兒科合理用藥

1兒科合理用藥兒科教研室陳蕓2兒童處于不斷生長和發(fā)育過程中生長：機體和器官的增大發(fā)育：功能的完善新生兒期：出生至生后28天嬰兒期：<1歲幼兒期：1-3歲學齡前期：3-7歲學齡期青春期按解剖生理特點分期3內(nèi)容新生兒的合理用藥嬰幼兒合理用藥兒科合理用藥原則新生兒用藥的特有反應(yīng)

4新生兒(neonate，newborn)

是指離開母體結(jié)扎臍帶～出生后28d內(nèi)的小兒。

新生兒從子宮內(nèi)到子宮外，首次獨立面對外界生存環(huán)境，需要完成的一系列適應(yīng)性的生理變化。因此，新生兒階段是人類自身比較特殊的一個時期，藥物治療表現(xiàn)特殊性。5新生兒合理用藥

總體狀況及特點：肝腎發(fā)育不全，藥物代謝及排泄功能差藥物代謝及排泄功能隨體重、日齡增加而完善藥物作用的個體差異大，所用藥物劑量及用法

不能按成人量機械折算，也不能套用年長兒用量血腦屏障功能不佳，藥物相對容易進入腦內(nèi)皮膚粘膜體表面積大，血液豐富，某些外用藥、透皮制劑容易吸收6途徑吸收特點對藥物的影響po1胃酸低，10d無酸2腸蠕動快、胃排空時間長1

對酸不穩(wěn)定、弱堿性藥物吸收↑，如“氨芐青霉素”2

藥物吸收不規(guī)則，個體差異大im肌肉少、循環(huán)差，肌注吸收不規(guī)則循環(huán)差，藥物吸收延遲；循環(huán)量驟增，可導致吸收過速而中毒iv.gtt莫非氏滴管5～10%GS作輸液載體,忌快、忌持續(xù)！藥物吸收穩(wěn)定，是最常使用的給藥方式。但應(yīng)注意防止血栓性靜脈炎及醫(yī)源性高滲血癥：顱內(nèi)出血、高血糖、壞死性腸炎TDS粘膜嬌嫩、血管豐富、穿透性高口腔、噴霧、直腸栓劑、經(jīng)皮給藥，吸收較迅速而充分，但局部有炎癥或破損時應(yīng)。藥物吸收給藥途徑對新生兒藥物吸收影響很大7藥物分布影響因素藥物分布特點1體液成分及體脂：體液量大(80%)，細胞外液占45%，脂肪含量低水溶性藥物Vd↑：Cmax↓、t1/2↑、細胞內(nèi)藥物濃度高(內(nèi)/外＜成人)脂溶性藥物：游離↑，腦部↑2血漿蛋白結(jié)合率：蛋白合成少、親和力低、膽紅素競爭結(jié)合游離藥物↑藥物敏感性↑易形成核黃疸：水楊酸類、磺胺類、安定→置換膽紅素→核黃疸3血腦屏障：功能不完善，通透性高藥物容易進入中樞：1.有助于細菌性腦膜炎的治療；2.全麻藥、鎮(zhèn)靜催眠劑、嗎啡等可造成中樞損害8年齡越小肝藥酶越不成熟經(jīng)肝代謝的藥物t1/2↑↑葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸結(jié)合力差灰嬰綜合癥膽汁不易排出

經(jīng)膽汁排泄的藥物易蓄積氯霉素藥物不良反應(yīng)（表9-2：茶堿、地西泮、苯巴比妥）9腎有效血流量僅為成人20%-40%新生兒腎清除率低下

經(jīng)腎排泄的原型藥物清除減慢→t1/2↑青霉素G、氨基糖苷類、磺胺類、地高辛等(表9-1)新生兒腎小球濾過率僅為成人25%-40%腎小管排泄能力僅為成人20%-30%10嬰幼兒合理用藥

總體狀況及特點：

1

肝腎發(fā)育逐漸完善，代謝及排泄功能加強

2生長迅速，某些系統(tǒng)易受藥物影響，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)

