慢病患者的自我管理

慢病患者的自我管理目錄患者自我管理概述1社區(qū)如何開(kāi)展慢病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的相關(guān)要求3高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)4慢病自我管理的理論依據(jù)最初出現(xiàn)于七十年代，于九十年代由美國(guó)斯坦福大學(xué)病人教育研究中心的學(xué)者ProfessorKateLorig發(fā)揚(yáng)光大，研發(fā)出多項(xiàng)慢性病自我管理教育服務(wù)。適合所有慢性病人的慢性病自我管理方法——“慢性病自我管理項(xiàng)目”(chronic，diseaseself-managementprogram，CDSMP)這套理念及課程在美國(guó)、澳洲、歐亞各國(guó)均普遍應(yīng)用，并翻譯成多種語(yǔ)言，為病人教育及如何管理自己的健康帶來(lái)新的一頁(yè)。為什么需要患者自我管理？慢性病患者人數(shù)不斷增加；服務(wù)對(duì)象依從性差導(dǎo)致管理的不連續(xù)；培養(yǎng)服務(wù)對(duì)象主動(dòng)進(jìn)行健康自我管理的意識(shí)；絕大多數(shù)的患者只停留在知識(shí)層面，知而不行；絕大多數(shù)患者都能參與及學(xué)習(xí)，教育程度低也無(wú)影響；相互交流實(shí)現(xiàn)慢病治療經(jīng)驗(yàn)分享；發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)成功的佐證；我國(guó)開(kāi)展高血壓患者自我管理的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社會(huì)反響熱烈，使慢性病防控工作實(shí)現(xiàn)了真正意義上的落地，對(duì)轄區(qū)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定的推動(dòng)作用。慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對(duì)自我管理的支持慢性病自我管理健康教育重整衛(wèi)生服務(wù)方向、體制改革、教育培訓(xùn)慢性病自我管理

干預(yù)措施示意圖自我管理的理論基礎(chǔ)管理環(huán)（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)或處理）支持小組模式自我效能理論

PDCA社會(huì)學(xué)習(xí)理論的創(chuàng)始人班杜拉從社會(huì)學(xué)習(xí)的觀(guān)點(diǎn)出發(fā)，在1982年提出。用以解釋在特殊情景下動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的原因。1、影響人對(duì)行為的選擇2、影響面對(duì)困難時(shí)的堅(jiān)持性和努力程度3、影響人的情緒狀態(tài)個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀(guān)判斷，即對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問(wèn)題1.1確認(rèn)問(wèn)題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)PDCA的8個(gè)步驟PDCA“患者自我管理”的定義患者自我管理：以患者為主體的、在衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過(guò)掌握慢性防治必要的技能來(lái)提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命。自我管理理念源自于心理行為理論范疇?；颊咦晕夜芾硪蕴岣呗圆』颊呓】瞪钯|(zhì)量、延長(zhǎng)壽命為初衷，通過(guò)系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來(lái)的各種軀體和情緒方面的問(wèn)題。

1970‘s：ThomasCreer“AsthmaSelfCare”患者自我管理的內(nèi)涵醫(yī)療或行為管理（medicalmanagement)

照顧自己的健康問(wèn)題。定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。

角色管理(rolemanagement)：建立和保持在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的新角色，從而繼續(xù)履行自己的責(zé)任和義務(wù)，正常參加工作、與家人朋友相處等。情感管理(emotionmanagement)：指處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來(lái)的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。自我管理的五項(xiàng)核心技能1、解決問(wèn)題的技能（problemsolving)：在管理疾病的過(guò)程中，患者能夠認(rèn)識(shí)自身問(wèn)題所在，能與他人一起找到解決問(wèn)題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問(wèn)題并能夠幫助他人；并評(píng)估用該方法是否有效。問(wèn)題的定義（problemdefinition)

執(zhí)行（solutionimplementation)

解決辦法的產(chǎn)生（generationofpossiblesolutions)

結(jié)果評(píng)價(jià)（evaluationofresults)

