高血壓危象課件

高血壓危象高血壓病診治近況高血壓是常見(jiàn)病、多發(fā)病我國(guó)高血壓患病率11.88%，高血壓患病人數(shù)達(dá)1.1億高血壓危象發(fā)病率5%高血壓防治目前存在

三高

三低

三個(gè)誤區(qū)三高患病率高即每11個(gè)人或每3個(gè)家庭就有1名高血壓患者死亡率高居心血管病死亡的首位致殘率高每年新發(fā)腦卒中150萬(wàn)人現(xiàn)幸存的600萬(wàn)腦卒中患者中,

75%不同程度喪失勞動(dòng)力,

40%嚴(yán)重致殘三低知曉率低(本人的血壓)僅占患病人數(shù)的25%服藥率低僅占12.5%控制率低僅占3%三個(gè)誤區(qū)誤以為沒(méi)有癥狀就不需要治療誤以為血壓一旦降至正常就可以停藥誤以為適合于別人服用的降壓藥就會(huì)適合自己,不按病情科學(xué)用藥高血壓危象

（hypertensivecrisis）高血壓危象是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過(guò)程中，在某些誘因的作用下，&血壓急劇升高(>180/120mmHg），&病情急劇惡化，并引起心、腦、腎等主要靶器官功能?chē)?yán)重受損的并發(fā)癥。除了血壓升高的絕對(duì)水平和速度外，靶器官受累程度亦極為重要：在并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、心肌梗塞或腦血管疾病時(shí)，即使血壓僅中度增高，也應(yīng)視為高血壓危象。分類(lèi)高血壓危象分為兩類(lèi):◆第一類(lèi)（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍◆第二類(lèi)（Urgencies）需要在短時(shí)期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃礁哐獕杭卑Y和亞急癥高血壓急癥：血壓顯著升高伴急性靶器官損害（如高血壓腦病、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、肺水腫、子癇、腦卒中、頭部創(chuàng)傷、致命性動(dòng)脈出血或夾層動(dòng)脈瘤）需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動(dòng)脈血壓降低到安全水平.高血壓急癥和亞急癥高血壓亞急癥：血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即或聯(lián)合使用口服降壓藥治療，一般要求在24小時(shí)內(nèi)將血壓降低到安全水平?！翳b別要點(diǎn)短時(shí)間內(nèi)血壓明顯升高的過(guò)程急性靶器官損害治療的緊迫性潛在的危害血壓界值？需要立即降壓處理的高血壓危象

高血壓急癥---Emergencies◆高血壓合并腦損害高血壓腦病；缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血◆高血壓合并心臟損害主動(dòng)脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后◆高血壓合并腎臟損害急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓◆兒茶酚胺釋放過(guò)多嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過(guò)量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；突然停用降壓藥引起的血壓反跳◆子癇◆外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓

嚴(yán)重高血壓患者同時(shí)需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓；術(shù)后傷口縫線處出血不止◆嚴(yán)重的鼻衄

需要在24-48小時(shí)降低血壓到安全的水平

高血壓亞急癥-----Urgencies臨床表現(xiàn)一、一般表現(xiàn)

頭痛、氣短、焦慮、發(fā)熱、口干、出汗、異常興奮、皮膚潮紅或面色蒼白等臨床表現(xiàn)二、伴靶器官損害的表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)急性肺水腫胸痛、腹痛腎功能損害眼底改變嗜鉻細(xì)胞瘤危象：頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征體格檢查測(cè)量雙臂血壓檢查四肢血管搏動(dòng)靶器官損害和功能評(píng)估血壓測(cè)量應(yīng)當(dāng)使用合適尺寸的袖帶測(cè)定雙上肢血壓，并在5分鐘后重復(fù)。計(jì)數(shù)時(shí)上肢和心臟水平齊平，必要時(shí)應(yīng)測(cè)定立位(評(píng)價(jià)血容量降低)和仰臥位血壓。袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂,寬度至少為臂圍的40%；袖帶太大至血壓低估，袖帶過(guò)小至血壓高估。袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂,袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm，聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查電解質(zhì)、肌酐和尿素氮血常規(guī)和血涂片尿液干化學(xué)分析和鏡檢備選

