急性心衰診斷與治療(洪永敦)

急性心力衰竭的診斷和治療洪永敦定義急性心力衰竭是繼發(fā)于心臟功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。心功能不全包括收縮功能不全和舒張功能不全，心臟節(jié)律異常，或前、后負(fù)荷失常。急性心衰通常危及生命并需要緊急治療。急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。急性心力衰竭概況發(fā)病率增加：人口老齡化、AMI生存改善，CHF病人數(shù)↑。病因：冠心?。?0－70％）、瓣膜病、擴(kuò)心病、心律失常、先心病、心肌炎。預(yù)后差：住院治療心衰患者的年均死亡率高達(dá)30％～50％。有45%的住院AHF病人12個(gè)月內(nèi)再住院一次。急性心力衰竭的構(gòu)成新進(jìn)展的HF失代償?shù)腍F難治性HF惡化的HF終末期HF病因先前存在的慢性心力衰竭失代償（如心肌?。┘毙怨诿}綜合征心肌梗死/大范圍缺血的不穩(wěn)定型心絞痛和缺血性功能不全急性心肌梗死的血流動(dòng)力學(xué)合并癥右室梗死病因高血壓危象急性心律失常（室速、室顫、房撲或房顫，其它室上性心動(dòng)過速）瓣膜反流(心內(nèi)膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)重度主動(dòng)脈瓣狹窄重癥急性心肌炎心包填塞主動(dòng)脈夾層產(chǎn)后心肌病病因非心血管因素對(duì)治療缺少依從性容量負(fù)荷過重感染，特別是肺炎或敗血癥嚴(yán)重的肺部感染大手術(shù)后腎功能減退哮喘藥物濫用酒精濫用嗜鉻細(xì)胞瘤病因高心輸出量綜合征敗血癥甲狀腺危象貧血?jiǎng)屿o脈分流綜合征臨床表現(xiàn)急性失代償性心力衰竭（新發(fā)或慢性心力衰竭失代償）具有急性心力衰竭的癥狀和體征，病情較輕，無心源性休克、肺水腫或高血壓危象。高血壓性急性心力衰竭：具有心力衰竭的癥狀和體征并伴有高血壓和相關(guān)的左室功能不全，胸片示急性肺水腫。臨床表現(xiàn)肺水腫（通過胸片證實(shí)）：伴有嚴(yán)重的呼吸困難，雙肺濕啰音和端坐呼吸，未吸氧時(shí)氧飽和度小于90%。心源性休克：心源性休克是糾正前負(fù)荷后由心衰引起的組織低灌注。心源性休克的特征通常是血壓降低（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓下降30mmHg)和/或少尿（<0.5ml/kg/h），脈搏>60bpm,有或沒有器官充血的證據(jù)。低心輸出量綜合征可以發(fā)展為心源性休克。臨床表現(xiàn)高心輸出量心力衰竭：其特征是高心輸出量，通常心率較快（由心律失常、甲亢、貧血、Paget病、醫(yī)源性或其它機(jī)制引起）、四肢溫暖、肺充血，有時(shí)在感染性休克中伴有低血壓。右心衰竭：其特征是低心排量，頸靜脈壓增加、肝大和低血壓。AHF分類Killip’s

分類法

（主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forrester’s分類法AHF分類－Killip’s法I級(jí)：

