慢病患者的自我管理

慢病患者的自我管理目錄患者自我管理概述1社區(qū)如何開展慢病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的相關(guān)要求3高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)4慢病自我管理的理論依據(jù)最初出現(xiàn)于七十年代，于九十年代由美國斯坦福大學(xué)病人教育研究中心的學(xué)者ProfessorKateLorig發(fā)揚(yáng)光大，研發(fā)出多項(xiàng)慢性病自我管理教育服務(wù)。適合所有慢性病人的慢性病自我管理方法——“慢性病自我管理項(xiàng)目”(chronic，diseaseself-managementprogram，CDSMP)這套理念及課程在美國、澳洲、歐亞各國均普遍應(yīng)用，并翻譯成多種語言，為病人教育及如何管理自己的健康帶來新的一頁。為什么需要患者自我管理？慢性病患者人數(shù)不斷增加；服務(wù)對(duì)象依從性差導(dǎo)致管理的不連續(xù)；培養(yǎng)服務(wù)對(duì)象主動(dòng)進(jìn)行健康自我管理的意識(shí)；絕大多數(shù)的患者只停留在知識(shí)層面，知而不行；絕大多數(shù)患者都能參與及學(xué)習(xí)，教育程度低也無影響；相互交流實(shí)現(xiàn)慢病治療經(jīng)驗(yàn)分享；發(fā)達(dá)國家和地區(qū)成功的佐證；我國開展高血壓患者自我管理的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社會(huì)反響熱烈，使慢性病防控工作實(shí)現(xiàn)了真正意義上的落地，對(duì)轄區(qū)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定的推動(dòng)作用。慢性病自我管理病人自我管理能力的提高衛(wèi)生保健人員對(duì)自我管理的支持慢性病自我管理健康教育重整衛(wèi)生服務(wù)方向、體制改革、教育培訓(xùn)慢性病自我管理

干預(yù)措施示意圖自我管理的理論基礎(chǔ)管理環(huán)（計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、行動(dòng)或處理）支持小組模式自我效能理論

PDCA社會(huì)學(xué)習(xí)理論的創(chuàng)始人班杜拉從社會(huì)學(xué)習(xí)的觀點(diǎn)出發(fā)，在1982年提出。用以解釋在特殊情景下動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的原因。1、影響人對(duì)行為的選擇2、影響面對(duì)困難時(shí)的堅(jiān)持性和努力程度3、影響人的情緒狀態(tài)個(gè)體對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即對(duì)自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。PLAN1.分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題1.1確認(rèn)問題1.2收集和組織數(shù)據(jù)1.3設(shè)定目標(biāo)和測(cè)量方法2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃4.1尋找可能的解決方法4.2測(cè)試并選擇

4.3提出行動(dòng)計(jì)劃和相應(yīng)的資源DO5.實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃CHECK6.評(píng)估結(jié)果（分析數(shù)據(jù)）ACT7.標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣8.在下一個(gè)改進(jìn)機(jī)會(huì)中重新使用PDCA循環(huán)PDCA的8個(gè)步驟PDCA“患者自我管理”的定義患者自我管理：以患者為主體的、在衛(wèi)生專業(yè)人員的協(xié)助下，患者自己承擔(dān)起主要的預(yù)防性和治療性保健任務(wù)，通過掌握慢性防治必要的技能來提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命。自我管理理念源自于心理行為理論范疇。患者自我管理以提高慢性病患者健康生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命為初衷，通過系列培訓(xùn)課程教給病人自我管理所需知識(shí)、技能、提升信心及和醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病人在得到醫(yī)生更有效的支持下，主要依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題。

1970‘s：ThomasCreer“AsthmaSelfCare”患者自我管理的內(nèi)涵醫(yī)療或行為管理（medicalmanagement)

照顧自己的健康問題。定期服藥或醫(yī)學(xué)檢查、改變膳食和其他高危行為、使用一些輔助裝置等。

角色管理(rolemanagement)：建立和保持在社會(huì)、工作、家庭和朋友中的新角色，從而繼續(xù)履行自己的責(zé)任和義務(wù)，正常參加工作、與家人朋友相處等。情感管理(emotionmanagement)：指處理和應(yīng)對(duì)疾病所帶來的各種情緒，妥善處理情緒的變化，如抑郁、焦慮以及恐懼等。自我管理的五項(xiàng)核心技能1、解決問題的技能（problemsolving)：在管理疾病的過程中，患者能夠認(rèn)識(shí)自身問題所在，能與他人一起找到解決問題的方法，采用適合自己的方法積極嘗試解決自身問題并能夠幫助他人；并評(píng)估用該方法是否有效。問題的定義（problemdefinition)