-血和尿液HCG檢查

-內(nèi)分泌檢查-心肌損傷標(biāo)記物

-腦鈉肽（BNP或NT-proBNP）影像學(xué)檢查胸片(胸痛或呼吸短促)顱腦CT/MRI(神經(jīng)系統(tǒng)異常)胸部CT/經(jīng)食道心臟超聲TEE/主動(dòng)脈造影(主動(dòng)脈夾層)超聲心動(dòng)圖(心肺病變)其他檢查

心電圖(ECG)眼底檢查輔助檢查高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗(yàn)和一定的特殊檢查來(lái)評(píng)價(jià)高血壓的水平及嚴(yán)重程度（分級(jí)）、有無(wú)急性臟器損害。應(yīng)評(píng)估降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療。診斷高血壓危象的診斷意義不在于血壓本身的高低，而在于血壓增高對(duì)終末臟器乃至生命的威脅。因此，高血壓危象的診斷關(guān)鍵在于把握是否出現(xiàn)靶器官的損害。血壓上升的速度往往比其絕對(duì)值更有意義。高血壓危象的診斷意義靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓急癥。高血壓急癥患者的靶器官的急性損害在很大程度上是可逆的高血壓危象的診斷意義輕度高血壓短期內(nèi)血壓上升達(dá)到或超過(guò)180/120mmHg或原來(lái)血壓正常者血壓突然上升到160/100mmHg就有可能出現(xiàn)高血壓腦病。原有慢性心、腎功能不全者對(duì)血壓升高的耐受均很有限高血壓危象診斷三要素血壓上升的速度和幅度有無(wú)急性靶器官損害降低血壓的緊迫性高血壓危象的治療

---需要考慮的問(wèn)題血壓與組織灌注血壓與心臟負(fù)荷/心肌氧耗血壓與血管損害血壓與出血/止血/血栓/缺血不同臟器的不同狀況對(duì)血壓的不同要求降壓策略：幅度與速度各種降壓藥物的特性：兩面性和多面性一、緊急處理1、一般處理2、吸氧3、監(jiān)測(cè)生命體征4、準(zhǔn)確評(píng)定血容量和顱內(nèi)壓5、體位:伴腦出血者取左側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，以免誤吸；伴急性左心衰、肺水腫患者取半臥位。高血壓危象的治療

---綜合治療原則二、正確判斷病情高血壓急癥高血壓亞急癥積極尋找導(dǎo)致高血壓急癥的病因，并給予恰當(dāng)處理三、降壓藥物的選擇1.血管擴(kuò)張藥：（1）硝普鈉（2）硝酸甘油（3）肼屈嗪。2.鈣拮抗藥：（1）二氫吡啶類(lèi)：尼卡地平、尼莫地平、硝苯地平等（2）非二氫吡啶類(lèi)：地爾硫卓，維拉帕米等3.腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制藥：如卡托普利等。（2）血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥：如氯沙坦坎地沙坦等。（3）腎素抑制藥：如雷米克林等。4.利尿降壓藥：（1）噻嗪類(lèi)：如氫氯噻嗪（2）保鉀利尿劑：氨苯蝶啶，（3）醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（4）袢利尿劑：呋塞米等5.交感神經(jīng)抑制藥（1）中樞性降壓藥：如可樂(lè)定、利美尼定等。（2）神經(jīng)節(jié)阻斷藥：如樟磺咪芬等。（3）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻斷藥：如利血平、胍乙啶等。（4）腎上腺素受體阻斷藥：如酚妥拉明、烏拉地爾、拉貝洛爾、艾司洛爾、普萘洛爾等高血壓急癥的常用注射藥物：

硝普鈉

Nitroprusside靜脈點(diǎn)滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油

Nitroglycerin靜脈點(diǎn)滴5-100μg/min即刻起效

烏拉地爾

Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點(diǎn)滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明

