(hù)士未詢問術(shù)前準(zhǔn)備情況，責(zé)任護(hù)士未交術(shù)前準(zhǔn)備情況4.介入術(shù)前針醫(yī)囑提前一天下，當(dāng)天床邊治療單不能體現(xiàn)5.醫(yī)生未打印當(dāng)天醫(yī)囑

六、病人私自調(diào)節(jié)滴速，輸液速度過快

患者于23:15靜滴第二袋大劑量甲氨蝶呤，護(hù)士調(diào)節(jié)滴速10滴/分，1:15巡視時滴速仍是10滴/分，于1:55巡視病房，患者安靜入眠中，輸液速度10滴/分，3:50巡視病房，患者安靜入眠中，靜滴速度約40滴/分，液體約剩150ml，給予調(diào)節(jié)滴速4-6滴/分，4:30患者呼叫告知液體靜滴完畢，自述無不適。甲氨蝶呤提前6.5小時滴完

原因分析:1.護(hù)士方面：護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，未加強(qiáng)巡視，未對患者反復(fù)宣教，未告知患者輸液速度的重要性以及輸液速度過快引起后果的嚴(yán)重性，引起患者重視；發(fā)現(xiàn)滴速過快，未及時查找原因。2.患者方面：患者是長期住院病人性格固執(zhí)，對輸液速度不重視，腰背部酸痛，心情煩躁。3.家屬方面：家屬不重視，未按醫(yī)囑留陪人。4.儀器方面：科室已申請輸液泵，設(shè)備科未及時送達(dá)科室

七、給患者應(yīng)用抗生素未做皮試

責(zé)任護(hù)士接到醫(yī)囑后未查看書面醫(yī)囑，打印輸液瓶簽，未做皮試給病人更換了哌拉西林靜滴，后查看醫(yī)囑查詢單時發(fā)現(xiàn)未執(zhí)行皮試醫(yī)囑，立即通知值班醫(yī)生，主任，護(hù)士長；定時監(jiān)測患者的生命體征，神志的變化，病人未出現(xiàn)不適癥狀。原因分析：1.護(hù)士的未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，及醫(yī)囑執(zhí)行制度2．護(hù)士的工作責(zé)任心不強(qiáng)。3．給患者更換液體時護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)未做皮試。4.操作前未與病人做好溝通。八、血標(biāo)本錯誤遵醫(yī)囑給20床和17床分別抽血化驗，20床分別抽血查血型和BNP，17床查BNP，醫(yī)囑要求給20床合血，護(hù)士誤把17床血標(biāo)本跟20床血標(biāo)本同時送入輸血科化驗，化驗后發(fā)現(xiàn)血型不符，立即取回錯誤試管，經(jīng)雙人核對重新給患者采血送輸血科。

原因分析：工作不認(rèn)真，粘貼條碼前未落實查對制度，雙人核對不到位，安全輸血管理制度落實不到位。

患者術(shù)前查體后，要求至親戚家，經(jīng)主治醫(yī)生的同意，責(zé)任護(hù)士做外出宣教后，病人隨同家屬離院?；颊咦呗窌r在斜坡處不慎扭傷左足，家屬及時攙扶，值班醫(yī)生讓家屬將患者送至X光室，拍片示左足第五跖骨骨折。

原因分析：1.管理者以往對老年患者的安全管理沒有重視。2.患者入院風(fēng)險評分低度風(fēng)險，責(zé)任護(hù)士沒有引起重視，健康宣教不全面。3．發(fā)生不良事件后，責(zé)任護(hù)士沒有及時上報，也沒有重新進(jìn)行評估。4．病人自我評估過高，邊說話邊走路，沒有注意腳下。5.老年患者多伴有骨質(zhì)疏松。6.當(dāng)患者要求離院時，護(hù)士沒有勸阻。

九、病人離院后走路摔倒

十、壓瘡

患者術(shù)后進(jìn)入麻恢室，皮膚交接時麻恢室護(hù)士向手術(shù)室護(hù)士指出部分皮膚壓紅。手術(shù)室護(hù)士未進(jìn)行確認(rèn)及查看皮膚，也未在病人交接記錄單上記錄。麻恢護(hù)士采取改變臥位、解除局部壓力等方法進(jìn)行護(hù)理，半小時后壓紅仍未解除，未請手術(shù)室護(hù)士再次查看，繼續(xù)采取減壓方式進(jìn)行護(hù)理。直至患者轉(zhuǎn)往ICU治療，與ICU護(hù)士交班后，ICU護(hù)士判斷為I期壓瘡。原因分析：1、責(zé)任護(hù)士對壓瘡判斷指標(biāo)及防范、護(hù)理措施未掌握。2、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行皮膚交接時態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，對壓紅部位未書面交接。3、責(zé)任護(hù)士對皮膚護(hù)理及交接重視程度不足，出室前未再次查看皮膚狀況。4、科室對壓瘡護(hù)理培訓(xùn)不到位

護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因★

評估不到位★

溝通不到位★

疾病因素★

管理不到位★

培訓(xùn)不到位★

違規(guī)操作★

能力欠缺★

個人自律缺陷★

服務(wù)不一致★

環(huán)境因素★

操作設(shè)施缺陷★

醫(yī)囑錯誤★

其他因素小細(xì)節(jié)、大事件容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個小小的零件不合格造成航天飛機(jī)爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡……。

