誘發(fā)電位與麻醉

誘發(fā)電位與麻醉張曉欣一、誘發(fā)電位機制與分類誘發(fā)電位（evokedpotential,EP）定義:外界的各種刺激（感覺、聲響和視覺等）作用于感官神經(jīng)引起沖動，這些沖動通過大腦整合，產生相關神經(jīng)元結構自身的電活動，即為EP。誘發(fā)電位是一種客觀、定量檢測神經(jīng)傳導功能的方法。感覺誘發(fā)電位（EPs），是指神經(jīng)系統(tǒng)（包括外周或中樞，感覺或運動系統(tǒng)）接受內外界“刺激”所產生的特定電活動。一、誘發(fā)電位機制與分類EPs作用原理：波幅很?。?.1~20uV）,經(jīng)過疊加技術-平均技術把信號放大，使波形明顯，EP波形經(jīng)過再平均之后就恢復了EP的原貌。感覺神經(jīng)元是產生感覺誘導電位活動基礎。一、誘發(fā)電位機制與分類臨床常用分類1、感覺誘發(fā)電位(SEP):SEP是刺激感覺傳導通道得到的誘發(fā)電位。（1）體感誘發(fā)電位（SSEP）：刺激劑外周神經(jīng)，，刺激信息可沿正、反兩個方向傳導，途徑運動神經(jīng)或感覺神經(jīng)。正向運動刺激產生肌肉反應和正向感覺反應。（2）皮層誘發(fā)電位(SSEP

s)：通過刺激特殊區(qū)域而形成，代表皮層的感覺功能。（3）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAER）:聲信號刺激從耳蝸到中耳、內耳最后到達聽皮層。2、運動誘發(fā)電位（MEPs）：經(jīng)顱刺激或皮層刺激。二、誘發(fā)電位改變與相關因素（一）病生理效應1、皮層血流量對EPs的影響:

腦血流（CBF）下降

腦功能

50%（25ml/100g.min）出現(xiàn)異常

20ml/100g.minSSEP異常反應

13~18ml/100g.minSSEPs缺失2、顱內壓（ICP）對EPs的影響

ICP↑↑VEPAEP反應性波幅降低二、誘發(fā)電位改變與相關因素3、低氧血癥對EPs的影響肺泡壓↓↓40%EPs缺血性改變4、血液流動學對EPs的影響

Hct（30~32%）EPs隨Hct變化

Hct（10~15%）Lac延長

Hct（<10%）Lac、Amp下降5、呼吸功能對EPs的影響中度酸中毒可引起SSEP微小變化6、體溫對EPs的影響低溫下周圍神經(jīng)EPs反應小，而皮層結構反應電位作用顯著7其他因素對EPs的影響：外科手術引起EPs變化二、誘發(fā)電位改變與相關因素藥理學效應：麻醉藥物在CNS的分層反應理論：皮層→皮層下（如間腦）→中腦、腦橋→延髓功能受限，EPs反應沿該趨勢發(fā)展。手術中合理選擇麻醉藥物劑量，滿足EPs監(jiān)測指標需要

