蛛網(wǎng)膜下腔出血()

蛛網(wǎng)膜下腔出血

科室：神經(jīng)外科帶教老師：實(shí)習(xí)生：病例：

患者閆海，男，48歲，于2013年8月20日下午7時(shí)30時(shí)，不慎摔倒致頭部外傷1小時(shí)余，傷后短暫昏迷，醒后情況不能回憶，感頭痛、頭暈，有惡心無(wú)嘔吐，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁。遂入我院就診，急診予頭顱CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診收住入院。既往無(wú)高血壓、心臟病病史，患者伴有慢性腎功能不全病史，無(wú)家族遺傳病史。

體格檢查：T36.6℃，P73次/分，R20次/分，BP122/72mmHg。頭部無(wú)畸形，左顳部一長(zhǎng)約3cm頭皮裂傷。眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，雙側(cè)瞳孔大小為3.5cm，對(duì)光直接和間接反射均靈敏?；颊呱裰倦鼥V，全身各臟器均正常，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腸鳴音正常。四肢肌力肌張力基本正常。生理反射存在，病理征未引出。

初步診斷：1、閉合性顱腦損傷（重）2、腦挫傷3、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4、創(chuàng)傷性硬膜外血腫5、頭皮裂傷6、顱骨骨折7、勁椎病8、椎間盤(pán)突出9、腦梗塞10、腎功能不全入院診斷：1、閉合性顱腦損傷（重）2、腦挫傷3、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4、創(chuàng)傷性硬膜外血腫5、顱骨骨折6、勁椎病7、椎間盤(pán)突出8、腦梗塞9、腎功能不全一、概念珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

二、病因和發(fā)病機(jī)制病因先天性動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya?。?、感染性腦動(dòng)脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病二、病因和發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形

↓管壁薄弱

↓

血壓驟升和飲酒

↓

血液

血管破裂

→

蛛網(wǎng)膜下腔三、病理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高

血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂

血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死四、臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)可見(jiàn)于各年齡組；多有明顯誘因而無(wú)前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽(yáng)性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復(fù)尚未完好而誘因存在；多見(jiàn)于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復(fù)出現(xiàn)或加重；CT和CSF檢查提示新的出血。四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對(duì)血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí)）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；意識(shí)障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項(xiàng)目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置。六、診斷要點(diǎn)三方面資料突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性、伴或不伴意識(shí)障礙；無(wú)局灶性神經(jīng)缺損體征；CSF呈均勻血性、壓力增高；眼底檢查見(jiàn)玻璃體膜下出血；CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。七、治療要點(diǎn)一般治療絕對(duì)臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）；

煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；

心電監(jiān)護(hù)；

保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。七、治療要點(diǎn)脫水降顱壓20％甘露醇、速尿、白蛋白、復(fù)方甘油等。防止再出血（止血）6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣Ca++桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。七、治療要點(diǎn)其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)。在發(fā)病后24－72小時(shí)進(jìn)行。八、護(hù)理評(píng)估病史發(fā)病時(shí)間、相關(guān)誘因、癥狀體征和心理反應(yīng)。身體評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、定位體征和腦膜刺激征。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查頭顱CT及CSF變化。九、常用護(hù)理診斷疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。生活自理缺陷與需絕對(duì)臥床有關(guān)。知識(shí)缺乏缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)。潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。十、護(hù)理目標(biāo)疼痛減輕生活需要得到滿足未發(fā)生再出血等潛在并發(fā)癥獲得疾病的相關(guān)知識(shí)并積極配合護(hù)理十一、護(hù)理措施頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對(duì)臥床休息和嚴(yán)格限制探視的重要性；告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會(huì)病人放松情緒的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強(qiáng)護(hù)理。生活自理缺陷加強(qiáng)生活護(hù)理；動(dòng)員社會(huì)支持系統(tǒng)參與護(hù)理。十一、護(hù)理措施知識(shí)缺乏告知病人和家屬與疾病相關(guān)的治療、護(hù)理和預(yù)防保健知識(shí)。潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。密切觀察病情；及時(shí)發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的異常并告知醫(yī)生；準(zhǔn)備和搶救和器材和藥品。十二、護(hù)理評(píng)價(jià)病人舒適感增加病人生活需要得到滿足病人住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥病人和家屬獲得疾病的相關(guān)知識(shí)病人和家屬積極主動(dòng)配合治療和護(hù)理十三、其他護(hù)理診斷焦慮：與所患疾病有關(guān)?？謶郑号c需進(jìn)行的檢查和治療有關(guān)。潛在并發(fā)癥：