扁桃體周膿腫

扁桃體周膿腫大頭醫(yī)生編輯整理其他輔助檢查超聲波檢查對扁桃體周炎還是膿腫的鑒別有一定作用，對正常扁桃體可顯示呈類似三角形或橢圓形的均勻低回聲反射區(qū)，對扁桃體周炎時，扁桃體常腫大而呈現(xiàn)不均勻低回聲反射區(qū)；扁桃體周膿腫時，膿腔的無回聲反射區(qū)可圍繞扁桃體呈現(xiàn)一清楚的邊緣。經(jīng)臨床證實(shí)，超聲對扁桃體周膿腫診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90.9%，而對此兩者的鑒別準(zhǔn)確率達(dá)88.9%。診斷根據(jù)上述癥狀及體征，診斷不難。通常根據(jù)下列幾點(diǎn)可明確①咽痛逾4～5天；②局部隆起明顯及劇烈咽痛；③隆起處穿刺有膿即可確診。鑒別診斷

1.咽旁膿腫系咽旁隙的化膿性炎癥，膿腫部位在咽側(cè)及頸外下頜角部，伴有頸側(cè)上部壓痛；患側(cè)扁桃體和咽側(cè)壁被推向中線，但扁桃體本身無病變。

2.智齒冠周炎常因阻生牙而起病，多發(fā)生于下齒槽的內(nèi)側(cè)，牙冠上覆蓋腫脹組織，牙齦紅腫、觸痛，可擴(kuò)展到腭舌弓，但扁桃體及懸雍垂一般不受影響。

3.膿性頜下炎為口底急性彌漫性蜂窩織炎。在口底及頜下有痛性硬塊，舌被抬高，壓舌或伸舌疼痛，張口受限，但無牙關(guān)緊閉。鑒別診斷

4.扁桃體惡性腫瘤一般無發(fā)熱，一側(cè)扁桃體迅速增大或扁桃體腫大而有潰瘍，均應(yīng)考慮腫瘤的可能。治療經(jīng)適當(dāng)合理的治療和切開引流，預(yù)后良好。

1.膿腫形成前的治療早期扁桃體周炎階段，按急性扁桃體炎治療。臥床休息。進(jìn)流質(zhì)飲食，常用溫鹽水、復(fù)方硼砂液漱口，唾液黏稠時可用1%碳酸氫鈉溶液漱口，兒童可用吸引器吸除唾液。頸部熱敷或理療。頜下部封閉療法(下頜角下2cm處皮下注射0.5%普魯卡因溶液8～10ml，或以下頜角為中心向周圍2cm處作皮丘6～7處)或合谷、頰車穴位封閉(穴位注射0.5%普魯卡因溶液2～3ml)，可使炎癥消退或促進(jìn)化膿，縮短病程，且有暫時止痛效果，便于進(jìn)食或行穿刺或手術(shù)。治療全身使用抗生素、磺胺類藥物或中藥抗菌藥物。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素已不符實(shí)際臨床需要，因大多是需氧菌與厭氧菌的混合感染，因之一般都先采用大劑量青霉素外，還應(yīng)增用抗厭氧菌藥物甲硝唑0.2g，每日3～4次，口服；或林可霉素，兒童酌情減量?？煽s短治療時間，加速癥狀、體征的消退。

2.膿腫形成后的治療起病3～5d后，膿腫多已形成，可用穿刺抽膿后注入抗生素治療或切開排膿。

(1)穿刺抽膿術(shù)：

治療用16～18號粗針頭于膿腫最隆起處刺入，抽盡膿液，不拔針頭，注入青霉素80萬U(可加1%普魯卡因溶液2.3ml)，一次穿刺抽膿注射青霉素的治愈率達(dá)90%。若抽不到膿液，或針頭刺入1.5cm深，仍無空腔感，可將針頭刺向扁桃體旁較疏松組織中，上下移動持續(xù)抽吸，若經(jīng)2～3方位未抽得膿液，則不宜再進(jìn)行，頸內(nèi)動脈距扁桃體窩僅2cm，應(yīng)避免穿刺過深，造成損傷、出血和感染。

(2)切開排膿術(shù)：經(jīng)穿刺抽到膿后，可作切開排膿術(shù)。常用的局部麻醉方法有：

治療治療治療治療對其他型，如穿刺證實(shí)有膿后，也可切開，然后用血管鉗插入膿腔擴(kuò)張創(chuàng)口排膿。

Wolf曾對160例扁桃體周圍膿腫患者采用穿刺抽膿與切開排膿治療進(jìn)行了對比觀察，發(fā)現(xiàn)單純穿刺抽膿治療者，其復(fù)發(fā)率為23.26%，而切開排膿者，僅有4.05%。切開排膿術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)給予抗菌消炎藥物治療。