無心衰，無心功能不全癥狀。II級(jí)：有心衰，S3奔馬律、肺淤血伴雙下肺1/2肺野濕羅音。III級(jí)：嚴(yán)重心衰，明顯的肺水腫伴滿肺濕羅音。IV級(jí)：心原性休克，低血壓；外周血管收縮－尿少、紫紺、出汗。AHF分類－Forrester’法肺水腫PCWP18mmHg組織灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴(kuò)張劑BP正常：血管擴(kuò)張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)病理生理急性衰竭心臟的惡性循環(huán)急性心衰綜合征的共同病理基礎(chǔ)是重度心肌收縮無力，心輸出量不足以維持外周循環(huán)的需要。不論急性心衰的病因，如果不進(jìn)行合理治療，將導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致慢性心力衰竭和死亡。病理生理心肌頓抑心肌頓抑是由于心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血后所致心肌功能失調(diào),即使在血流恢復(fù)后,這一狀態(tài)可持續(xù)存在一段時(shí)間。心肌頓抑的程度和持續(xù)時(shí)間取決于先前心肌缺血損傷的嚴(yán)重性和持續(xù)時(shí)間。病理生理心肌冬眠心肌冬眠是由于冠脈血流嚴(yán)重減少引起的心肌功能損傷，但心肌細(xì)胞仍是完好的。通過增加血流和組織攝氧，冬眠心肌可以恢復(fù)它的正常功能。心肌冬眠和心肌頓抑可以同時(shí)存在。當(dāng)頓抑心肌保留收縮能力并對(duì)收縮刺激有反應(yīng)時(shí)，冬眠心肌可以通過血流的再通和組織攝氧的恢復(fù)及時(shí)恢復(fù)。因?yàn)檫@些機(jī)制取決于心肌損傷的持續(xù)時(shí)間，要逆轉(zhuǎn)這些病理生理學(xué)改變必須盡快恢復(fù)組織攝氧和血流。診斷流程懷疑急性心力衰竭心臟?。啃碾妶D/腦鈉素/X線臨床、超聲心動(dòng)圖或其他影像學(xué)評(píng)價(jià)心功能診斷心力衰竭分型及嚴(yán)重程度異常異?？紤]其他診斷正常正常選擇檢查項(xiàng)目（心血管造影、血流動(dòng)力學(xué)檢查、肺動(dòng)脈導(dǎo)管）診斷臨床評(píng)估對(duì)外周循環(huán)、靜脈充盈和體溫進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估是重要的。心臟觸診和聽診可以發(fā)現(xiàn)室性和房性奔馬律（S3,S4），心音性質(zhì)、是否出現(xiàn)房性和室性奔馬律以及瓣膜雜音對(duì)于診斷和臨床評(píng)價(jià)很重要。

在失代償性心力衰竭時(shí)，可通過中心靜脈壓評(píng)估右心室充盈壓。通過肺部聽診可以評(píng)估左心室充盈壓肺野濕羅音提示左室充盈壓升高。胸片可見肺充血和胸腔積液，從而得到確診并可對(duì)其嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。診斷評(píng)估心室功能左室射血分?jǐn)?shù)LVEF↓LVEF仍保持左室收縮功能不全評(píng)估錯(cuò)誤其它引起心力衰竭的原因診斷錯(cuò)誤（沒有心力衰竭）舒張功能不全短暫的收縮功能不全診斷心電圖（ECG）在急性心力衰竭中普通心電圖是異常的。心電圖可以確定心律，幫助確診急性心衰的病因并評(píng)估心臟的負(fù)荷狀態(tài)。心電圖可以描述出急性左室/右室或左房/右房勞損，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或擴(kuò)張型心肌病。12導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)心電監(jiān)護(hù)可以發(fā)現(xiàn)心律失常。診斷胸部X線和影像技術(shù)評(píng)估心肺情況（心臟的形狀和大?。┖头纬溲?。診斷、疾病進(jìn)展的隨訪或確定對(duì)治療的反應(yīng)和效果。鑒別心力衰竭來源于炎癥還是肺部感染。肺部CT同時(shí)進(jìn)行或不進(jìn)行對(duì)比血管造影和閃爍掃描可確定肺部病變和診斷較大范圍的肺栓塞。CT、MRI或經(jīng)食道超聲檢查可用于主動(dòng)脈夾層的診斷。診斷-實(shí)驗(yàn)室檢查血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血小板計(jì)數(shù)必須檢查INR在抗凝或嚴(yán)重的心力衰竭時(shí)檢查CRP考慮檢查D-二聚體考慮檢查（若CRP升高或病人較長(zhǎng)時(shí)間住院可能有假陽(yáng)性）電解質(zhì)，腎功（尿素、肌酐）

血糖必須檢查CK-MBcTnT/cTnI必須檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲈趪?yán)重的心力衰竭或糖尿病病人時(shí)檢查轉(zhuǎn)氨酶檢查尿常規(guī)考慮檢查血漿BNP或NT-前BNP考慮檢查應(yīng)在進(jìn)行鑒別診斷或確定終末器官衰竭時(shí)進(jìn)行其它特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查。