Phentolamine靜脈點(diǎn)滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平

Nicardipine靜脈點(diǎn)滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾

Esmolol 靜脈點(diǎn)滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂

Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點(diǎn)滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿

furosemide 靜脈注射 20-80mg/次

舌下含服的藥物對(duì)于高血壓危急癥，在暫時(shí)沒(méi)有建立靜脈通道或條件有限時(shí)可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時(shí)處理方法，簡(jiǎn)便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時(shí)的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點(diǎn)滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。

舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡(jiǎn)便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時(shí)間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用

舌下含服的藥物2．硝酸甘油

每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時(shí)間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對(duì)硝酸甘油敏感，含藥后血壓過(guò)度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。

舌下含服的藥物3．卡托普利（開(kāi)搏通）：舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報(bào)總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時(shí)。副作用很少，偶見(jiàn)皮疹、味覺(jué)異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動(dòng)過(guò)速，副作用少見(jiàn)。高血壓急癥處理應(yīng)選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個(gè)安全的水平這個(gè)安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來(lái)確定。降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右也有認(rèn)為第一步將收縮壓降低25%左右高血壓危象的治療高血壓危象的治療當(dāng)達(dá)到第一步降壓目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，同時(shí)應(yīng)開(kāi)始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第二個(gè)目標(biāo)。第二步的目標(biāo)是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。對(duì)于原發(fā)性高血壓患者，在達(dá)到第二個(gè)目標(biāo)后要堅(jiān)持長(zhǎng)期口服降壓藥治療才能預(yù)防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。高血壓急癥降壓治療的三個(gè)步驟第一步時(shí)間是30-60分鐘；第二步時(shí)間是機(jī)動(dòng)的，要根據(jù)具體病情決定；第三步則是長(zhǎng)期的。

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hours 高血壓危象的治療對(duì)繼發(fā)性高血壓，治療原發(fā)病是根本，如嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)治療。但有些繼發(fā)性高血壓原發(fā)病不能根治，如某些腎性高血壓，也需要長(zhǎng)期口服降壓藥物治療。各種高血壓急癥治療要點(diǎn)高血壓腦病先將血壓降低到接近正常的水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時(shí)應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時(shí)兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。

各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層血壓增高是病情進(jìn)展的重要誘因，無(wú)論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍即使在病人有心、腦、腎缺血情況時(shí)非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性主動(dòng)脈夾層有條件最好在密切監(jiān)測(cè)下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對(duì)此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。應(yīng)同時(shí)重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對(duì)癥治療妊娠高血壓不宜使用的藥物：

ACEIARB

可使用的降壓藥：

拉貝洛爾-阻滯劑-1受體阻滯劑血管擴(kuò)張劑各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)

急性左心衰動(dòng)脈血壓水平也就是左心室后負(fù)荷的水平，降低或調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷是高血壓性急性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時(shí)兼顧心臟前后負(fù)荷，常用的方法是較大劑量的髓襻利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴(kuò)張劑靜脈點(diǎn)滴。就心臟功能而言,應(yīng)力求將血壓降到正常水平。各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性左心衰常用的藥物:硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)急性左心衰嗎啡能擴(kuò)張小靜脈和小動(dòng)脈，也有一定的降壓效果，對(duì)于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對(duì)于急性左心衰伴中度高血壓（二級(jí)）的患者，一個(gè)劑量的嗎啡加速尿就可能使動(dòng)脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過(guò)度!對(duì)ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓。各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)

急性冠脈綜合征伴高血壓推薦的策略：

◆

硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，劑量達(dá)到30μg/min血壓仍不能達(dá)標(biāo)，加用烏拉地爾?！粼缙陂_(kāi)始使用ACEI和β受體阻滯劑◆配合使用利尿劑和鈣拮抗劑◆配合使用鎮(zhèn)靜劑!自發(fā)性腦出血的降壓治療24h內(nèi)應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的情況謹(jǐn)慎控制血壓先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高等情況近年循證研究表明，對(duì)于收縮壓為150-200mmHg的患者，迅速將SBP降至140mmHg可能是安全的各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)缺血性腦卒中的降壓治療24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高等情況準(zhǔn)備溶栓：治療前血壓控制在≤185/110mmHg治療中及治療后在≤180/105mmHg；各種高血壓急癥的降壓治療要點(diǎn)高血壓亞急癥的治療高血壓亞急癥需要在24-48小時(shí)內(nèi)將血壓逐漸降低到適當(dāng)?shù)乃健Ｒ话銘?yīng)使用口服藥物2種或以上藥物聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)注意由于血壓降低過(guò)快而出現(xiàn)新的癥狀高血壓亞急癥的治療常用的抗高血壓藥物鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）利尿劑β受體阻滯劑血管緊張素Ⅱ受體抑制劑

