疼痛評估與控制管理(術(shù)后)

有這樣一種感覺....與生俱來伴隨一生眉頭緊鎖情緒失控疼痛歷史6000年前，蘇美爾2600年前，希臘1800年前，中國華陀實施腹部手術(shù)

1800年前，希臘

1846年，美國

1950年代后期，比利時

保羅楊森博士發(fā)現(xiàn)芬太尼

摩頓用乙醚手術(shù)

對乙酰氨基酚

撲熱息痛，強生公司

美索不達米亞南部地區(qū)已經(jīng)在種植罌粟。蘇美爾人將鴉片稱為“歡樂草”

埃及所使用的鴉片傳播到希臘和歐洲其它地區(qū)西奧佛雷特斯是第一個在其著作中提到鴉片的人?！傍f片”這個詞本身來源于希臘詞匯“植物汁液”；因此是罌粟的汁液。

德國科學(xué)家FriedrichSertumer提煉鴉片產(chǎn)生嗎啡，“上帝自己的藥物”。嗎啡被首次用于分娩

保泰松

PaulJanssen博士，化學(xué)家，藥理學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)師PaulJanssen博士在比利時合成芬太尼

吲哚美辛布洛芬雙氯芬酸萘普生吡羅昔康COX-2抑制劑萬絡(luò)撤回疼痛藥物發(fā)展史疼痛術(shù)后疼痛評估與控制管理主題篇1術(shù)后疼痛的特點2術(shù)后疼痛對身體的影響3術(shù)后疼痛的評估4術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的評估與處理5術(shù)后疼痛管理---專家共識6術(shù)后疼痛的護理要點一、術(shù)后疼痛的特點手術(shù)病人均會感到不同程度的疼痛術(shù)后24小時內(nèi)最明顯夜間疼痛加重術(shù)后疼痛二、術(shù)后疼痛對患者的影響水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化徐建國等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276術(shù)后疼痛三、疼痛的評估疼痛的反應(yīng)

植物神經(jīng)反應(yīng)：出汗、心率和血壓的變化、惡心、嘔吐等心理或情緒反應(yīng)：恐懼、不安、急躁等

疼痛的感覺

病員主訴病人是自身疼痛的專家可見耳聽

疼痛評估方法自訴評估---金標準行為評估法（小孩）生理評估法疼痛評估方法單維度多維度單維度評估工具1、語言評分法（VRS）2、視覺模擬評分法（VAS）3、數(shù)字評分法（NRS）4、面部表情疼痛量表（FPS-R)5、Prince-Henry評分法

1.語言評分法(verbalratingscales，VRS法)

0級

無疼痛1級輕微疼痛：能正常生活睡眠2級中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位

文獻報道有許多不同的VRS，包括4級評分，5級評分，6級評分，12級評分和15級評分。2.視覺模擬評分法（Visualanaloguescale,VAS）完全

非常疼痛不痛

無法忍受

11點數(shù)字評分法（the11-pointnumericratingscale,NRS-11）101點數(shù)字評分法（the101-pointnumericratingscale,NRS-101）3.數(shù)字評分法(numericratingscales,NRS）

012

3

45無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛極輕微的疼痛疼痛顯著4.面部表情疼痛量表(FPS-R）目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評估尺輕度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠中度疼痛:輕度影響睡眠,需用止痛藥重度疼痛:干擾睡眠,需用麻醉止痛藥劇烈疼痛:干擾睡眠較重,伴有其他癥狀無法忍受:嚴重干擾睡眠,伴有其他癥狀或被動體位無痛012345678910長海痛尺5.Prince-Henry評分法0分：咳嗽時無疼痛1分：咳嗽時才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時即有疼痛發(fā)生，安靜時無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受

此法主要用于胸腹部手術(shù)后疼痛的測量多維度評估工具McGill疼痛問卷表（McGillpainquestionnaire,MPQ）簡化的McGill疼痛問卷（short-formofMPQ,SF-MPQ）疼痛簡明記錄表（briefpaininventory，BPI）