執(zhí)行（solutionimplementation)

解決辦法的產(chǎn)生（generationofpossiblesolutions)

結(jié)果評(píng)價(jià)（evaluationofresults)

患者自我管理：技能2、制訂決策的技能（decisionmaking)：學(xué)會(huì)與醫(yī)護(hù)人員一起制訂適合自己的、切實(shí)可行的目標(biāo)、措施和行動(dòng)計(jì)劃。

什么時(shí)候鍛煉足夠或過量了？怎樣才能知道某個(gè)癥狀有嚴(yán)重的臨床后果或沒有？當(dāng)發(fā)燒時(shí)是否還要繼續(xù)服用抗血壓藥？當(dāng)剛吃了巧克力蛋糕該怎樣調(diào)整接下來的食譜？

患者自我管理：技能3、獲取和利用資源的技能（resourceutilization）：知道如何從醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)、家人朋友等渠道，獲取和利用有利于自我管理的支持和幫助。

服務(wù)中心：哪里？多遠(yuǎn)？如何聯(lián)系？社區(qū)資源：圖書館、報(bào)紙、雜志、電視等網(wǎng)絡(luò)資源：專門網(wǎng)站、宣傳知識(shí)電話號(hào)碼：120、醫(yī)生、家人社區(qū)、單位、醫(yī)院患者自我管理：技能4、與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系：學(xué)會(huì)與衛(wèi)生服務(wù)提供者交流溝通、相互理解和尊重、加強(qiáng)聯(lián)系．最終建立起伙伴關(guān)系，共同管理疾??；與衛(wèi)生服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系.

充分溝通相互理解和尊重加強(qiáng)聯(lián)系建立伙伴共擔(dān)職責(zé)

患者自我管理：技能5、采取行動(dòng)的技能（takingaction）：學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為，制訂行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施，確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心，對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估，完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施。

學(xué)習(xí)如何改變個(gè)人的行為制定一個(gè)短期的行動(dòng)計(jì)劃并付諸實(shí)施確保對(duì)行動(dòng)的信心和決心對(duì)采取的行動(dòng)進(jìn)行評(píng)估完善自己的行動(dòng)計(jì)劃使得更易于實(shí)施患者自我管理的優(yōu)點(diǎn)慢性病患者自我管理的模式與傳統(tǒng)的保健服務(wù)模式比較，最大的不同：病人和衛(wèi)生保健人員的角色不同、醫(yī)-患關(guān)系不同！自我管理傳統(tǒng)模式病人醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患關(guān)系積極參與者，監(jiān)測(cè)和反饋癥狀、疾病的日常管理被動(dòng)接受者，服從醫(yī)生的安排作為病人的伙伴、健康顧問、教師、為病人提供治療建議選擇和實(shí)施各種治療方案共同參與型主動(dòng)-被動(dòng)型患者自我管理的六大原則了解自己的健康狀況積極地與醫(yī)護(hù)人員規(guī)化健康生活計(jì)劃按照擬定的計(jì)劃進(jìn)行關(guān)注并處理相關(guān)癥狀積極面對(duì)慢性病給身體、心理和社交帶來的影響實(shí)現(xiàn)并保持健康生活習(xí)慣

患者自我管理的成效

在美國、英國、加拿大、澳大利亞、香港及內(nèi)地的不同研究均證實(shí)自我管理課程能有效：
↑自我效能
↑自我管理方面的知識(shí)及行為
↑體能及動(dòng)力
↑克服困難技巧
↓使用醫(yī)療服務(wù)及資源
↑自我感覺的健康狀況可能提出的問題到底怎么做？從那入手？社區(qū)動(dòng)員是基礎(chǔ)居委會(huì)/社康是關(guān)鍵組長(zhǎng)是核心與艾滋病防治中的同伴教育有何異同？NA/NN/NSvs.CDSMP培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)教程從哪里來？人力資源信息資源物力資源財(cái)力資源目錄患者自我管理概述1社區(qū)如何開展慢病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的相關(guān)要求3高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)4開展患者自我管理從何入手？關(guān)系：伙伴關(guān)系、團(tuán)隊(duì)合作體系：地方行政、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、慢病院資源：人員、經(jīng)費(fèi)、機(jī)構(gòu)等政策：調(diào)動(dòng)資源、明確任務(wù)、協(xié)調(diào)行動(dòng)社區(qū)開展自我管理的條件具有慢病診治資源（有門診專職醫(yī)師）具有健康教育管理資源（擁有從事健康教育執(zhí)行的負(fù)責(zé)人）有固定的慢病管理服務(wù)對(duì)象（擁有較為固定糖尿病和高血壓等慢性病服務(wù)對(duì)象）我們的服務(wù)具有較強(qiáng)的誠信服務(wù)體系社區(qū)居民對(duì)我們的服務(wù)有較為充分的了解哪些社區(qū)開展患者自我管理？自愿報(bào)名典型抽樣慢病考核附加分項(xiàng)目目錄患者自我管理概述1社區(qū)如何開展慢病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的相關(guān)要求3高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)4創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的要求具體任務(wù)政府出臺(tái)相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦?；社區(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)；逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面。考核指標(biāo)