引發(fā)不良事件相關(guān)因素

引發(fā)護(hù)理不良事件的四個基本要素

護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強(qiáng)不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低引發(fā)不良事件相關(guān)因素⊙責(zé)任心不強(qiáng)、查對制度執(zhí)行不嚴(yán)⊙安全意識不強(qiáng)⊙護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗不足⊙管理人員素質(zhì)缺乏⊙護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎罰力度不夠⊙護(hù)理人力資源不足引發(fā)不良事件相關(guān)因素責(zé)任心不強(qiáng)、查對制度執(zhí)行不到位，表現(xiàn)在

◆缺乏工作熱情

◆缺乏自覺遵守規(guī)章制度和操作規(guī)程

◆基礎(chǔ)護(hù)理落實不到位

◆對不能自理病人過于依賴家屬

◆規(guī)章制度執(zhí)行不力（查對制度落實、巡視、醫(yī)囑執(zhí)行）

◆病情觀察不仔細(xì)

◆對新藥種類、配伍禁忌掌握不夠引發(fā)不良事件相關(guān)因素安全防范意識不強(qiáng)，表現(xiàn)在：

護(hù)理安全直接影響醫(yī)療質(zhì)量，與病員的生命息息相關(guān)，俗話說：“人命關(guān)天”。提高護(hù)理人員對護(hù)理不良事件的認(rèn)識，提高風(fēng)險意識、防范意識，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，通過有效管理來規(guī)避風(fēng)險，杜絕不良事件的發(fā)生。引發(fā)不良事件相關(guān)因素

理論技術(shù)水平、工作經(jīng)驗不足，表現(xiàn)在：

1

專業(yè)理論與臨床實踐脫節(jié)，對培訓(xùn)、考核抱有抵觸情緒；

2經(jīng)驗不足、工作無序、條理不清，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)變、應(yīng)急能力缺乏。引發(fā)不良事件相關(guān)因素

管理人員素質(zhì)有待提高，表現(xiàn)在：

護(hù)士長是臨床護(hù)理的具體管理者、組織者、指揮者、實踐者，其業(yè)務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)能力直接影響護(hù)理質(zhì)量的高低。

易出問題環(huán)節(jié)

①危險時刻：節(jié)假日、雙休日（人員少，工作忙）②危險人員：新上崗、實習(xí)生③危險治療：輸血、青霉素注射、氯化鉀、氨茶堿靜脈點(diǎn)滴④對新護(hù)士和護(hù)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)未及時跟上引發(fā)不良事件相關(guān)因素護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)，獎罰力度不夠，表現(xiàn)在：

1護(hù)士長管理不嚴(yán)，檢查不細(xì)，考核講情面，未能嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，考評結(jié)果缺乏真實性。

2護(hù)士應(yīng)付檢查，日常護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實不到位，敷衍了事，心存僥幸。

3病房管理不周，地面濕滑導(dǎo)致跌傷，缺少床擋躁動患者墜床，熱水瓶放置不合理導(dǎo)致燙傷等，都是安全隱患。護(hù)理不良事件發(fā)生特點(diǎn)

46.27％發(fā)生在護(hù)齡5年內(nèi)；

52.54％發(fā)生在護(hù)士職稱；

護(hù)士的評估和溝通能力

直接影響護(hù)理質(zhì)量。

有人說：是人都會犯錯誤，不犯錯誤不是人，是天使的夢想。我們不是天使，被稱做白衣天使，所以我們只能努力防止錯誤的發(fā)生。突破經(jīng)驗性思維定勢

細(xì)節(jié)決定成敗

惰性

與生俱來的個性

克服它

因為意外會發(fā)生在我們疏忽的時候

憑感覺做事情

必將是異想天開因此護(hù)理不良事件的防范措施護(hù)理不良事件的防范，是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確?；颊呱踩男枰?。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。護(hù)理不良事件防范的重要性護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump1

2

3

提高對高?；颊叩挠^察能力加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險防范意識提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平護(hù)理不良事件的防范措施GrowthStartJump4

5

6

建立不良事件主動上報激勵機(jī)制根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源實施人性化的護(hù)理管理護(hù)士核心能力培養(yǎng)護(hù)士核心能力是護(hù)理專業(yè)的焦點(diǎn)問題，是護(hù)理質(zhì)量控制的中心問題，它的重要性超過了護(hù)士條例和執(zhí)業(yè)考試所規(guī)定的范疇。護(hù)士核心能力包括評估和干預(yù)、交流能力和信息處理能力、批判性思維能力、人際交往能力、管理能力、領(lǐng)導(dǎo)才能、教育能力和知識綜合能力。

質(zhì)量管理與安全文化關(guān)鍵詞一線員工的參與開放的安全文化系統(tǒng)思維團(tuán)隊合作為什么需要重視一線員工的參與專業(yè)性具體性復(fù)雜性多變性自主性

成長需求激勵需求成就感科室護(hù)理工作模式以完成護(hù)士長要求為中心的護(hù)理單元工作模式：護(hù)士對工作的描述：“護(hù)士長說，我們必須……..”這個情景，護(hù)士還會說“護(hù)士長，這件事你沒有和我說，我不知道怎么辦？”科室護(hù)理工作模式護(hù)士和護(hù)士長明確共同的工作目