INR=血栓形成時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率

TnI=肌鈣蛋白I

TnT=肌鈣蛋白T診斷心臟超聲是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能改變的重要手段，對(duì)心衰的病因診斷有重要幫助多普勒-心臟超聲可以用以評(píng)估局部或左室和右室功能、瓣膜結(jié)構(gòu)和功能、可能存在的心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及罕見的心臟占位性病變?cè)u(píng)估心輸出量評(píng)估肺動(dòng)脈壓和測(cè)量左室前負(fù)荷在急性心衰的病人，心臟超聲和右心導(dǎo)管檢查不完全一致診斷其它檢查血管造影是重要的，在血管造影基礎(chǔ)上進(jìn)行血管重建治療可以改善預(yù)后通過其它檢查不能解釋持續(xù)很久的急性心衰，可以進(jìn)行冠脈造影肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）插入可以幫助診斷急性心衰和監(jiān)測(cè)治療的效果治療目標(biāo)急診處理目標(biāo)是改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀況。治療主要目標(biāo)還包括住院期間和遠(yuǎn)期死亡率的下降。治療目標(biāo)臨床癥狀(呼吸困難和/或乏力)減輕體征改善體重下降尿量增加組織攝氧量增多實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)正常

BUN和/或肌酐↓

s-膽紅素↓

血漿BNP↓

血糖正常血流動(dòng)力學(xué)肺毛細(xì)血管楔壓↓<18mmHg

心輸出量和/或每搏輸出量↑結(jié)局重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間縮短住院時(shí)間減少再次住院間隔時(shí)間延長(zhǎng)死亡率下降耐受度治療措施撤換發(fā)生率低副作用減少無創(chuàng)監(jiān)測(cè)常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、體溫、呼吸頻率、心率、心電圖是必須的一些實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)重復(fù)測(cè)量，如：電解質(zhì)、肌酐、血糖、感染標(biāo)志物或其它代謝異常的標(biāo)志物。必須嚴(yán)格控制低鉀或高鉀如果病人病情惡化，這些檢測(cè)都應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)。在急性失代償階段，尤其是急性事件中表現(xiàn)缺血或心律失常，必須進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)（觀察心律失常和ST段）無創(chuàng)監(jiān)測(cè)在治療的開始應(yīng)保持血壓正常，并應(yīng)頻繁監(jiān)測(cè)（如每5分鐘監(jiān)測(cè)一次），直到血管擴(kuò)張劑、利尿劑或正性肌力藥的劑量穩(wěn)定之后。在不存在血管強(qiáng)烈收縮和心率較快情況下，非侵入性檢查、自動(dòng)血壓計(jì)測(cè)量血壓是可靠的。血氧檢測(cè)儀的應(yīng)用多普勒技術(shù)非侵入性地測(cè)量心輸出量和前負(fù)荷有創(chuàng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈插管動(dòng)脈插管的指征是由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或需要多個(gè)動(dòng)脈血分析，需要持續(xù)動(dòng)脈壓分析有創(chuàng)監(jiān)測(cè)中心靜脈插管中心靜脈插管可以接近中央靜脈循環(huán)，并可用于注射藥物和液體測(cè)定CVP和上腔靜脈（SVC）或右房的靜脈血氧飽和度（SvO2），以評(píng)估氧氣的運(yùn)輸情況應(yīng)避免過分關(guān)注右房壓測(cè)定，因?yàn)橛曳繅簻y(cè)定在急性心衰病人中很少與左房壓、左室充盈相關(guān)。CVP測(cè)定亦受三尖瓣反流和呼氣末正壓通氣（PEEP）的影響有創(chuàng)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量上腔靜脈壓、右房壓、右室壓、肺動(dòng)脈壓、心輸出量。半連續(xù)測(cè)定心輸出量及混合靜脈血氧飽和度、右室舒張末容積和射血分?jǐn)?shù)應(yīng)用PAC區(qū)別心源性或非心源性原因重度三尖瓣反流，通過熱稀釋法檢測(cè)可能對(duì)心輸出量做出過高或過低估計(jì)插入PAC以保證心室最佳的液體負(fù)荷，并指導(dǎo)血管活性治療和應(yīng)用正性肌力藥在心源性休克和持續(xù)的嚴(yán)重低心輸出量綜合征中，建議測(cè)定混合靜脈氧飽和度保持65%以上一般處理感染如有指征應(yīng)用抗生素糖尿病使用胰島素來控制血糖，在病情嚴(yán)重的糖尿病病人中正常血糖可增加存活率。代謝情況采取措施保證能量和氮平衡。血漿白蛋白濃度與氮平衡相似，可以幫助監(jiān)測(cè)代謝情況腎衰竭急性心衰與腎衰竭之間存在著密切的聯(lián)系。二者互為因果，可相互加重、影響。對(duì)于這類病人在選擇治療方案時(shí)應(yīng)首先考慮保護(hù)腎功能。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療CI↓↓↓↓↓PCWP↓↑或正常↑↑↑SBP（mmHg）>85<85>85治療摘要輸液血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG輸液正性肌力藥多巴酚丁胺多巴胺靜注利尿劑血管擴(kuò)張劑硝普鈉