3.膿腫扁桃體切除手術(shù)扁桃體周膿腫易復(fù)發(fā)，多主張切除扁桃體。但對手術(shù)時間有不同意見。

(1)一期切除術(shù)：術(shù)前不先排膿，局麻下直接作扁桃體切除。治療其優(yōu)點(diǎn)為徹底引流，避免發(fā)生并發(fā)癥，縮短病期，減輕患者痛苦，且扁桃體周圍積膿，剝離容易，出血少。缺點(diǎn)為張口困難、操作不便。故多采用二期切除術(shù)。術(shù)后感染(2%左右，陳兆和，1965)、出血(1%～4%)的發(fā)生率均與一般扁桃體手術(shù)后相似。

(2)二期切除術(shù)：先作穿刺抽膿或切開排膿，1～2天后癥狀迅速好轉(zhuǎn)再作扁桃體切除術(shù)。這樣可避免一期手術(shù)的缺點(diǎn)，保持優(yōu)點(diǎn)。

(3)預(yù)防性手術(shù)：在扁桃體周膿腫痊愈后3～4周，施行扁桃體切除術(shù)。治療此時急性炎癥已完全消退，而瘢痕尚未牢固，手術(shù)容易進(jìn)行，可避免炎癥擴(kuò)散，防止遠(yuǎn)處器官或全身感染，手術(shù)目的在于預(yù)防膿腫復(fù)發(fā)和扁桃體炎急性發(fā)作。一般對扁桃體周膿腫病例，只要切除患側(cè)即可。預(yù)后經(jīng)過適當(dāng)治療后一般預(yù)后良好。預(yù)防預(yù)防感冒，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)全身抵抗力。積極治療引起的上呼吸道感染，如急性咽炎、扁桃體炎、鼻及鼻竇炎等，以及化膿性中耳炎、咽鼓管炎等疾病。英文名稱peritonsillarabscess別名喉癰類別耳鼻喉/咽及頜面疾病ICD號J36概述扁桃體周膿腫(peritonsillarabscess)為扁桃體周圍間隙內(nèi)的化膿性炎癥。早期發(fā)生蜂窩組織炎(稱扁桃體周圍炎)，繼之形成膿腫。中醫(yī)稱之為“喉癰”。好發(fā)于青壯年。流行病學(xué)

病因大多繼發(fā)于急性扁桃體炎，尤其多見于慢性扁桃體炎屢次急性發(fā)作者。由于扁桃體隱窩，特別是扁桃體上隱窩被堵塞，引流不暢，其中的細(xì)菌或炎性產(chǎn)物破壞上皮組織，向隱窩深部發(fā)展，穿透扁桃體包膜，進(jìn)入扁桃體周圍間隙所致。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌等。厭氧菌也可導(dǎo)致本病發(fā)生。發(fā)病機(jī)制本病多為單側(cè)發(fā)病，兩側(cè)同時發(fā)病極少。按其發(fā)生部位，臨床上分為前上型和后上型兩種。前者膿腫位于扁桃體上極與腭舌弓之間，此型最常見；后者位于扁桃體與腭咽弓之間，較少見。鏡下見扁桃體周圍疏松結(jié)締組織中大量炎性細(xì)胞浸潤，繼之組織細(xì)胞壞死液化，融合形成膿腫。炎癥浸潤和組織水腫影響局部血液循環(huán)，常可導(dǎo)致患側(cè)扁桃體上方軟腭充血腫脹，懸雍垂水腫，偏向健側(cè)。臨床表現(xiàn)急性扁桃體炎發(fā)病3～4天后，發(fā)熱仍持續(xù)或又加重，一側(cè)咽痛加劇，吞咽時尤甚，甚至不敢吞咽，疼痛常向同側(cè)耳部或牙齒放射。患者呈急性病容，表情痛苦，頭傾向患側(cè)，有唾液垂滴，語言含糊不清，似口中含物，飲水自鼻腔反流。重癥者因翼內(nèi)肌受累而有張口困難。因患側(cè)頸部疼痛，患者以手托之以減輕疼痛。同側(cè)下頜角淋巴結(jié)常腫大。檢查：患者呈急性重病容，有痛苦表情。頸部呈假性僵直，轉(zhuǎn)動頭部時，常連肩部協(xié)同轉(zhuǎn)動。臨床表現(xiàn)頭偏向患側(cè)，并稍向前傾，常用手托腮以減輕痛苦。多伴有同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫痛?；颊咭蜓释?，常在檢查時不合作，有的牙關(guān)緊閉增加檢查困難?？趦?nèi)可見大量唾液積聚外流，舌被厚苔，伸出困難。以壓舌板輕壓舌體，常見軟腭和懸雍垂紅腫，偏向健側(cè)。扁桃體及其周圍病變，隨膿腫所在部位而不同。前上型：患側(cè)腭舌弓及軟腭紅腫突出，懸雍垂水腫偏向?qū)?cè)。扁桃體推向下內(nèi)方，且被腫脹的腭舌弓與軟腭所遮蓋。觸診在膨隆處有波動感。臨床表現(xiàn)病程5～10d，膿腫可在膨隆處或扁桃體與腭舌弓上方之間，破潰排膿而愈。后上型：患側(cè)腭咽弓紅腫呈圓柱狀，扁桃體向前、內(nèi)、下方移位。炎癥可蔓延到喉咽部，會厭舌面軟組織充血腫脹。軟腭與懸雍垂均不腫脹，也無張口困難。晚期可在腭咽弓下方潰破，也有在扁桃體上窩潰破的。下型：初起常不易發(fā)現(xiàn)，但牙關(guān)緊閉明顯，用手指壓迫扁桃體中部和舌根時引起劇痛，為其特征。膿腫形成后，可見腭舌弓下部充血腫脹，舌根、會厭及杓狀會厭襞均出現(xiàn)水腫。臨床表現(xiàn)外側(cè)型：扁桃體腫大，突向內(nèi)側(cè)，有劇痛。頸外側(cè)亦可有明顯壓痛，但腫脹不明顯。因膿液無法排出，可向外潰穿咽上縮肌，進(jìn)入咽旁間隙，并發(fā)咽旁膿腫，且兩者很難區(qū)別。超聲波檢查對扁桃體周炎還是膿腫的鑒別有一定作用，對正常扁桃體可顯示呈類似三角形或橢圓形的均勻低回聲反射區(qū)，對扁桃體周炎時，扁桃體常腫大而呈現(xiàn)不均勻低回聲反射區(qū)；扁桃體周膿腫時，膿腔的無回聲反射區(qū)可圍繞扁桃體呈現(xiàn)一清楚的邊緣。經(jīng)臨床證實(shí)，超聲對扁桃體周膿腫診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)90.9%，而對此兩者的鑒別準(zhǔn)確率達(dá)88.9%。并發(fā)癥扁桃體周膿腫，若治療不及時或治療不當(dāng)，可發(fā)生的并發(fā)癥如下。

