重癥患者識(shí)別

重癥患者的識(shí)別和科學(xué)化管理團(tuán)結(jié)、協(xié)作、高效、執(zhí)行、溝通、奮進(jìn)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科李斌Thefirsthospitaloflanzhouuniversity大綱哪些患者是重癥患者？重癥患者如何早期識(shí)別？重癥患者的科學(xué)化管理重癥患者：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的患者經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療有恢復(fù)的可能不包括:臨終病人消耗性疾病晚期病人重癥患者的定義重癥的定義重癥患者通常伴有不同程度的臟器功能障礙常見(jiàn)的六類臟器功能障礙：腦功能障礙循環(huán)功能障礙（休克)呼吸功能障礙心功能障礙肝功能障礙腎功能障礙功能障礙的臟器數(shù)目越多，說(shuō)明病情越危重多臟器功能障礙：兩個(gè)或兩個(gè)以上的臟器功能障礙主要表現(xiàn)：昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等評(píng)分為15分：正常；13分～14分：輕度昏迷；9分～12分：中度昏迷；<8分：重度昏迷體動(dòng)語(yǔ)言睜眼項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分遵囑運(yùn)動(dòng)6回答切題5自主睜眼4疼痛定位5回答錯(cuò)誤4呼喚睜眼3疼痛躲避4言語(yǔ)混亂3疼痛刺激睜眼2刺激后反常屈曲3僅能發(fā)聲2無(wú)反應(yīng)1刺激后四肢過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1無(wú)反應(yīng)1

格拉斯哥昏迷量表腦功能障礙循環(huán)功能障礙（休克）各種原因?qū)е碌娜碛行аh(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧以及器官功能障礙的臨床病理生理過(guò)程根據(jù)病因可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等呼吸功能障礙外呼吸功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈血氧分壓降低或伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓增高的病理過(guò)程診斷標(biāo)準(zhǔn)是在海平面、標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下，靜息和吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓高于50mmHg分類：Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）Ⅱ型呼衰（同時(shí)伴有二氧化碳潴留）心功能障礙是心室功能障礙引起的一組綜合征左室障礙——（肺水腫表現(xiàn)）氣短，乏力

右室障礙——周圍組織和腹部液體聚集病因：1.心肌損傷-心肌梗死，心肌炎，心肌纖維化

2.瓣膜疾病

3.心律失常

4.全身性因素（高排血量心衰，系統(tǒng)性高血壓）

肝功能衰竭由于藥物、感染、中毒等各種因素導(dǎo)致的肝細(xì)胞壞死或肝細(xì)胞器功能嚴(yán)重障礙導(dǎo)致的臨床綜合征通常包括：急性肝壞死慢性肝硬化腎功能障礙指多種疾病導(dǎo)致腎臟在短時(shí)間內(nèi)喪失排泄功能或者由于各種病因所致的慢性腎病發(fā)展至晚期而出現(xiàn)的一組臨床癥狀組成的綜合證通常包括：急性腎功能障礙慢性腎功能障礙引起重癥的常見(jiàn)疾病循環(huán)系統(tǒng)：心包積液及急性心包填塞、急性冠脈綜合癥、高血壓危

象、嚴(yán)重心律失常、大動(dòng)脈夾層呼吸系統(tǒng)：支氣管哮喘、氣胸和氣壓傷、大咯血、重癥肺炎、窒息、肺栓塞神經(jīng)系統(tǒng)：腦血管意外、腦炎、重癥肌無(wú)力危象、格林巴利綜合征、癲癇持續(xù)狀態(tài)消化系統(tǒng)：消化道穿孔、腹膜炎、化膿性膽管炎、急性胰腺炎、中毒、腹部卒中其他：水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常；高熱、低體溫、血栓性疾??；膿毒血癥及各種重癥感染引起重癥的常見(jiàn)疾病嚴(yán)重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴(yán)重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。重大手術(shù)后、器官移植腹腔間隔室綜合征婦產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）引起重癥的常見(jiàn)疾病任何一種疾病或并發(fā)癥，如果沒(méi)有得到及時(shí)，有效的治療最終都有可能引起重癥大綱哪種患者為重癥患者？重癥患者如何早期識(shí)別？重癥患者的科學(xué)化管理重癥患者的識(shí)別

沒(méi)有突然變化的病情只有突然發(fā)現(xiàn)的病情變化重癥患者的識(shí)別癥狀識(shí)別快速識(shí)別體征識(shí)別臨床危急值識(shí)別重癥患者的識(shí)別：癥狀識(shí)別A.Asphyxia窒息及呼吸困難常見(jiàn)胸部穿透?jìng)?、氣胸或上呼吸道梗阻B.Bleeding大出血與休克短時(shí)間內(nèi)急性出血量＞800mlC.C1：Cardiopalmus心悸或者