3藥物的毒性或過敏反應(yīng)，早期不宜辨識

4

某些藥物可以通過乳汁進入幼兒體內(nèi)，造成不良后果11藥物吸收影響吸收的因素1.胃酸：PH逐漸接近成人；2.胃容量：有所增加3.胃排空：較新生兒期加快結(jié)果：藥物吸收比新生兒期加快藥物分布體液量70%(50-60%)，細胞外液占35%（20%）水溶性藥物Vd仍高于成人，隨著年齡增加而逐漸降低脂肪含量增加脂溶性藥物Vd比新生兒期增加血腦屏障功能仍不完善12藥物代謝影響代謝的因素1.肝臟相對重量是成人的2倍2.肝藥酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等主要代謝酶基本成熟結(jié)果：肝代謝速率比新生兒期加快，某些藥物甚至高于成人，使許多經(jīng)肝代謝的藥物t1/2比成人短藥物排泄腎小球率過濾、腎血流量在6-12個月時達到甚至超過成人水平腎小管排泄能力在7-12個月左右接近成人水平結(jié)果：某些經(jīng)腎清除為主的藥物，排泄較成人快，

t1/2比成人短13兒科合理用藥原則選擇合適的藥物計算好適當劑量選擇合適的給藥途徑選擇合適劑型個體化給藥及監(jiān)測慎用對新生兒有特有反應(yīng)的藥物14選擇合適的藥物根據(jù)嬰幼兒年齡、發(fā)育情況選擇藥物新生兒期慎用易引起溶血和黃疸的藥物，以免加重甚至導致核黃疸2歲以內(nèi)的幼兒用藥應(yīng)慎重，很多藥品說明書以2歲為界限。避免使用對嬰幼兒生長發(fā)育有不良影響的藥物

例如喹諾酮類影響軟骨發(fā)育，因此兒童禁用慎用或禁用有明顯毒性的藥物15確定劑量按年齡折算按體重計算按體表面積計算——

最為科學體重計算方法：≤1歲：

1-3m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.74-6m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.67-12m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.5>1歲：體重(kg)=實足年齡×2＋816

按體重計算用藥劑量：

兒童劑量=成人體重成人劑量×兒童體重按年齡計算用藥劑量：[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)[0.04×(5.5＋年齡)]×成人劑量(1-14歲)

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按體表面積計算用藥劑量：體表面積(m2)=體重(kg)×0.035＋0.1(≤30kg)體重在30kg以上者，體重每增加5kg，體表面積增加0.1m2體表面積(m2)=0.0128×體重(kg)＋0.0061×身高(cm)

兒童用藥量=兒童體表面積×兒童劑量/m2

臨床實際計算方法：

兒童用藥量=兒童體重(kg)×給定兒童劑量mg/(kg·d)注：給定兒童劑量由藥品說明書提供18選擇給藥途徑嬰幼兒常用給藥途徑口服給藥注射給藥：靜脈滴注、靜脈推注、肌注，一般不用皮下注射經(jīng)皮膚粘膜給藥：小兒的退熱貼、臍貼、灌腸、塞肛等吸入或霧化治療途徑選擇的依據(jù)根據(jù)病情輕重：急癥、重癥患兒多采取注射給藥，尤其是靜脈滴注；輕癥多口服給藥；根據(jù)患兒的年齡：新生兒一般不采用口服給藥，不能口服的患兒可以采用鼻飼；根據(jù)用藥目的：對于哮喘或不會咳痰的嬰幼兒，可以采用吸入或霧化治療；根據(jù)藥物性質(zhì)及作用特點：地西泮灌腸比肌注吸收快，能更迅速的控制驚厥。19選擇藥物劑型嬰幼兒常用藥物劑型口服劑型：片劑、顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等注射劑型：與成人相同皮膚粘膜給藥劑型：貼劑、栓劑、軟膏等吸入或霧化劑型：氣霧劑、干粉、霧化液等劑型選擇的依據(jù)盡量選擇有小兒劑型的藥物，避免由劑量分割造成的不變或不良后果盡量選擇小兒易于接受的顆粒劑、糖漿劑、滴劑、口服液等，減少喂藥困難；對于沒有小兒劑型的藥物，需要嚴格按照兒童用量進行準確分割，避免藥物過量造成的毒性反應(yīng)；對于同時存在成人劑型和小兒劑型的藥物，選擇時盡量使用小兒劑型，避免藥物浪費，加重患者經(jīng)濟負擔。20個體化給藥及監(jiān)測藥物監(jiān)測意義：某些藥物安全范圍窄，劑量略增加即可發(fā)生中毒；嬰幼兒生長發(fā)育迅速，隨年齡、體重的增加，藥物代謝及藥物反應(yīng)性呈現(xiàn)較大差異；即使同年齡患兒，用藥個體差異也很大；藥品名稱日劑量血藥濃度用藥選擇地高辛5μg/kg,bid0.5～2.5ng/ml室上性心動過速苯巴比妥15～20mg/kg負荷量3mg/kg維持量15～40ng/ml防治早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血、缺血缺氧性腦病、控制驚厥氨茶堿5mg/kg負荷量2～3mg/kg維持量4～15μg/ml，有效7～13μg/ml治療原發(fā)性呼吸暫停和代謝紊亂引起的呼吸暫停21兒童用藥病例患兒，女性，1歲，體重10kg，因發(fā)熱、哭吵、輕咳伴流涕入院。查體：體溫39.2℃（肛表），兩肺呼吸音粗，聞及濕啰音，擬肺炎收入院。入院后給予抗感染、退熱等治療。胸片示：兩肺可見點片狀陰影。血分析：WBC6.7×109，N27%，L61%，EOS3%分析問：如何選擇治療藥物，并確定治療方案？退熱藥物選擇？抗感染藥物選擇？22退熱藥物選擇對乙酰氨基酚：3歲以下幼兒因肝腎功能發(fā)育不完善，應(yīng)避免使用。但FDA推薦為嬰幼兒退熱用藥；布洛芬：6m以下小兒慎用；吲哚美辛：在幼兒體內(nèi)代謝緩慢，半衰期長達18-28h，對幼兒血小板抑制作用較強，可能產(chǎn)生嚴重的全身毒性反應(yīng)，如腎毒性、出血性腸炎、壞死性小腸結(jié)腸炎等，因此14歲以下兒童禁用。

