胸水教學(xué)幻燈

胸腔積液（pleuraleffusion)呼吸科程利

胸膜腔：由臟層胸膜和壁層胸膜組成的潛在的間隙。臟層胸膜因其粘附部位又分為：肋胸膜、縱隔胸膜、橫隔胸膜和胸膜頂。肋隔角：肋胸膜和橫隔胸膜組成的夾角。

胸膜腔的解剖

在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有少量液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(pleuraleffusions簡(jiǎn)稱(chēng)胸水)。何謂胸腔積液？人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜

胸膜腔

臟層胸膜

（體循環(huán)）

（體循環(huán)肺循環(huán)）SCSCPCSC微絨毛

肺泡肺泡肺泡肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機(jī)制

病因和發(fā)病機(jī)制

動(dòng)態(tài)平衡胸液從胸膜壁層、臟層濾過(guò)

淋巴管吸收

胸液循環(huán)障礙

產(chǎn)生

吸收

胸液異常積聚

病因充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生胸腔漏出液

一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

二、胸膜毛細(xì)血管通透性增加

胸膜炎癥:(結(jié)核病、肺炎)結(jié)締組織病:（SLE、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤:(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)肺梗死

膈下炎癥:（膈下膿腫、肝膿腫）產(chǎn)生胸腔滲出液。三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

低蛋白血癥、肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫

產(chǎn)生胸腔漏出液。四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥致淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液。五、損傷所致胸腔內(nèi)出血

主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸。六、醫(yī)源性

藥物（胺碘酮、苯妥英鈉）

放射治療七、少見(jiàn)病因

Meigs綜合癥、尿胸、Dressler綜合癥、良性石棉相關(guān)性胸腔積液臨床表現(xiàn)一、癥狀

呼吸困難（dyspnea）

胸痛（Chestpain)

咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別

二

、

體征:與積液量有關(guān)

實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（一）胸水常規(guī)外觀漏出液----透明清亮,靜置不凝固,比重

<1.018滲出液----稍混濁,草黃色,比重>1.018膿性----膿胸,伴厭氧菌感染時(shí)有臭味血性胸液--血性，從洗肉水樣至靜脈血樣乳狀胸液--乳糜胸巧克力色--阿米巴肝膿腫破入胸腔黑色----曲菌感染細(xì)胞

1、細(xì)胞數(shù)漏出液

<100×106/L滲出液>500×106/L膿胸>10000×106/L

2、細(xì)胞類(lèi)型中性粒細(xì)胞細(xì)菌感染淋巴細(xì)胞結(jié)核、腫瘤紅細(xì)胞>5×109/L結(jié)核腫瘤

>100×109/L

創(chuàng)傷腫瘤肺梗死嗜酸性粒細(xì)胞寄生蟲(chóng)感染、結(jié)締組織疾病癌細(xì)胞惡性胸水間皮細(xì)胞<1%結(jié)核性可能性大>5%非結(jié)核性可能性大狼瘡細(xì)胞SLE(二）胸水生化

pH

正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖

蛋白質(zhì)

滲出液>30g/L胸液/血清比值>0.5粘蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性漏出液<30g/L胸液/血清比值<0.5粘蛋白試驗(yàn)陰性

葡萄糖

與血糖近似

漏出液

大多數(shù)滲出液降低結(jié)核性膿性

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎惡性類(lèi)脂1、甘油三脂（>1.24mmol/L）

膽固醇不升高

乳糜胸(胸導(dǎo)管破裂）2、甘油三脂正常膽固醇（>5.18mmol/L）

假性乳糜胸

見(jiàn)于（陳舊性結(jié)核性胸膜炎癌性胸液肝硬化類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）

(三)酶乳酸脫氫酶(LDH)滲出液>200U/L,胸液/血清>0.6惡性腫瘤>500U/L淀粉酶急性胰腺炎腫瘤腺苷脫氨酶(ADA)結(jié)核>45U/L(四)腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：

若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水.