患者自我管理：技能2、制訂決策的技能（decisionmaking)：學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。

什么時(shí)候鍛煉足夠或過(guò)量了？怎樣才能知道某個(gè)癥狀有嚴(yán)重的臨床后果或沒(méi)有？當(dāng)發(fā)燒時(shí)是否還要繼續(xù)服用抗血壓藥？當(dāng)剛吃了巧克力蛋糕該怎樣調(diào)整接下來(lái)的食譜？

患者自我管理：技能3、獲取和利用資源的技能（resourceutilization）：知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。

服務(wù)中心：哪里？多遠(yuǎn)？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書(shū)館、報(bào)紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專(zhuān)門(mén)網(wǎng)站、宣傳知識(shí)電話(huà)號(hào)碼：120、醫(yī)生、家人社區(qū)、單位、醫(yī)院患者自我管理：技能4、與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系：學(xué)會(huì)與衛(wèi)生服務(wù)提供者交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系．最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾病；與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系.

充分溝通相互理解和尊重加強(qiáng)聯(lián)系建立伙伴共擔(dān)職責(zé)

患者自我管理：技能5、采取行動(dòng)的技能（takingaction）：學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制訂行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心，對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施。

學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為制定一個(gè)短期的行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施患者自我管理的優(yōu)點(diǎn)慢性病患者自我管理的模式與傳統(tǒng)的保健服務(wù)模式比較，最大的不同：病人和衛(wèi)生保健人員的角色不同、醫(yī)-患關(guān)系不同！自我管理傳統(tǒng)模式病人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系積極參與者，監(jiān)測(cè)和反饋癥狀、疾病的日常管理被動(dòng)接受者，服從醫(yī)生的安排作為病人的伙伴、健康顧問(wèn)、教師、為病人提供治療建議選擇和實(shí)施各種治療方案共同參與型主動(dòng)-被動(dòng)型患者自我管理的六大原則了解自己的健康狀況積極地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)化健康生活計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對(duì)慢性病給身體、心理和社交帶來(lái)的影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣

患者自我管理的成效

在美國(guó)、英國(guó)、加拿大、澳大利亞、香港及內(nèi)地的不同研究均證實(shí)自我管理課程能有效：
↑自我效能
↑自我管理方面的知識(shí)及行為
↑體能及動(dòng)力
↑克服困難技巧
↓使用醫(yī)療服務(wù)及資源
↑自我感覺(jué)的健康狀況可能提出的問(wèn)題到底怎么做？從那入手？社區(qū)動(dòng)員是基礎(chǔ)居委會(huì)/社康是關(guān)鍵組長(zhǎng)是核心與艾滋病防治中的同伴教育有何異同？NA/NN/NSvs.CDSMP培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)教程從哪里來(lái)？人力資源信息資源物力資源財(cái)力資源目錄患者自我管理概述1社區(qū)如何開(kāi)展慢病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的相關(guān)要求3高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)4開(kāi)展患者自我管理從何入手？關(guān)系：伙伴關(guān)系、團(tuán)隊(duì)合作體系：地方行政、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、慢病院資源：人員、經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)等政策：調(diào)動(dòng)資源、明確任務(wù)、協(xié)調(diào)行動(dòng)社區(qū)開(kāi)展自我管理的條件具有慢病診治資源（有門(mén)診專(zhuān)職醫(yī)師）具有健康教育管理資源（擁有從事健康教育執(zhí)行的負(fù)責(zé)人）有固定的慢病管理服務(wù)對(duì)象（擁有較為固定糖尿病和高血壓等慢性病服務(wù)對(duì)象）我們的服務(wù)具有較強(qiáng)的誠(chéng)信服務(wù)體系社區(qū)居民對(duì)我們的服務(wù)有較為充分的了解哪些社區(qū)開(kāi)展患者自我管理？自愿報(bào)名典型抽樣慢病考核附加分項(xiàng)目目錄患者自我管理概述1社區(qū)如何開(kāi)展慢病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的相關(guān)要求3高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)4創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的要求具體任務(wù)政府出臺(tái)相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦?；社區(qū)建立自我管理小組，開(kāi)展培訓(xùn)；逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面?？己酥笜?biāo)

