蛛網(wǎng)膜下腔出血()

蛛網(wǎng)膜下腔出血

科室：神經(jīng)外科帶教老師：實習生：病例：

患者閆海，男，48歲，于2013年8月20日下午7時30時，不慎摔倒致頭部外傷1小時余，傷后短暫昏迷，醒后情況不能回憶，感頭痛、頭暈，有惡心無嘔吐，無四肢抽搐，無大小便失禁。遂入我院就診，急診予頭顱CT檢查提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。急診收住入院。既往無高血壓、心臟病病史，患者伴有慢性腎功能不全病史，無家族遺傳病史。

體格檢查：T36.6℃，P73次/分，R20次/分，BP122/72mmHg。頭部無畸形，左顳部一長約3cm頭皮裂傷。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔大小為3.5cm，對光直接和間接反射均靈敏。患者神志朦朧，全身各臟器均正常，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腸鳴音正常。四肢肌力肌張力基本正常。生理反射存在，病理征未引出。

初步診斷：1、閉合性顱腦損傷（重）2、腦挫傷3、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4、創(chuàng)傷性硬膜外血腫5、頭皮裂傷6、顱骨骨折7、勁椎病8、椎間盤突出9、腦梗塞10、腎功能不全入院診斷：1、閉合性顱腦損傷（重）2、腦挫傷3、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血4、創(chuàng)傷性硬膜外血腫5、顱骨骨折6、勁椎病7、椎間盤突出8、腦梗塞9、腎功能不全一、概念珠網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）是指各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。

二、病因和發(fā)病機制病因先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬化性動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)?。╩oyamoya?。?、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、血液病二、病因和發(fā)病機制發(fā)病機制動脈瘤和動靜脈畸形

↓管壁薄弱

↓

血壓驟升和飲酒

↓

血液

血管破裂

→

蛛網(wǎng)膜下腔三、病理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高

血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂

血細胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死四、臨床表現(xiàn)臨床特點可見于各年齡組；多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；

發(fā)病后2－3天低到高熱。四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－再出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復尚未完好而誘因存在；多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復出現(xiàn)或加重；CT和CSF檢查提示新的出血。四、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥－腦血管痙攣

死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時）；遲發(fā)性（出血后4－15天，可繼發(fā)腦梗死）；意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。五、實驗室及其他檢查頭顱CT（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非首選和必檢項目）

CSF呈血性。腦血管造影

確定動脈瘤和血管畸形位置。六、診斷要點三方面資料突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性、伴或不伴意識障礙；無局灶性神經(jīng)缺損體征；CSF呈均勻血性、壓力增高；眼底檢查見玻璃體膜下出血；CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。七、治療要點一般治療絕對臥床4－6W；

避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動等）；

煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；

心電監(jiān)護；

保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。七、治療要點脫水降顱壓20％甘露醇、速尿、白蛋白、復方甘油等。防止再出血（止血）6－氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。防治腦血管痙攣Ca++桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。七、治療要點其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml／次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。手術(shù)治療去除病因、及時止血、預防再出血及血管痙攣、防止復發(fā)。在發(fā)病后24－72小時進行。八、護理評估病史發(fā)病時間、相關(guān)誘因、癥狀體征和心理反應。身體評估意識狀態(tài)、定位體征和腦膜刺激征。實驗室及輔助檢查頭顱CT及CSF變化。九、常用護理診斷疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關(guān)。生活自理缺陷與需絕對臥床有關(guān)。知識缺乏缺乏與疾病相關(guān)的知識。潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。十、護理目標疼痛減輕生活需要得到滿足未發(fā)生再出血等潛在并發(fā)癥獲得疾病的相關(guān)知識并積極配合護理十一、護理措施頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對臥床休息和嚴格限制探視的重要性；告知病人情緒與疾病的關(guān)系并教會病人放松情緒的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強護理。生活自理缺陷加強生活護理；動員社會支持系統(tǒng)參與護理。十一、護理措施知識缺乏告知病人和家屬與疾病相關(guān)的治療、護理和預防保健知識。潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。密切觀察病情；及時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的異常并告知醫(yī)生；準備和搶救和器材和藥品。十二、護理評價病人舒適感增加病人生活需要得到滿足病人住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥病人和家屬獲得疾病的相關(guān)知識病人和家屬積極主動配合治療和護理十三、其他護理診斷焦慮：與所患疾病有關(guān)?？謶郑号c需進行的檢查和治療有關(guān)。潛在并發(fā)癥：