（五）病原體

細(xì)菌、結(jié)核桿菌（六）免疫學(xué)檢查

補(bǔ)體特殊檢查1、X線（Radiology）

胸腔積液量0.3L－0.5L肋膈角變鈍

中到大量弧形曲線,縱隔移位,

平臥時(shí)積液散開(kāi)

液氣胸液氣平面

包裹性積液邊緣光滑飽滿(mǎn),不隨體位變

動(dòng)而改變

右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影大量胸腔積液2、CT

CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。

右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑3、超聲

胸腔積液胸膜增厚鑒別

液氣胸包裹性積液定位4、胸膜活檢（胸膜腫瘤和結(jié)核）經(jīng)皮胸膜活檢經(jīng)胸腔鏡胸膜活檢5、胸腔鏡或開(kāi)胸活檢

胸腔鏡或剖胸直視下活檢

6、纖支鏡診斷與鑒別診斷diagnosisandauthenticate確定有無(wú)胸腔積液胸水性質(zhì)尋找胸腔積液的病因三步驟：一、有無(wú)胸腔積液？

癥狀胸悶、氣促、胸痛

線索

體征叩濁、呼吸音減低胸部ｘ線確診胸部Ｂ超胸穿抽液（盡早進(jìn)行）二、區(qū)別漏出液和滲出液

漏出液滲出液外觀清澈透時(shí)、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白質(zhì)＜30g/L≥30g/L細(xì)胞數(shù)＜100×106/L≥500×106/L胸腔積液/血清蛋白＜0.5≥0.5胸腔積液/血清LDH＜0.6≥0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值≥200U/L或大于血清正常值

高限的2/3高限的2/3掌握1.胸腔積液/血清蛋白比例＞0.52.胸腔積液/血清LDH比例＞0.63.胸腔積液LDH水平＞2/3血清正常值高限符合以下任何一條：滲出液Light標(biāo)準(zhǔn)三、病因是什么？

靜水壓心臟病、心包縮窄１、漏出液

膠滲壓

肝硬化、低蛋白血癥２、膿性胸液化膿性感染（膿胸）病原菌絲蟲(chóng)病3、乳糜胸腫瘤、結(jié)核胸導(dǎo)管回流受阻或破裂外傷

外傷４、純血性（血胸）

危險(xiǎn)！

粘連帶撕裂

毛細(xì)血管通性５、滲出液

淋巴回流受阻

血性滲出液：癌性（多見(jiàn)）

結(jié)核性（少見(jiàn)）胸腔積液的診斷程序胸腔積液都不符合：漏出液診斷性胸腔穿刺測(cè)胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3正常血清LDH值高線查體、胸片、CT、B超等進(jìn)一步檢查胸腔積液的診斷程序滲出液測(cè)胸水淀粉酶、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類(lèi)、培養(yǎng)、結(jié)核標(biāo)志物檢查、CEA不能診斷胸腔鏡、胸膜活檢治療

胸腔積液治療原則：

１、病因治療

２、抽胸液

并發(fā)癥：(1)氣胸(2)胸膜反應(yīng)：抽液中注意觀察!(3)復(fù)張后肺水腫：抽液過(guò)多過(guò)快每次應(yīng)＜1000ml

3、對(duì)癥、支持

結(jié)核性胸膜炎1、診斷青壯年結(jié)核毒性癥狀胸液為滲出性，多為草黃色，也可為血性結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性胸膜活檢抗結(jié)核試療＋抽胸液療效好可診斷

2、治療

△病因治療---化療、如2HRZE/4HR△無(wú)需胸內(nèi)注藥△胸穿抽液

---積極，２－3次/周

△激素--毒性癥狀重、大量胸水

（抗癆治療下）,強(qiáng)的松30mg/d

(10mgtid),胸水及癥狀控制后減量

△對(duì)癥、支持

胸腔排液1首次排液量不超過(guò)700ml。2以后每次抽液量不超過(guò)1000ml3大量胸腔積液每周抽液2-3次4注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。注意事項(xiàng)類(lèi)肺炎性胸腔積液和膿胸概念

指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張感染引起的胸腔積液，多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀。

1、診斷

肺部感染的癥狀血常規(guī)、X線表現(xiàn)胸液呈草黃色或者膿性，白細(xì)胞↑，中性粒細(xì)胞為主,葡萄糖，pH

病原學(xué)檢查

2、治療

控制感染:對(duì)因治療----抗感染膿液引流:閉式引流胸腔沖洗對(duì)癥、支持：營(yíng)養(yǎng)供給手術(shù):胸膜剝脫術(shù)適應(yīng)癥：慢性膿胸惡性胸腔積液1、診斷

中老年，起病緩

胸痛進(jìn)行性加重

可有原發(fā)病灶的臨床及影