健康檔案研究

健康檔案研究

STUDYONHEALTHRECORDS概念和問題健康管理：管什么？怎么管？健康檔案：健康管理的工具（過程的記錄），如何科學(xué)架構(gòu)？概念模型功能模型信息模型規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案研究：現(xiàn)狀堆積如山五花八門健康檔案研究：研究目的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化格式標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)化代碼標(biāo)準(zhǔn)化健康檔案科學(xué)框架研究邏輯架構(gòu)功能架構(gòu)信息架構(gòu)健康檔案內(nèi)容個人檔案家庭檔案社區(qū)檔案業(yè)務(wù)活動建模基本數(shù)據(jù)集檔案項目標(biāo)準(zhǔn)化信息系統(tǒng)功能規(guī)范居民健康檔案信息資源規(guī)劃理論IDEF0功能建模ODP標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)建模EHR參考模型ODP標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)建模健康檔案研究：研究內(nèi)涵健康檔案研究：研究方法解決問題的方法：文獻(xiàn)檢索現(xiàn)場定量分析法專家訪談小組討論DELPHI專家咨詢法文獻(xiàn)計量法健康管理記錄什么？健康狀況？健康問題？疾病情況？影響因素？服務(wù)利用及結(jié)果？信息的重要程度？架構(gòu)研究：時序多維空間結(jié)構(gòu)模型三維概念：生命周期

9個健康問題

152個干預(yù)活動1112記錄項架構(gòu)研究：健康檔案的構(gòu)件描述（1）摘要文件夾文件文件段條目數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元架構(gòu)研究：健康檔案構(gòu)件描述（2）EHR通用構(gòu)件簡單描述舉例EHR_EXTRACTEHR摘要單個病人部分或全部EHR最高級別的信息抽取，用于EHR系統(tǒng)之間提供方和接受方的信息交換?；颊邩?biāo)識、人口特征、生理指標(biāo)（時間序列）、接種史、生育史、過敏史、用藥史、創(chuàng)傷史、就診史、當(dāng)前服用藥物、經(jīng)治醫(yī)生聯(lián)系方式、……FOLDER文件夾EHR高層分類，含衛(wèi)生服務(wù)項目的子類，以臨床術(shù)語和衛(wèi)生機構(gòu)的名稱分類，也可以按接受衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)時間段和服務(wù)單元分類省、市醫(yī)院、婦幼保健院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、糖尿病治療、高血壓治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)登記、2005-200醫(yī)院住院治療記錄。COMPOSITION文件每次接受衛(wèi)生服務(wù)，衛(wèi)生機構(gòu)建立的文件或文件集。免疫接種卡、體檢報告單、化驗單、放射檢查單、轉(zhuǎn)診記錄、門診紀(jì)錄、出院記錄、健康評估報告、腫瘤病人隨訪登記表等。SECTION文件段文件包含的主要段落、通常有段落標(biāo)題，或按病人接受衛(wèi)生服務(wù)信息采集的順序結(jié)構(gòu)，或按今后方便閱讀的順序結(jié)構(gòu)。就診原因、既往史、家族史、過敏史、主訴、檢查結(jié)果、診斷、診療方案、處置。架構(gòu)研究：健康檔案構(gòu)件描述（3）