——同時可以輔以溫水擦浴、冰枕等物理降溫方法23抗感染藥物的確定分析病情：1歲，10kg，發(fā)熱、輕咳，流涕。查體：體溫39.2℃，兩肺呼吸音粗，聞及濕啰音，胸片：兩肺點片狀陰影。血分析：WBC6.7×109，N27%，L61%，EOS3%抗生素并不等于消炎藥。消炎藥是由病毒引起的炎癥，而抗生素則針對細菌引起的感染，兩者并不能劃等號，如紅腫、軟組織越學、過敏、病毒性感冒、關(guān)節(jié)炎、肩周炎、病毒引起的咽喉炎、上呼吸道感染等都不宜使用抗生素。

合理應(yīng)用抗生素不要亂用抗生素，抗生素在殺死致病細菌的同時也影響了正常細菌，不僅會造成耐藥性，還會導致細菌群失調(diào)，特別是孩子危害較大，因為他們的各個器官都沒有發(fā)育好，容易受到危害，例如氯霉素會導致骨髓抑制，引發(fā)血液病和灰嬰綜合征。有的抗生素還嚴重損害兒童的肝功能。新霉素等類型的氨基糖苷類抗生素容易造成兒童耳聾和腎損傷。類似紅霉素類型的非氨基糖苷類抗生素也能引起耳聾。24抗感染治療常用抗病毒藥物：利巴韋林：又名病毒唑、三氮唑核苷等，是廣譜強效的抗病毒藥物，目前廣泛應(yīng)用于病毒性疾病的防治。常用劑型有注射劑、片劑、口服液、氣霧劑等。對呼吸道合胞病毒具有選性的抑制作用。適應(yīng)癥：幼兒呼吸道合胞病毒肺炎甲型、乙型流感和副流感病毒感染流行性出血熱單純皰疹

5麻疹

6腮腺炎水痘、帶狀皰疹等25干擾素：（IFN）是一種廣譜抗病毒劑，并不直接殺傷或抑制病毒，而主要是通過細胞表面受體作用使細胞產(chǎn)生抗病毒蛋白，從而抑制病毒的復制。α1b干擾素的抗原性最小,所以臨床上α1b干擾素中和抗體產(chǎn)生率和不良反應(yīng)發(fā)生率最低

。適應(yīng)癥：具有廣泛抗病毒、抗腫瘤活性和免疫調(diào)節(jié)功能以及抗纖維化的作用。用于病毒感染性疾病和惡性腫瘤的輔助治療。26單磷酸阿糖腺苷：其藥理作用是與病毒的脫氧核糖核酸聚合酶結(jié)合，使其活性降低而抑制DNA合成。適應(yīng)癥：臨床主要用于治療慢性乙型肝炎和其它病毒性感染如帶狀皰疹