2011年內(nèi)組織成立自我管理小組30個(gè)；完成活動(dòng)的自我管理小組達(dá)到11個(gè)。逐年遞增。自我管理小組個(gè)數(shù)（絕對(duì)數(shù)）縱向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動(dòng)的深入程度。社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上。自我管理小組活動(dòng)覆蓋率（百分?jǐn)?shù)）橫向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動(dòng)的廣度?？己朔绞?/p>

聽取匯報(bào)現(xiàn)場(chǎng)走訪聽取匯報(bào)了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)的政策推動(dòng)自我管理工作（查看文件、工作或會(huì)議記錄）；了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門（CDC、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會(huì)等）是否參與本工作、各自的職責(zé)是什么（查看相關(guān)記錄或制度要求）；了解那些資源（人力分配、場(chǎng)地利用、資料開發(fā)、獎(jiǎng)勵(lì)辦法）得到了充分利用，還有哪些資源沒有得到利用，原因是什么；現(xiàn)場(chǎng)走訪查看現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)記錄簽到名單、活動(dòng)記錄、宣傳資料、海報(bào)、活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)海報(bào)、照片或錄像等；關(guān)注每次小組活動(dòng)的日期、參加人員的數(shù)量、活動(dòng)的具體安排、是否有社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)等最好能現(xiàn)場(chǎng)觀摩考評(píng)一場(chǎng)自我管理小組的活動(dòng)；現(xiàn)場(chǎng)走訪2-3名自我管理小組組長(zhǎng)了解小組長(zhǎng)對(duì)該工作的組織協(xié)調(diào)情況存在的問題等；現(xiàn)場(chǎng)走訪3-5名自我管理小組的成員患者（或家屬）了解他們對(duì)參加該活動(dòng)的體會(huì)、需求了解存在的問題及可能的原因?；颊咦晕夜芾眄?xiàng)目實(shí)施流程效果評(píng)估小組長(zhǎng)給社區(qū)患者授課志愿授課小組長(zhǎng)培訓(xùn)社區(qū)動(dòng)員采用定性研究與定量研究相結(jié)合的綜合評(píng)價(jià)方法。包括材料準(zhǔn)備、課前動(dòng)員、授課、課后總結(jié)與表彰等。人員構(gòu)成主要是退休的教師、醫(yī)生、干部、其他職業(yè)的普通居民等。獲取社區(qū)領(lǐng)導(dǎo)支持，社區(qū)各組織、團(tuán)體及全體居民的積極參與。目錄患者自我管理概述1社區(qū)如何開展慢病患者自我管理2創(chuàng)建慢病防控示范區(qū)的相關(guān)要求3高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)4高血壓患者自我管理課程指導(dǎo)課程概述1情緒管理2戒煙6合理膳食4運(yùn)動(dòng)3控制體重5患者自我管理小組活動(dòng)方式組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)患者自我管理小組成員活動(dòng)共6次，可每周1次，每周2小時(shí)左右。由經(jīng)培訓(xùn)的志愿小組長(zhǎng)組織，每組10-15名病人。講課為主，結(jié)合病友交流、講座等形式。第一課課程概述目的介紹組員相互認(rèn)識(shí)。向組員講述什么是高血壓自我管理。了解組員因患高血壓病所引起的各種問題。認(rèn)識(shí)高血壓及其主要危險(xiǎn)因素。讓組員了解到行動(dòng)計(jì)劃是一個(gè)最關(guān)鍵的自我管理工具。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，每位組員應(yīng)該能夠：明確高血壓病的主要危險(xiǎn)因素。明確一系列高血壓病的共同的問題。制定出下周自我管理行為改變的行動(dòng)計(jì)劃。材料空白名字卡片。黑板架、白紙、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。第一課課程概述課程安排活動(dòng)一：組員自我介紹、找出共同問題（30分鐘）活動(dòng)二：認(rèn)識(shí)高血壓（20分鐘）活動(dòng)三：課程概述和任務(wù)（10分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：什么是自我管理（10分鐘）活動(dòng)五：介紹如何進(jìn)行目標(biāo)設(shè)定（20分鐘）活動(dòng)六：制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃（25分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束（5分鐘）第二課情緒管理目的向小組成員介紹解決問題的技巧。討論如何會(huì)產(chǎn)生情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心等不良情緒及其管理。介紹放松方法：引導(dǎo)性想象。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：明確解決問題的步驟。討論用于管理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心的方法。說出至少四種引起疲勞的原因。制定下一周的行動(dòng)計(jì)劃。材料名字卡、黑板架、白紙、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。第二課情緒管理課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問題（20分鐘）活動(dòng)二：處理情緒低落、緊張、憤怒、擔(dān)心（35分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)三：放松：引導(dǎo)性想象（15分鐘）活動(dòng)四：制定周行動(dòng)計(jì)劃（15分鐘）活動(dòng)五：結(jié)束（5分鐘）