EHR通用構(gòu)件簡單描述舉例ENTRY條目一次與衛(wèi)生機構(gòu)接觸的主要結(jié)果或臨床發(fā)現(xiàn)，如一次就診、一次觀察、一次咨詢。采用臨床描述語言。某個癥狀、某個觀察結(jié)果、某個化驗值、某個處方藥、某個毒副反應(yīng)、某個診斷、某個鑒別診斷、白細(xì)胞分類、血壓值。CLUSTER聚合把不同來源的多個條目以嵌套（nested）的方式聚合，如時間序列，以列表的形式表達(dá)。聽力變化結(jié)果、腦電圖變化結(jié)果、智商變化結(jié)果、血壓變化結(jié)果、主要慢性病診斷順位。ELEMENT數(shù)據(jù)元EHR層級結(jié)構(gòu)的最小單元（leafnode），只包含一個取值。收縮壓、舒張壓、心率、藥名、癥狀、體重。架構(gòu)研究：功能模型與信息模型功能模型：健康管理業(yè)務(wù)流程業(yè)務(wù)活動信息模型：數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)元著錄健康管理架構(gòu)研究：健康檔案信息架構(gòu)內(nèi)容研究：健康檔案整體功能和結(jié)構(gòu)個人健康檔案基本信息主要事件主要問題疾病管理家庭健康檔案社區(qū)健康檔案內(nèi)容研究：個人健康檔案（1）摘要基本信息：人口學(xué)和社會經(jīng)濟學(xué)特征，生活方式和行為主要事件：各種規(guī)范的報告單、卡、冊主要健康問題：健康特征、主要疾病和影響健康的因素疾病管理：重點疾病如慢性病主要事件：生命事件：出生、死亡、婚姻…病傷事件：傳染病、結(jié)核病、職業(yè)病、損傷中毒、癌癥…..預(yù)防保?。好庖呓臃N、孕產(chǎn)婦保健、兒童保健、計劃生育、身體檢查…醫(yī)療服務(wù)：門、急診治療，住院治療內(nèi)容研究：個人健康檔案（2）---示例人口統(tǒng)計學(xué)特征：姓名：GB/T17538-1998性別：GB/T2261.1-2003出生日期：GB/T7408出生地：GB/T2260-2005國籍：GB/T2659民族：GB3304-1991教育年限：按(二)分類與編碼學(xué)歷：GB/T4658-2006學(xué)位：GB/T6864-2003婚姻狀況：GB/T2261.2-2003職業(yè)類別：GB/T6655-1999身份證件：按(一)0001005身份證號：GB11643-1999本地居住時間：按(二)格式二、社會經(jīng)濟學(xué)特征戶口性質(zhì)：GB/T17538戶籍類型：按(二)分類與編碼家庭關(guān)系：GB4761-1984參加工作時間：GB/T7408單位名稱：GB/T17538-1998單位地址：GB/T17538-1998年均收入：按(七)的分類編碼醫(yī)保形式：按(二)的分類編碼采集時間：GB/T7408的格式建檔日期：GB/T7408的格式內(nèi)容研究：主要健康問題記錄項篩選與結(jié)果生命周期疾病情況健康特征影響因素合計項數(shù)％項數(shù)％項數(shù)％項數(shù)新生兒303.1192.0454.794嬰兒期242.5323.455.261幼兒期242.5333.522.159學(xué)齡前202.1404.2151.675學(xué)齡期262.7313.2161.773青春期353.7333.5333.5101青年期232.4363.8879.2146中年期303.1373.9879.2154老年期525.5545.7858.9191合計26423.731528.337533.71112##：包括46個家庭記錄項和112個社區(qū)記錄項內(nèi)容研究：新生兒期主要健康問題（0-28天）優(yōu)先排序主要健康問題123456781出生情況胎齡體重身高阿式評分分娩方式產(chǎn)次胎次頭圍胸圍2出生缺陷神經(jīng)管畸唇顎裂苯丙酮尿甲狀腺功能減先天心臟先天無肛肢體畸形3新生兒病顱內(nèi)出血肺炎缺氧腦病呼吸窘迫癥病理黃疸硬腫癥敗血癥4喂養(yǎng)方式母乳喂養(yǎng)停乳時間增加輔食早接觸早5過敏情況藥物食物植物微生物螨蟲6手術(shù)史疾病名稱手術(shù)名稱手術(shù)時間術(shù)后情況7輸血情況輸血史數(shù)量地點時間內(nèi)容研究：疾病管理疾病管理內(nèi)容感染性疾病結(jié)核病艾滋病血吸蟲病慢性病高血壓糖尿病惡性腫瘤精神疾病其他病傷社區(qū)糖尿病高危對象干預(yù)記錄編碼填寫項目項目內(nèi)容隨訪內(nèi)容一般癥狀按照(十七)的分類與編碼檢查項目按照(十七)的分類與單位非藥物治療措施按照(十七)的分類與編碼血糖監(jiān)測頻率按照(十七)的分類與編碼本次隨訪醫(yī)師建議非藥物治療措施按照(十七)的分類與編碼血糖監(jiān)測頻率按照(十七)的分類與編碼接受管理程度按照(二)的分類與編碼下次隨訪日期按照GB/T7408格式填寫檢查項目按照(十七)的分類與編碼檢測日期按照GB/T7408格式填寫隨訪醫(yī)師及日期本次隨訪醫(yī)師姓名按照

