急性食管靜脈曲張破裂出血

乙肝后肝硬化

急性食管靜脈曲張破裂出血劉添文病例特點毛XX，男性，52歲1.主訴：解黑便1周，嘔血2次。2.排黑便，1－3次/日，成形，量不多，嘔吐鮮紅血液2次，量約200ml/次，頭暈。3.查體：貧血貌，移動性濁陰（+－）。輔查:3月1日血常規(guī)示：HB78g/l。凝血功能示：PT14.7S；TBIL：29.1g/l；ALT43U/L；NH344umol/l胃鏡示：上消化道出血；重度食管靜脈曲張（LmF3CbRC(+)E(+)）伴胃底靜脈曲張（Lg-C）

HBsAg

陽性HBV－DNA7.66E3診斷中醫(yī)：吐血（熱傷胃絡(luò)氣血虧虛）便血（熱傷胃絡(luò)氣血虧虛）西醫(yī)：1.急性食管靜脈曲張破裂出血

2.肝硬化失代償期

3.慢性病毒性肝炎乙型難點1.肝硬化失代償期乙肝如何治療？2.上消化道出血如何預(yù)防？阻止肝硬化的繼續(xù)發(fā)展的對策1.需要抗病毒治療嗎？2.中醫(yī)中藥如何參與？抗病毒治療的一般適應(yīng)證一般適應(yīng)證包括：(1)HBeAg

陽性者，HBVDNA≥105

拷貝/ml（相當(dāng)于20000IU/mL）；HBeAg陰性者，HBVDNA≥104

拷貝/ml（相當(dāng)于2000IU/mL）(2)ALT≥2×ULN；如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)<2×ULN；(3)ALT<2×ULN，但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2?？共《局委煹囊话氵m應(yīng)證對持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療

（1）對ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。

（2）對ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（II）。

（3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療（III）。代償期乙型肝炎肝硬化患者

HBeAg陽性者的治療指征為HBVDNA≥104拷貝/mL，HBeAg陰性者為HBVDNA≥103拷貝/mL，ALT正常或升高。治療目標(biāo)是延緩或降少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。因需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，其停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量(III)。

失代償期乙型肝炎肝硬化患者

對于失代償期肝硬化患者，只要能檢出HBVDNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療，以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物(II－2)干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證(Ⅱ)。

核苷（酸）類目前已應(yīng)用于臨床的抗HBV核苷（酸）類似物藥物。拉米夫定（lamivudine，LAM）阿德福韋酯(adefovir

dipivoxil,ADV)

恩替卡韋(entecavir,ETV)

替比夫定替諾福韋酯中藥及中藥制劑治療中醫(yī)藥制劑治療慢性乙型肝炎在我國應(yīng)用廣泛，對于改善臨床癥狀和肝功能指標(biāo)有一定效果尚需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、執(zhí)行嚴(yán)格的大樣本隨機(jī)對照臨床研究來驗證其抗病毒效果。慢性乙型肝炎治療一般流程圖

上消化道出血預(yù)防肝硬化曲張靜脈防治三步曲Step1Step2預(yù)防首次出血控制急性活動性出血Step3防治再出血初級預(yù)防曲張靜脈首次出血臨床原則急性出血的治療措施與臨床選擇原則

出血控制出血控制防治再出血--secondaryprophylaxis預(yù)防再出