EPs的麻醉藥效特點

EPs↓←麻醉藥↓↓↓↓

Lac+，Amp-皮層>腦干>脊髓劑量依賴性個體差異二、誘發(fā)電位改變與相關因素術前用藥：對EPs的LAC大小均有影響。如氟哌利多和安定可增大正中神經(jīng)SSEP的Amp，同時縮短VEP的LAC,阿托品、東莨菪堿也可產生與鎮(zhèn)靜藥類似的EPs反應。吸入麻醉藥1、NO2：單一使用，可出現(xiàn)皮層Amp和Lac的劑量-反應相關性改變；復合吸入、靜脈麻醉，對EPs影響顯著，應避免使用。2、氟烷類吸入麻醉呈非線性劑量-依賴效應關系，低濃度對SSEPs即可出現(xiàn)明顯影響。二、誘發(fā)電位改變與相關因素靜脈麻醉藥：為防止吸入麻醉藥對EPs的顯著影響，臨床多采用對EPs抑制作用較小的靜脈麻醉藥、止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。1、阿片類藥物：對EPs抑制作用較小，藥效達到峰值時對EPs的影響達到最大。2、氯胺酮：靜脈麻醉具有平穩(wěn)的神經(jīng)電生理活性，可用于EPs術中監(jiān)測。3、巴比妥類：對皮層EPs作用強，麻醉誘導劑量可使MEPs消失。用于EPs監(jiān)測不理想。二、誘發(fā)電位改變與相關因素4、苯二氮類：可使皮層的AEPs和VEPs的Amp降低，Lac延長，但BAER無影響，可用于EPs監(jiān)測5、依托咪酯：對EPs影響小，持續(xù)泵注，短期用藥安全。6、丙泊酚：效果確切、反應迅速和體內代謝期短，常用藥。7、氟哌利多：也可用于EPs監(jiān)測二、誘發(fā)電位改變與相關因素神經(jīng)肌肉松弛劑：一般認為，肌松劑對于SEPs沒有影響。但在某些條件下，可降低刺激對周圍肌肉興奮性的影響，改善EPs監(jiān)測效果。降低術中體動發(fā)生率，防止術野位置改變，建議持續(xù)泵注。三、誘發(fā)電位臨床應用用于臨床診斷（臨床醫(yī)生）腦損傷腦外傷預后脊髓創(chuàng)傷脊髓創(chuàng)傷預后三、誘發(fā)電位臨床應用術中監(jiān)護1、脊柱外科（1）臨床價值：術中選擇性應用EPs，可準確的識別的識別神經(jīng)損傷，減少病人術后并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生率。美國常規(guī)使用，，放棄監(jiān)護是一種違法行為。（2）EPS選擇*SSEPs:采用SSEPs監(jiān)測的患者應于麻醉誘導前記錄SSEPs基礎數(shù)據(jù)。三、誘發(fā)電位臨床應用監(jiān)測前，判別麻醉是否平穩(wěn)，異常，調整麻藥種類和劑量以達滿意臨床監(jiān)測效果。其次，應掌握病人體位改變時的EPs反應，鑒別神經(jīng)系統(tǒng)損傷及脊柱手術操作不當信息間的差異。Lac突然上升超過10%或者Amp降低大于5%或兩者共存則具有臨床意義。SSEPs術中監(jiān)護對神經(jīng)功能具有保護作用。某項研究表明：脊椎手術神經(jīng)損傷發(fā)生率6.9%降至0.7%，頸椎外科術后截癱3.7%降至0。三、誘發(fā)電位臨床應用MEPs：已廣泛應用于脊椎外科手術，臨床效果滿意。對運動神經(jīng)傳導功能缺失敏感性高，且信號穩(wěn)定，臨床檢查的相關性良好。經(jīng)顱刺激EPs反應也用于硬膜外、周圍神經(jīng)或神經(jīng)肌刺激反映效果較差的病例。還用于馬尾神經(jīng)等SSEPs監(jiān)測無效的神經(jīng)傳導路的監(jiān)測。高頸段脊髓手術的病人（C1-2），術后脊髓機械性或缺血性損傷發(fā)生率較高，建議使用EPs的聯(lián)合監(jiān)測，如SSEPs

、MEPs、BAER等。三、誘發(fā)電位臨床應用顱腦外科（1）臨床價值：可反映本體感覺、振動感覺和多種腦干-神經(jīng)傳導路的完整性，避免占位性病變或手術操作損傷腦神經(jīng)，保護面、聽神經(jīng)，減少術后并發(fā)癥。常用于后顱凹腫瘤切除、血管減壓、血管畸形切除、顱內動脈瘤夾閉等手術。（2）EPs與腦神經(jīng)保護根據(jù)不同手術選擇監(jiān)測：BAER監(jiān)測保護聽神經(jīng)，后顱凹腫瘤（如前庭鞘瘤）；誘發(fā)肌電圖(EEMG)監(jiān)測保護面神經(jīng)，如橋小腦角、聽神經(jīng)腫瘤。三、誘發(fā)電位臨床應用（3）EPs與腦實質保護：腦皮質EPs監(jiān)測主要用于神經(jīng)外科幕上病變切除術，對感覺和運動皮層的保護效果確切。EPs也可用于預防手術牽拉、壓迫等機械性刺激對周圍腦組織造成不良后果。（4）EPs與腦缺血性損傷的保護：顱內動脈瘤圍術期瘤體破裂、蛛網(wǎng)膜下腔出血導致嚴重腦缺血性損傷。皮層SSEPs監(jiān)測能對其進行及時準確診斷。SSEPs與MEPs特點分析

SSEPs

MEPs臨床應用脊柱、心血管、腦血管手術脊柱、顱內手術解剖區(qū)分脊髓后角，中央灰質，側角脊髓后角供血動脈脊髓后動脈脊髓前動脈及分支——甲狀頸干、阿爾姆和阿爾伯特動脈易損節(jié)段T4-L1T4-L4易損期主動脈夾閉，脊神經(jīng)根周圍組織分離主動脈夾閉，脊神經(jīng)根周圍組織分離功能區(qū)分感覺或部分運動功能運動功能

CSF壓力升,脊髓網(wǎng)狀組織灌注壓降刺激位點硬膜外皮層，脊髓，椎管外監(jiān)測位點后棘突，鼻咽，食管外展拇短肌，脛骨前肌，馬尾麻醉方案咪唑安定-阿芬太尼-丙泊酚-肌松咪唑-芬太尼