McGill疼痛問卷表四類20組疼痛描述詞感覺、情感、評價和其他相關(guān)四類評價現(xiàn)時疼痛強度（PPI）簡化的McGill疼痛問卷（SF-MPQ）11個感覺類和4個情感類對疼痛的描述PPI和VAS0～3表示“無”、“輕”、“中”和“重”感覺類情感類疼痛簡明記錄表（BPI）軀體圖用數(shù)字評分法評分生理評估法心率、血壓、呼吸加快，體溫上升；表情痛苦、肌肉緊張、掌心出汗；膚色改變；血氧飽和度下降；生理、生化測定法生理測定法是通過記錄患者肌電圖的變化或根據(jù)心率、血壓、呼吸、肺活量、腦電圖、誘發(fā)電位及局部皮膚溫度對疼痛進行評定。生化測定法是通過測定神經(jīng)內(nèi)分泌的變化，如血漿兒茶酚胺濃度、皮質(zhì)醇含量、血和腦脊液中β-內(nèi)啡肽變化等來作為疼痛評定的輔助方法。四、術(shù)后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥及處理鎮(zhèn)痛不全呼吸抑制嗜睡惡心嘔吐皮膚瘙癢尿潴留其它下肢麻木癥發(fā)并術(shù)后鎮(zhèn)痛副作用處理原則《專家共識》觀察病人嘴唇顏色觀察胸廓起伏情況監(jiān)測脈搏氧飽和度必要時鼻導(dǎo)管吸氧

呼吸抑制鎮(zhèn)痛不全

檢查鎮(zhèn)痛泵的開關(guān)與連接檢查通路有無堵塞檢查進藥情況惡心嘔吐對因、對癥處理不應(yīng)盲目夾閉鎮(zhèn)痛泵嗜睡

注意老年及體弱病人不影響神志及呼吸，不處理下肢麻木

偶見于硬膜外鎮(zhèn)痛的病人，不伴肢體乏力。在排除了術(shù)中局麻藥的殘留作用或神經(jīng)損傷的可能后，可以不處理。待鎮(zhèn)痛藥物用完，癥狀自行消失

術(shù)后疼痛管理75.5%病人擔(dān)心術(shù)后疼痛92%病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛80%病人反映鎮(zhèn)痛不足50%以上病人術(shù)后72h仍疼痛不止欠完善

術(shù)后疼痛管理欠完善外科醫(yī)生和病人的認識問題(錯誤)技術(shù)因素尚難預(yù)知每一病人術(shù)后疼痛的程度、持續(xù)時間幾乎無法預(yù)測病人對鎮(zhèn)痛藥物的個體需求常用藥物的局限性和副作用缺乏個體化的鎮(zhèn)痛手段術(shù)后疼痛管理目標最大程度的鎮(zhèn)痛最小的不良反應(yīng)最佳的軀體和心理功能最好的生活質(zhì)量和病人滿意度

《專家共識》最大程度的鎮(zhèn)痛《專家共識》術(shù)后即刻鎮(zhèn)痛，無鎮(zhèn)痛空白期持續(xù)鎮(zhèn)痛避免或迅速制止突發(fā)性疼痛防止轉(zhuǎn)為慢性痛超前鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛預(yù)先鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）預(yù)防性鎮(zhèn)痛(preventiveanalgesia)1983年Woolf首先提出Katz等：超前鎮(zhèn)痛不應(yīng)僅局限于“切皮前或后”所采取的干預(yù)措施，而應(yīng)包括手術(shù)前、中、后的整個圍手術(shù)期

多模式鎮(zhèn)痛（MultimodalAnalgesia）

1993年由Kehlet和Dahl提出，又稱“平衡鎮(zhèn)痛”（BalancedAnalgesia）聯(lián)合使用不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，或不同的鎮(zhèn)痛技術(shù)，通過多種機制產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果---提高有效性不良反應(yīng)降至最低---保證安全性術(shù)后疼痛護理2356789保持術(shù)后的良好體位改善病室環(huán)境心理護理飲食護理自我放松與按摩適當(dāng)藥物止痛預(yù)防褥瘡1術(shù)前評估4密切觀察生命體征

外科術(shù)后疼痛的時間分為4期:麻醉清醒至24h內(nèi)、術(shù)后2～3d、術(shù)后3～4d、4d之后。第一期：需要密切觀察病人生命體征，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥；

第二期：可能是切口痛，應(yīng)鼓勵病人深呼吸，自動排痰，必要時給予霧化吸入，有效排除呼吸道