GB/T

17538-1998

本次隨訪日期按照GB/T7408格式填寫建檔日期按照GB/T7408格式填寫健康檔案：有關(guān)慢性病的記錄信息內(nèi)容研究：家庭健康檔案（個人檔案+家庭特征）一、家庭基本信息家庭地址：GB/T2260-2005家庭地址：GB/T10144郵政編碼：GB/T17538-1998家庭電話：GB/T17538-1998戶籍類型：按照(二)分類編碼人口數(shù)：按照(二)格式填寫常住人口：按照(九)格式填寫成員編碼：按(二)格式成員姓名：GB/T17538-1998成員性別：GB/T2261.1-2003成員關(guān)系：GB4761-1984出生日期：GB/T7408是否居住半年：按照(二)分類家系圖：按照(二)要求填寫二.家庭環(huán)境和經(jīng)濟學(xué)特征居住面積：按(二)要求填寫住房地面類型：按(八)分類和編碼房體類型：按(八)分類和編碼飲用水源類型：按(二)和(八)分類廁所類型：按(十)分類編碼燃料類型：按(八)(九)和(十三)家庭年收入：按(七)和(九)家庭年支出:按(九)分類編碼家有電視:按(九)分類與編碼家庭冰箱:按(九)分類與編碼食用油種類:按(一)0703026編碼食用油量：

按(二)格式和單位家用食鹽量:按(二)格式和單位在家就餐人數(shù)：按(十三)格式和單位數(shù)據(jù)采集日期：GB/T7408建檔日期：GB/T7408內(nèi)容研究：社區(qū)健康檔案（家庭檔案+社區(qū)特征）一、社區(qū)基本信息社區(qū)名稱：按（二）要求填寫社區(qū)地址：GB/T2260-2005社區(qū)地址：GB/T10144社區(qū)類型：按（二）分類編碼社區(qū)面積：按（二）要求填寫社區(qū)地形：按（一）0003014年平均溫度：按（二）要求填寫二、社區(qū)文化情況文化設(shè)施：按（二）分類編碼體育設(shè)施：按（二）分類編碼集體文體頻率：按（二）要求宗教社團(tuán)數(shù)量：按（二）要求社團(tuán)名稱：GB/T17538-1998，11714全國機構(gòu)組織代碼成員數(shù)：按（二）要求填寫活動頻率：按（二）要求填寫特殊風(fēng)俗習(xí)慣：按（二）要求填寫社區(qū)重大事件發(fā)生：按照（二）要求三、社區(qū)衛(wèi)生信息空氣質(zhì)量：GB3095－1996.4衛(wèi)生環(huán)境：WS/T199－2001衛(wèi)生設(shè)施：CJJ27-2005其他四、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及人員業(yè)務(wù)用房面積：按（二）要求填寫床位數(shù)：按（二）要求填寫科室設(shè)置：按（十八）分類編碼設(shè)備儀器：按（十八）分類編碼衛(wèi)生人員：按（二）分類編碼具體人員信息：GB/T17538-1998