NTG靜注利尿劑正性肌力藥多巴酚丁胺

左西孟旦

PDEI靜注利尿劑若SBP低則應(yīng)用血管收縮性正性肌力藥吸氧-正面影響保證SaO2在正常范圍（95-98%）是重要的，以使氧氣最大限度輸送到器官和保證組織氧灌注，從而預(yù)防終末器官功能障礙和多器官衰竭。首先保證氣道通暢，其次應(yīng)給予高的FiO2。如果這些措施不能保證組織氧灌注則應(yīng)進(jìn)行氣管插管。吸氧-負(fù)面影響盡管吸氧是較直接的方法，但沒有證據(jù)表明增加氧氣濃度可以改善預(yù)后。研究已表明高濃度氧可以減少血流、減少心輸出量、升高血壓、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趨勢(shì)。在沒有低氧血癥證據(jù)的病人增加吸氧濃度上存在爭(zhēng)論并可引起損害。無創(chuàng)性通氣在急性心源性肺水腫時(shí)應(yīng)用CPAP和NIPPV可以顯著減少氣管插管和機(jī)械通氣沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)用CPAP和NIPPV可以明顯減少死亡率和改善遠(yuǎn)期功能氣管插管與機(jī)械通氣有創(chuàng)性機(jī)械通氣（通過氣管插管）不應(yīng)用于逆轉(zhuǎn)低氧血癥（可以通過吸氧治療、CPAP或NIPPV恢復(fù)），而是應(yīng)用于急性心衰引起的呼吸肌疲勞。后者是氣管插管和機(jī)械通氣的最常見原因。呼吸肌疲勞可以通過呼吸頻率下降、高碳酸血癥以及神志不清來診斷。有創(chuàng)性機(jī)械通氣只在急性心力衰竭對(duì)血管擴(kuò)張劑、氧療和/或應(yīng)用CPAP或NIPPV無反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。另一個(gè)適應(yīng)癥是ST段抬高的急性冠脈綜合征引起的肺水腫嗎啡在嚴(yán)重的急性心衰早期階段，特別是伴有焦慮和呼吸困難的病人，應(yīng)用嗎啡。嗎啡可以引起靜脈擴(kuò)張和微弱的動(dòng)脈擴(kuò)張并減慢心率。大多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)靜脈通路建立后立即靜注嗎啡3mg。如果需要可以重復(fù)此劑量。抗凝急性冠脈綜合征伴或不伴心衰都應(yīng)抗凝。同樣適用于房顫時(shí)。有很少的證據(jù)支持在急性心衰時(shí)使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)。一個(gè)大規(guī)模的安慰劑對(duì)照試驗(yàn)表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊諾肝素40mg,并無臨床改善，但減少靜脈血栓形成。對(duì)急性心衰使用肝素患者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血系統(tǒng)，因?yàn)槎鄶?shù)心衰患者常伴有嚴(yán)重的肝功能不全。肌酐清除低于30ml/min的患者用LMWH。血管擴(kuò)張劑的指征和劑量血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰血壓正常開始20μg/min增至200μg/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰血壓正常開始1mg/h增至10mg/h低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普鈉高血壓危象心源性休克時(shí)與正性肌力藥合用0.3-5μg/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性奈西立Nesiritide急性失代償性心衰靜推：2μg/kg靜滴：

0.015-0.03μg/kg/min低血壓

鈣離子拮抗劑急性心衰的治療中并不建議應(yīng)用鈣離子拮抗劑地而硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類應(yīng)禁用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑在急性心衰的早期穩(wěn)定患者并不適用（ACE）抑制劑。關(guān)于病人的選擇和開始使用ACE抑制劑的時(shí)間尚有爭(zhēng)論。ACE抑制劑的最初劑量應(yīng)較低，在48小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)血壓和腎功能，待早期穩(wěn)定后逐漸增加劑量。開始后治療至少持續(xù)6周。利尿劑指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑Ⅰ類建議，B級(jí)證據(jù)機(jī)理：利尿劑通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕袢利尿劑靜脈注射同樣具有血管擴(kuò)張作用，表現(xiàn)為在早期（5-30分鐘）減少右房和肺楔壓及肺阻力。大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮。利尿劑持續(xù)滴注呋噻咪或拖拉噻咪達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效。噻嗪類利尿劑和螺內(nèi)酯可以與袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用。小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用。袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用Ⅱb類建議，C級(jí)證據(jù)利尿劑