C2：Coma昏迷D.Dying(Die)正在發(fā)生的死亡心臟停搏時(shí)間不超過(guò)8~10分鐘重癥患者的識(shí)別：快速識(shí)別體溫（T）高熱39.1-41℃、超高熱41℃以上；低體溫35℃以下脈搏（P）水沖脈、交替脈、奇脈、無(wú)脈呼吸（R）呼吸頻率及是否存在呼吸困難血壓（BP）

高血壓、低血壓、脈壓增大或減少重癥患者的識(shí)別：快速識(shí)別神志（T）煩躁、緊張不安（休克）、神志模糊或嗜睡（昏迷）瞳孔（A）瞳孔大小及對(duì)光反射尿量（U）少尿（<400ml/24h）或無(wú)尿（<100ml/24h）皮膚（S）

蒼白、四肢濕冷（休克），紫紺（缺氧），黃染（黃疸），廣泛出血（DIC）等重癥患者的識(shí)別：體征識(shí)別營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：超重、消瘦等面容：急性病容、慢性病容、貧血病容、二尖瓣面容、甲亢面容、粘液性水腫面容等體位：自主體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位等重癥患者的識(shí)別：危急值識(shí)別檢檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危險(xiǎn)性電解質(zhì)指標(biāo)血清鉀<3.0mmol/L呼吸肌麻痹>5.5mmol/L心律失常、呼吸麻痹血鈣<2.0mmol/L手足抽搦>2.8mmol/L甲狀旁腺危象心臟指標(biāo)CK-MB>200Ul/L心肌損傷肌鈣蛋白>0.2ng/ml心肌損傷D-二聚體>1000ug/L炎癥、肺栓塞纖維蛋白原>8g/L或<1.5g/L高凝或出血傾向腎臟指標(biāo)肌酐>650umol/L腎功能衰竭尿素氮>20mmol/L腎功能衰竭胰腺炎血淀粉酶>1000U/L急性或壞死性胰腺炎重癥患者的識(shí)別：危急值識(shí)別檢檢驗(yàn)項(xiàng)目危急值危險(xiǎn)性血常規(guī)血紅蛋白<60g/dL急性大量失血或嚴(yán)重貧血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<2.0×10^9/L致命性感染>30×10^9/L急性白血病可能血小板計(jì)數(shù)<50×10^9/L嚴(yán)重出血>700×10^9/L原發(fā)性血小板增多癥糖代謝血糖>22mmol/L高血糖性昏迷、滲透性多尿伴嚴(yán)重的脫水和酮中毒<2.8mmol/L缺糖性神經(jīng)癥狀低血糖性昏迷重癥患者的識(shí)別：評(píng)分系統(tǒng)重癥患者的識(shí)別：評(píng)分系統(tǒng)APACHEII評(píng)分系統(tǒng)重癥患者的識(shí)別：評(píng)分系統(tǒng)SOFA評(píng)分系統(tǒng)重癥患者的識(shí)別：評(píng)分系統(tǒng)MODS/MOF評(píng)分0分：無(wú)死亡發(fā)生；9～12分：死亡率<25%；13～16分：死亡率50%；17～20分：死亡率75%；>20分：死亡率100%重癥患者的識(shí)別：危急值識(shí)別腦出血大面積腦梗死主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤肺栓塞重癥壞死性胰腺炎肝破裂、脾破裂、腎破裂氣胸、大量胸腔積液消化道穿孔CT或MRI危急值重癥患者的識(shí)別：危急值識(shí)別主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤心臟內(nèi)游離血栓肝破裂脾破裂宮外孕（破裂出血）心包大量積液腹腔大量積液B超危急值大綱哪種患者為重癥患者？重癥患者如何識(shí)別？重癥患者的科學(xué)化管理重癥患者的科學(xué)化管理

防患于未然是重癥患者救治的

最高境界重癥醫(yī)學(xué)科的發(fā)展重癥醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)歷史發(fā)展的必然，將危重患者集中管理是重癥醫(yī)學(xué)的基本概念之一，早起可以追溯到南丁格爾時(shí)代。1863年，南丁格爾結(jié)合自己的體會(huì)，首先提出術(shù)后病人應(yīng)放在一個(gè)特定的場(chǎng)所進(jìn)行康復(fù)治療，這是最早的關(guān)于ICU的設(shè)想。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展1920年，美國(guó)開(kāi)始有腦外科監(jiān)護(hù)室，也開(kāi)始有特定的護(hù)士訓(xùn)練。1940年，國(guó)外逐步建立了麻醉復(fù)蘇室，有效地保證了病人麻醉后的安全，進(jìn)一步啟發(fā)和孕育了建立ICU的設(shè)想。1952年夏，哥本哈根發(fā)生了脊髓灰質(zhì)炎的流行，造成了很多延髓性呼吸麻痹的病例。當(dāng)時(shí)病被集中起來(lái)時(shí)死亡率顯著下降，這使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。1958年，美國(guó)正式成立了綜合ICU，當(dāng)時(shí)隸屬麻醉科管理。1962年，美國(guó)成立了心臟病ICU。1963年，美國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)首次大規(guī)模舉辦了ICU學(xué)習(xí)班。1970年，成立了危重病醫(yī)學(xué)會(huì)。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展1982年，北京協(xié)和醫(yī)院最早成立了2張床位的手術(shù)后ICU，屬外科系統(tǒng)管理。1984年，北京協(xié)和醫(yī)院成立了綜合性ICU。1997年9月，中國(guó)危重病醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)在北京正式成立。