2011年內(nèi)組織成立自我管理小組30個(gè)；完成活動(dòng)的自我管理小組達(dá)到11個(gè)。逐年遞增。自我管理小組個(gè)數(shù)（絕對(duì)數(shù)）縱向衡量轄區(qū)中開(kāi)展自我管理小組活動(dòng)的深入程度。社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。自我管理小組活動(dòng)覆蓋率（百分?jǐn)?shù)）橫向衡量轄區(qū)中開(kāi)展自我管理小組活動(dòng)的廣度。考核方式

聽(tīng)取匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)走訪(fǎng)聽(tīng)取匯報(bào)了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)的政策推動(dòng)自我管理工作（查看文件、工作或會(huì)議記錄）；了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門(mén)（CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會(huì)等）是否參與本工作、各自的職責(zé)是什么（查看相關(guān)記錄或制度要求）；了解那些資源（人力分配、場(chǎng)地利用、資料開(kāi)發(fā)、獎(jiǎng)勵(lì)辦法）得到了充分利用，還有哪些資源沒(méi)有得到利用，原因是什么；現(xiàn)場(chǎng)走訪(fǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)記錄簽到名單、活動(dòng)記錄、宣傳資料、海報(bào)、活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)海報(bào)、照片或錄像等；關(guān)注每次小組活動(dòng)的日期、參加人員的數(shù)量、活動(dòng)的具體安排、是否有社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)等最好能現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)摩考評(píng)一場(chǎng)自我管理小組的活動(dòng)；現(xiàn)場(chǎng)走訪(fǎng)2-3名自我管理小組組長(zhǎng)了解小組長(zhǎng)對(duì)該工作的組織協(xié)調(diào)情況存在的問(wèn)題等；現(xiàn)場(chǎng)走訪(fǎng)3-5名自我管理小組的成員患者（或家屬）了解他們對(duì)參加該活動(dòng)的體會(huì)、需求了解存在的問(wèn)題及可能的原因。患者自我管理項(xiàng)目實(shí)施流程效果評(píng)估小組長(zhǎng)給社區(qū)患者授課志愿授課小組長(zhǎng)培訓(xùn)社區(qū)動(dòng)員采用定性研究與定量研究相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方法。包括材料準(zhǔn)備、課前動(dòng)員、授課、課后總結(jié)與表彰等。人員構(gòu)成主要是退休的教師、醫(yī)生、干部、其他職業(yè)的普通居民等。獲取社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)支持，社區(qū)各組織、團(tuán)體及全體居民的積極參與。目錄患者自我管理概述1社區(qū)如何開(kāi)展慢病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的相關(guān)要求3高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)4高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)課程概述1情緒管理2戒煙6合理膳食4運(yùn)動(dòng)3控制體重5患者自我管理小組活動(dòng)方式組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)患者自我管理小組成員活動(dòng)共6次，可每周1次，每周2小時(shí)左右。由經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng)組織，每組10-15名病人。講課為主，結(jié)合病友交流、講座等形式。第一課課程概述目的介紹組員相互認(rèn)識(shí)。向組員講述什么是高血壓自我管理。了解組員因患高血壓病所引起的各種問(wèn)題。認(rèn)識(shí)高血壓及其主要危險(xiǎn)因素。讓組員了解到行動(dòng)計(jì)劃是一個(gè)最關(guān)鍵的自我管理工具。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，每位組員應(yīng)該能夠：明確高血壓病的主要危險(xiǎn)因素。明確一系列高血壓病的共同的問(wèn)題。制定出下周自我管理行為改變的行動(dòng)計(jì)劃。材料空白名字卡片。黑板架、白紙、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。第一課課程概述課程安排活動(dòng)一：組員自我介紹、找出共同問(wèn)題（30分鐘）活動(dòng)二：認(rèn)識(shí)高血壓（20分鐘）活動(dòng)三：課程概述和任務(wù)（10分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：什么是自我管理（10分鐘）活動(dòng)五：介紹如何進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定（20分鐘）活動(dòng)六：制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃（25分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束（5分鐘）第二課情緒管理目的向小組成員介紹解決問(wèn)題的技巧。討論如何會(huì)產(chǎn)生情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心等不良情緒及其管理。介紹放松方法：引導(dǎo)性想象。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：明確解決問(wèn)題的步驟。討論用于管理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心的方法。說(shuō)出至少四種引起疲勞的原因。制定下一周的行動(dòng)計(jì)劃。材料名字卡、黑板架、白紙、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。第二課情緒管理課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題（20分鐘）活動(dòng)二：處理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心（35分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)三：放松：引導(dǎo)性想象（15分鐘）活動(dòng)四：制定周行動(dòng)計(jì)劃（15分鐘）活動(dòng)五：結(jié)束（5分鐘）