(ARB)α受體阻滯劑中國(guó)高血壓防治指南2010美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)(JNC)JNC8九條推薦JNC8高血壓管理流程圖新指南回答了三個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題何時(shí)開(kāi)始降壓治療血壓治療目標(biāo)值高血壓治療起始用藥推薦內(nèi)容推薦等級(jí)推薦一在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）全90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。強(qiáng)烈推薦——A級(jí)推薦二在<60歲的一般人群中，在DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至DBP<90mmHg的目標(biāo)值。30～59歲，強(qiáng)烈推薦——A級(jí)18~29歲，專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)推薦三在<60歲的一般人群中，在SBP≥140mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)推薦四在≥18歲的慢性腎臟?。–KD）患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)推薦五在≥18歲糖尿病患者中，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時(shí)起始藥物治療，將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標(biāo)值。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)推薦六對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類(lèi)利尿劑、鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。中等推薦——B級(jí)推薦七對(duì)一般黑人（包括糖尿病患者），初始降壓治療包括噻嗪類(lèi)利尿劑或CCB。一般黑人：中等推薦——B級(jí)；黑人糖尿病患者：輕度推薦——C級(jí)推薦八在1≥8歲的CKD患者中，初始（或增加）降壓治療應(yīng)包括ACEI或ARB，以改善腎臟預(yù)后。該推薦適用于所有伴高血壓的CKD患者，無(wú)論其人種以及是否伴糖尿病。中等推薦——B級(jí)推薦九降壓治療主要目標(biāo)是達(dá)到并維持目標(biāo)血壓。如治療1個(gè)月仍未達(dá)目標(biāo)血壓，應(yīng)增大初始藥物劑量，或加用推薦意見(jiàn)6中另一種藥物。醫(yī)生應(yīng)繼續(xù)評(píng)估血壓并調(diào)整治療策略，直至血壓達(dá)標(biāo)。

如應(yīng)用2種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物并調(diào)整劑量。患者不能同時(shí)應(yīng)用ACEI和ARB。如患者由于有禁忌證僅用推薦意見(jiàn)6中的藥物不能使血壓達(dá)標(biāo)，或者是須應(yīng)用超過(guò)3種藥物使血壓達(dá)標(biāo)，可選擇其他類(lèi)降壓藥。對(duì)經(jīng)上述策略治療血壓仍不能達(dá)標(biāo)的患者，或者是需要臨床會(huì)診的病情復(fù)雜者，可轉(zhuǎn)診至高血壓專(zhuān)科醫(yī)生。專(zhuān)家意見(jiàn)——E級(jí)九條推薦JNC8推薦管理流程圖策略描述細(xì)節(jié)

A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；◎如果服用第1種藥物的初始劑量未達(dá)標(biāo)，應(yīng)逐漸滴定到最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；◎如果使用兩種藥物血壓仍未達(dá)標(biāo)，則選用第三種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑/CB/CEI/RB），避免ACEI和ARB聯(lián)合使用。將第3種降壓藥物逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓?！蛉绻又镣扑]的最大劑量血壓仍未達(dá)標(biāo)，則添加第2種藥物（噻嗪類(lèi)利尿劑/CCB/ACEI/ARB）然后逐漸滴定至最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；B先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物；◎先選用一種藥物治療，在增加至最大劑量之前加用第二種藥物，將兩種藥物逐漸滴定至推薦的最大劑量以達(dá)到目標(biāo)血壓；C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑◎起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑◎部分委