第三課運(yùn)動(dòng)目的向小組成員介紹鍛煉的好處。向組員介紹耐力鍛煉。幫助組員學(xué)會(huì)肌肉放松。向組員介紹不同的鍛煉類型。幫助小組成員選擇合適的鍛煉項(xiàng)目，制定健身計(jì)劃。向組員介紹疲勞的原因及處理方法。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能夠：說出至少3項(xiàng)鍛煉對(duì)高血壓控制的好處。通過選擇一個(gè)長(zhǎng)期鍛煉的項(xiàng)目來制定一個(gè)健身計(jì)劃。第三課運(yùn)動(dòng)能說出“鍛煉過量”標(biāo)準(zhǔn)。進(jìn)行肌肉放松。說出3種監(jiān)測(cè)耐力鍛煉的方法。擴(kuò)充及修改他們的耐力鍛煉計(jì)劃。說出至少4種引起疲勞的原因。為下周訂一份周行動(dòng)計(jì)劃。材料名字卡片。黑板、掛圖、秒表、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。第三課運(yùn)動(dòng)課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問題（25分鐘）活動(dòng)二：鍛煉的介紹（20分鐘）活動(dòng)三：耐力鍛煉：多少足夠（25分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：疲勞的管理（10分鐘）活動(dòng)五：肌肉放松（10分鐘）活動(dòng)六：制定一個(gè)行動(dòng)計(jì)劃（20分鐘）活動(dòng)七：結(jié)束（5分鐘）第四課合理膳食目的討論如何增強(qiáng)自信心的方法。介紹合理膳食。向組員介紹交流的技巧。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，組員將能達(dá)到：學(xué)會(huì)自我交談的方法。能改變不良的飲食習(xí)慣。為下一周制定一份行動(dòng)計(jì)劃。材料大白紙/黑板、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等第四課合理膳食課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問題/制定一份行動(dòng)計(jì)劃（30分鐘）活動(dòng)二：如何增強(qiáng)自信：自我交談（15分鐘）活動(dòng)三：合理膳食（20分鐘）課間休息

（10分鐘）活動(dòng)四：交流的技巧（15分鐘）活動(dòng)五：放松練習(xí)（10分鐘）活動(dòng)六：結(jié)束（5分鐘）第五課控制體重目的提供組員體重控制的總的看法。讓組員學(xué)習(xí)有關(guān)合理用藥的知識(shí)及技巧。讓組員有機(jī)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)技能訓(xùn)練。讓組員有機(jī)會(huì)再練習(xí)放松技巧。目標(biāo)在本課結(jié)束時(shí)，小組成員將能夠：知道至少2種體重控制的方法。至少知道高血壓藥物使用的目的、副作用，如何和醫(yī)生配合使用藥物。幫助組員學(xué)會(huì)進(jìn)行血壓的自我監(jiān)測(cè)。材料名字卡、黑板、白紙、水筆或粉筆、鉛筆、茶水等。血壓計(jì)。第五課控制體重課程安排活動(dòng)一：反饋/解決問題/制訂行動(dòng)計(jì)劃（30分鐘）活動(dòng)二：體重控制（15分鐘）活動(dòng)三：藥物使用的相關(guān)問題（20分鐘）