2009年1月19日，重癥醫(yī)學(xué)成為與內(nèi)科、外科等并肩齊立的獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中“重癥醫(yī)學(xué)科”的主要業(yè)務(wù)范圍被確定為急危重癥患者的搶救和延續(xù)性生命支持、發(fā)生多器官功能障礙患者的治療和器官功能支持和防治多臟器功能障礙綜合征。重癥醫(yī)學(xué)（CCM)和重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)重癥醫(yī)學(xué)(CriticalCareMedicine，CCM)是研究危及生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。重癥醫(yī)學(xué)科(IntensiveCareUnit，ICU)是對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志。ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過(guò)有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量。重癥醫(yī)學(xué)科的基本要求我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科，直屬醫(yī)院職能部門直接領(lǐng)導(dǎo)。ICU必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專職醫(yī)護(hù)人員。ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。重癥醫(yī)學(xué)科的規(guī)模要求重癥醫(yī)學(xué)科的病床數(shù)量一般以醫(yī)院病床總數(shù)的2%~8%為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加。重癥醫(yī)學(xué)科的床位使用率以65%~75%為宜，超過(guò)80%則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。重癥醫(yī)學(xué)科的人員配備重癥醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上。重癥醫(yī)學(xué)科專科護(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上。重癥醫(yī)學(xué)科可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的要求復(fù)蘇休克呼吸功能衰竭心功能不全、嚴(yán)重心律失常急性腎功能不全中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙嚴(yán)重肝功能障礙胃腸功能障礙與消化道大出血急性凝血功能障礙嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛嚴(yán)重感染多器官功能障礙綜合癥免疫功能紊亂ICU醫(yī)師應(yīng)掌握重癥患者重要器官、系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持的理論與技能重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的要求心肺復(fù)蘇術(shù)人工氣道建立與管理機(jī)械通氣技術(shù)纖維支氣管鏡技術(shù)深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)電復(fù)律與心臟除顫術(shù)床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)持續(xù)血液凈化技術(shù)疾病危重程度評(píng)估方法重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士需要哪些素質(zhì)有效獲取知識(shí)的能力突出的應(yīng)變能力情緒的調(diào)節(jié)和自控能力非語(yǔ)言交流能力扎實(shí)的操作動(dòng)手能力敏銳精細(xì)的觀察力重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士除獨(dú)立完成一般臨床監(jiān)護(hù)和治療技術(shù)外，還應(yīng)具備以下的能力重癥醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)患者病情危重醫(yī)療設(shè)備高端、貴重醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性強(qiáng)，處理急危重癥的能力強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用高昂重癥醫(yī)學(xué)科是離上帝比較近的地方——中國(guó)ICU的先行者邱海波重癥醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)高頻振蕩通氣ECOMCRRT聯(lián)合機(jī)械通氣治療MODS無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)+俯臥位通氣重癥醫(yī)學(xué)科重點(diǎn)技術(shù)區(qū)域動(dòng)脈灌注聯(lián)合血液凈化治療重癥急性胰腺炎呼吸機(jī)聯(lián)合持續(xù)床旁血濾救治多器官功能衰竭高頻振蕩呼吸治療呼吸衰竭外科術(shù)后高危出血傾向患者的血液凈化治療主要診療技術(shù)—呼吸系統(tǒng)無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)呼吸機(jī)治療呼吸疾病經(jīng)皮穿刺快速氣切肺復(fù)張纖維支氣管鏡檢查VEST呼吸道清除治療ECMO治療呼吸衰竭患者高頻振蕩呼吸治療呼吸衰竭咳痰機(jī)纖維支氣管鏡VEST無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)主要診療技術(shù)—血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Swan-ganz導(dǎo)管檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)主要診療技術(shù)—消化系統(tǒng)血液灌流、血漿置換、全血吸附治療中毒及肝功能衰竭床旁放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管CT引導(dǎo)下膽囊穿刺膽道減壓雙套管負(fù)壓引流治療腹腔感染CT引導(dǎo)下腹膜后穿刺引流主要診療技術(shù)—其他系統(tǒng)血液灌流、血漿置換、全血吸附治療中毒及肝功能衰竭血液濾過(guò)亞低溫治療顱腦損傷重癥醫(yī)學(xué)科收住患者指征急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。存在