1.頸淋巴結(jié)炎多發(fā)生于頸上深淋巴結(jié)，局部有壓痛，化膿者少見。

2.咽旁膿腫如扁桃體周膿腫未見潰破出膿，出現(xiàn)張口困難減輕，下頜角部腫脹，全身癥狀加重，應(yīng)考慮到膿腫已穿透咽上縮肌進(jìn)入咽旁隙。

3.喉水腫有喉阻塞癥狀。

4.敗血癥或膿毒血癥膿毒血栓由扁桃體靜脈，經(jīng)翼內(nèi)靜脈和面靜脈至頸內(nèi)靜脈，引起頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈性靜脈炎，傳布全身，可致肺梗死、轉(zhuǎn)移性肝膿腫等。并發(fā)癥

5.海綿竇栓塞膿毒血栓由面靜脈進(jìn)入海綿竇而引起。沈平江(1964)曾報告1例，經(jīng)搶救治愈。

6.病灶感染如腎炎、縱隔炎、心內(nèi)膜炎、腹膜炎、口底蜂窩織炎、甲狀軟骨膜炎以及吸入性肺炎等。

7.腐蝕性大出血多因咽旁膿腫蝕爛頸內(nèi)動脈所致，頸外動脈進(jìn)入扁桃體的任何分支亦可被蝕爛出血。多在扁桃體周膿腫潰破或切開排膿后，傷口發(fā)生嚴(yán)重出血?？捎眉啿蓟蛑寡＞d塞入止血，或分離扁桃體窩，找出血管蝕破處結(jié)扎，危急情況下可結(jié)扎頸外動脈，甚至結(jié)扎頸總動脈。并發(fā)癥姚廣修等(1964)報道1例扁桃體周膿腫吃干飯后，并發(fā)頸部大血管破裂，致扁桃體上窩處呈紫紅色腫脹，超過中線，隆起表面見有搏動，觸之有明顯波動。入院后正準(zhǔn)備頸動脈結(jié)扎，術(shù)中突然大出血死亡。這種情況雖屬罕見，但后果嚴(yán)重，應(yīng)引起注意。

8.頸部壞死性筋膜炎甚罕見，是厭氧菌和需氧菌混合感染的一種嚴(yán)重的軟組織感染，系來自扁桃體周膿腫的炎癥，沿筋膜擴(kuò)散至頸動脈鞘而致。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、廣泛的皮下組織、脂肪和筋膜壞死，并有氣體產(chǎn)生而觸及捻發(fā)音，皮膚、肌肉膨脹、膿液惡臭、病死率極高。并