第三課運(yùn)動(dòng)目的向小組成員介紹鍛煉的好處。向組員介紹耐力鍛煉。幫助組員學(xué)會(huì)肌肉放松。向組員介紹不同的鍛煉類(lèi)型。幫助小組成員選擇合適的鍛煉項(xiàng)目，制定健身計(jì)劃。向組員介紹疲勞的原因及處理方法。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：說(shuō)出至少3項(xiàng)鍛煉對(duì)高血壓控制的好處。通過(guò)選擇一個(gè)長(zhǎng)期鍛煉的項(xiàng)目來(lái)制定一個(gè)健身計(jì)劃。第三課運(yùn)動(dòng)能說(shuō)出“鍛煉過(guò)量”標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行肌肉放松。說(shuō)出3種監(jiān)測(cè)耐力鍛煉的方法。擴(kuò)充及修改他們的耐力鍛煉計(jì)劃。說(shuō)出至少4種引起疲勞的原因。為下周訂一份周行動(dòng)計(jì)劃。材料名字卡片。黑板、掛圖、秒表、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。第三課運(yùn)動(dòng)課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題（25分鐘）活動(dòng)二：鍛煉的介紹（20分鐘）活動(dòng)三：耐力鍛煉：多少足夠（25分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：疲勞的管理（10分鐘）活動(dòng)五：肌肉放松（10分鐘）活動(dòng)六：制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃（20分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束（5分鐘）第四課合理膳食目的討論如何增強(qiáng)自信心的方法。介紹合理膳食。向組員介紹交流的技巧。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能達(dá)到：學(xué)會(huì)自我交談的方法。能改變不良的飲食習(xí)慣。為下一周制定一份行動(dòng)計(jì)劃。材料大白紙/黑板、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等第四課合理膳食課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題/制定一份行動(dòng)計(jì)劃（30分鐘）活動(dòng)二：如何增強(qiáng)自信：自我交談（15分鐘）活動(dòng)三：合理膳食（20分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：交流的技巧（15分鐘）活動(dòng)五：放松練習(xí)（10分鐘）活動(dòng)六：結(jié)束（5分鐘）第五課控制體重目的提供組員體重控制的總的看法。讓組員學(xué)習(xí)有關(guān)合理用藥的知識(shí)及技巧。讓組員有機(jī)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)技能訓(xùn)練。讓組員有機(jī)會(huì)再練習(xí)放松技巧。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，小組成員將能夠：知道至少2種體重控制的方法。至少知道高血壓藥物使用的目的、副作用，如何和醫(yī)生配合使用藥物。幫助組員學(xué)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)。材料名字卡、黑板、白紙、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。血壓計(jì)。第五課控制體重課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問(wèn)題/制訂行動(dòng)計(jì)劃（30分鐘）活動(dòng)二：體重控制（15分鐘）活動(dòng)三：藥物使用的相關(guān)問(wèn)題（20分鐘）