AHA和失代償心衰的急性發(fā)作，伴有液體潴留的情況是應(yīng)用利尿劑的指征。液體潴留的嚴(yán)重性利尿劑劑量（mg）解釋中度呋噻米，或20-40根據(jù)臨床癥狀口服或靜注布美他尼，或0.5-1.0靜注劑量根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整托拉噻米10-20監(jiān)測(cè)K+、Na+、肌酐和血壓重度呋噻米，或40-100靜注呋噻米靜滴5-40mg/h優(yōu)于單次大劑量布美他尼，或1-4口服或靜注托拉噻米

20-100口服β受體阻滯劑應(yīng)用指征和合理性：還沒有急性心衰中應(yīng)用β受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的研究。相反，急性心衰是β受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。心衰不明顯或無低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。在急性心衰已穩(wěn)定的急性心梗病人，應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑在明顯的急性心衰和肺底部有啰音的病人中如果存在心肌缺血和心動(dòng)過速，則可以靜脈應(yīng)用美托洛爾。由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受體阻滯劑，應(yīng)繼續(xù)使用，如心動(dòng)過緩和低血壓則應(yīng)減量。正性肌力藥有外周低灌注的表現(xiàn)（低血壓，腎功能下降）伴或不伴肺瘀血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿劑和血管擴(kuò)張劑無效時(shí)的病人，應(yīng)使用正性肌力藥物。對(duì)于失代償?shù)穆孕乃セ颊?，其癥狀、臨床過程和預(yù)后很大程度上取決于血流動(dòng)力學(xué)。所以，改善血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)成為治療的一個(gè)目的。在這種情況下，正性肌力藥可能是有效，甚至挽救生命。急性心衰伴收縮功能不全吸氧/CPAP呋噻米±血管擴(kuò)張劑臨床評(píng)估（可選機(jī)械裝置治療）SBP>100mmHgSBP85-100mmHgSBP<85mmHg血管擴(kuò)張劑（NTG、硝普納、BNP）血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺、PDEI或左西孟旦）補(bǔ)充血容量？正性肌力藥和/或多巴胺>5μg/kg/min

和/或去甲腎上腺素?zé)o反應(yīng)：再考慮機(jī)械裝置治療正性肌力藥

反應(yīng)良好：口服呋噻米，ACEI

正性肌力藥的劑量靜推靜滴多巴酚丁胺否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺否<3μg/kg/min:腎臟作用（δ+）

3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+）

〉5μg/kg/min：（α+），血管升壓劑米力農(nóng)25-75μg/kg，10-20min

0.375-0.75μg/kg/min依諾昔酮0.25-0.75μg/kg1.25-7.5μg/kg/min左西孟旦12-24μg/kg，>10min0.05-0.2μg/kg/min去甲腎上腺素否0.2-1.0μg/kg/min腎上腺素心肺復(fù)蘇時(shí)可靜注1mg,3-5min0.05-0.5μg/kg/min后可重復(fù)，不主張氣管內(nèi)給藥洋地黃制劑應(yīng)用目的在于改善癥狀，并不能降低死亡率。

AHF應(yīng)用洋地黃制劑很有幫助，應(yīng)在利尿劑、ACEI、阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。

TIG試驗(yàn)心律失常和急性心衰室顫或無脈性室速除顫200-300-360J（推薦雙相除顫最大200J），無效時(shí)注射腎上腺素1mg或血管加壓素40IU和/或胺碘酮150-300mg室性心動(dòng)過速如果病人不穩(wěn)定則電除顫，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇性心動(dòng)過速或當(dāng)臨床和血流動(dòng)力學(xué)可以耐受時(shí)使用β受體阻滯劑：美托洛爾室上性心動(dòng)過速5mg緩慢注射作為負(fù)荷劑量（如果能耐受可以重復(fù)），腺苷可用于減緩房室傳導(dǎo)或折返性心動(dòng)過速。有時(shí)可使用：艾司洛爾0.5-1.0mg/kg超過1min后給予50-300μg/kg/min靜點(diǎn)，或柳氨芐心定1-2mg負(fù)荷量后靜點(diǎn)1-2mg/min（至總量50-200mg）。柳氨芐心定也可用于高血壓危象或嗜硌細(xì)胞瘤引起的急性心衰，負(fù)荷量10mg，至總量300mg心房顫或撲動(dòng)如果可能則進(jìn)行心臟轉(zhuǎn)復(fù)。地高辛0.125-0.25mg靜注或β受體阻滯劑或胺碘酮可以減慢房室傳導(dǎo)。胺碘酮可以起到藥物轉(zhuǎn)復(fù)作用而對(duì)左室血流動(dòng)力學(xué)沒有影響。病人應(yīng)當(dāng)肝素化。心動(dòng)過緩阿托品0.25-0.5mg靜注，至總量1-2mg。異丙腎上腺素1mg加入100mlNaCL點(diǎn)滴至最大速度75ml/h（2-12μ/min），作為暫時(shí)治療。如果心動(dòng)過緩使用阿托品無效，應(yīng)當(dāng)使用經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時(shí)治療。AMI病人使用阿托品無效者可使用茶堿，負(fù)荷量0.25-0.5mg/kg后靜點(diǎn)0.2-0.4mg/kg/h直接PCI手術(shù)急性ST段抬高型及非ST段抬高型心肌梗死出現(xiàn)泵功能衰竭時(shí)需外科治療的急性心衰（1）多支血管病變引起的急性心梗后的心源性休克梗死后室間隔穿孔游離壁破裂先前存在的心臟瓣膜病急性失代償修補(bǔ)后的瓣膜故障或血栓形成主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層破裂入心包需外科治療的急性心衰（2）急性二尖瓣反流，來自于：缺血的乳頭肌斷裂缺血的乳頭肌功能不全粘液瘤樣的腱索斷裂心內(nèi)膜炎外傷急性主動(dòng)脈瓣反流，來自于：心內(nèi)膜炎主動(dòng)脈夾層近胸部的外傷主動(dòng)脈竇瘤破裂需要機(jī)械輔助裝置支持的慢性心肌病失代償

總結(jié)急性心衰的病人需立即進(jìn)行診斷、評(píng)估、治療及頻繁的復(fù)蘇措施以改善癥狀和生存率最初的診斷性評(píng)估應(yīng)包括臨床檢查，由病史、心電圖、胸片、血清BNP/NT-前BNP和其他實(shí)驗(yàn)室檢查支持。所有的病人都應(yīng)盡快行心臟超聲檢查（除非近期已檢查且結(jié)果可靠）總結(jié)最初的臨床評(píng)估包括評(píng)估前、后負(fù)荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并發(fā)的失常（包括瓣膜并發(fā)癥、心律失常和同時(shí)發(fā)生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病或腎疾?。＜毙怨诿}綜合征是急性心衰的常見原因，常需要行冠脈造影。最初的評(píng)估之后，應(yīng)開通靜脈通路，查體，檢查心電圖和SpO2。需要時(shí)應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈插管?？偨Y(jié)急性心衰的最初治療包括面罩吸氧或通過CPAP吸氧（使SpO2達(dá)94-96%）使用硝酸鹽或硝普鈉擴(kuò)張血管使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點(diǎn)）使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動(dòng)力學(xué)。總結(jié)急性心衰的最初治療包括如果臨床表現(xiàn)為前負(fù)荷依賴性并有低充盈壓的表現(xiàn)，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。這需要檢測(cè)對(duì)輸液的反應(yīng)其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管治療和造影，以進(jìn)一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療應(yīng)適當(dāng)使用β受體阻滯劑和其他藥物治療總結(jié)對(duì)最初治療無反應(yīng)的病人，應(yīng)根據(jù)其臨床和血流動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行進(jìn)一步的特殊治療。這包括在嚴(yán)重的心衰失代償時(shí)使用正性肌力藥或鈣增敏劑，或心源性休克時(shí)使用正性肌力藥。急性心衰的治療目的是糾正組織缺氧，增加心輸出量、腎灌注、鈉排出和尿量。亦需要其他治療如靜脈應(yīng)用氨茶堿或β2受體激動(dòng)劑以使氣管擴(kuò)張。在難治性心衰中可能會(huì)使用超濾或透析。總結(jié)應(yīng)給予難治性心衰或終末期心衰病人進(jìn)一步支持治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，人工機(jī)械通氣，或作為暫時(shí)措施和心臟移植“橋梁”的循環(huán)輔助裝置。急性心衰的病人可以恢復(fù)較好，這取決于病因和基礎(chǔ)病理生理。

附：院前急救規(guī)范—（現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估）評(píng)估要點(diǎn)氣道心率/心律血壓