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文檔簡(jiǎn)介
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
和
持
續(xù)
改
進(jìn)
實(shí)
施
方
案
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
是
醫(yī)
院
發(fā)
展
之
本
,
優(yōu)
質(zhì)
的
醫(yī)
療
質(zhì)
量
必
然
產(chǎn)
生
良
好
的
社
會(huì)
效
益
和
經(jīng)
濟(jì)
效
益
。
為
保
證
我
院
在
醫(yī)
療
市
場(chǎng)
競(jìng)
爭(zhēng)
中
保
持
優(yōu)
勢(shì)
、
不
斷
發(fā)
展
,
為
正
確
有
效
地
實(shí)
施
標(biāo)
準(zhǔn)
化
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
,
結(jié)
合
我
院
實(shí)
際
,
特
制
定
本
方
案
。
一
、
指
導(dǎo)
思
想
(
一
)
實(shí)
行
全
面
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
和
全
程
質(zhì)
量
控
制
。
建
立
從
患
者
就
醫(yī)
到
離
院
,
包
括
門
診
醫(yī)
療
、
病
房
醫(yī)
療
和
部
分
院
外
醫(yī)
療
活
動(dòng)
的
全
程
質(zhì)
量
與
安
全
控
制
流
程
和
全
程
質(zhì)
量
管
理
體
系
。
明
確
管
控
內(nèi)
容
并
將
其
納
入
醫(yī)
療
管
理
部
門
的
日
常
工
作
,
實(shí)
施
動(dòng)
態(tài)
監(jiān)
控
并
與
科
室
目
標(biāo)
責(zé)
任
制
結(jié)
合
,
保
證
質(zhì)
控
措
施
的
落
實(shí)
。
(
二
)
以
規(guī)
章
制
度
和
醫(yī)
療
常
規(guī)
為
依
據(jù)
,
并
不
斷修訂完善。(三)強(qiáng)化
醫(yī)
療核心制
度及監(jiān)督實(shí)
施
,如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)
制
度
、
會(huì)
診
制
度
和
病
例討論制
度等,
將
醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)
療
行
為最大限地引導(dǎo)
到
正
確
的
診
療
方
案
中
。
(四)
質(zhì)
量
與
安
全
控
制
部
門
有計(jì)劃、
有針對(duì)性地
進(jìn)
行
干
預(yù)
,對(duì)多
因
素
影
響
或
多
項(xiàng)
診
療
活
動(dòng)
協(xié)
同
作
用
的
質(zhì)
量
問
題
,
進(jìn)
行
專
門
調(diào)
研
,
并
制
定
全
面
的
干
預(yù)
措
施
。
二
、
管
理
體
系
全
程
醫(yī)
療
質(zhì)
量
控
制
系
統(tǒng)
的人員組
成
可
分
為
醫(yī)
院
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
委員會(huì)及醫(yī)
務(wù)處
質(zhì)
量
與
安
全
控
制
辦
公
室
、
科
室
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
控
制
小
組
和
各
級(jí)醫(yī)
務(wù)人員自
我
管
理
三級(jí)管
理
體
系
。
(
一
)
醫(yī)
院
醫(yī)
療
與
安
全
質(zhì)
量
管
理
委
員會(huì)醫(yī)
院
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
委員會(huì)
由
院
領(lǐng)
導(dǎo)
和
專
家
教
授
組
成
,
院
長(zhǎng)
任
主
任
,
院
長(zhǎng)
是
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
工
作
的
第
一
責(zé)
任
者
。
醫(yī)務(wù)處
、
質(zhì)
控
辦
、
護(hù)
理
部
、
門
診
部
、
院
感
辦
等為
醫(yī)
院
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
職
能
部
門
,
其
職
責(zé)
分
述如下
:
1、
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
委員會(huì)
職
責(zé)(
1)
全
面負(fù)責(zé)
醫(yī)
院
醫(yī)
療
、
護(hù)
理
和
醫(yī)
技
工
作
的
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
。
(
2)負(fù)責(zé)
制
定
全
院
醫(yī)
療
、
護(hù)
理
和
醫(yī)
技
工
作
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
的
年
度
工
作計(jì)劃。(
3)審議
醫(yī)
務(wù)處制定的有
關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。
對(duì)全院醫(yī)療、
護(hù)
理和醫(yī)
技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查
、評(píng)價(jià),并提出改進(jìn)意見
。(
4)
對(duì)全院醫(yī)療、
護(hù)理和醫(yī)
技工作中的安全
隱
患提出指導(dǎo)
性的意見和改進(jìn)要求
。(
5)制訂醫(yī)院新技術(shù)
、
新
方
法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。
認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)
、
新
方
法
的等級(jí)和臨床價(jià)值
,
決
定對(duì)醫(yī)院新技術(shù)
、
新
方
法的準(zhǔn)入。
(
6)
討論全院醫(yī)療、
護(hù)理和醫(yī)
技工作中的差錯(cuò)
、過失
和事故
等事件
的
性質(zhì)、
存
在問題
,提出院內(nèi)
處
理意見
(
涉
及的責(zé)任科室
或責(zé)任
人應(yīng)回避
)
及整
改意見
。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
(
7)
提出全院醫(yī)
、
護(hù)
、
技
人
員
質(zhì)
量
與
安
全
教
育
、
培
訓(xùn)
的
要
求
,
并
檢
查
其
落
實(shí)
情
況
。
(
8)
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
委
員
會(huì)
秘
書
負(fù)
責(zé)
委
員
會(huì)
會(huì)
議
記
錄
。
2、
醫(yī)
務(wù)
處
質(zhì)
量
控
制
辦
公
室
職
責(zé)
(
1)
醫(yī)
務(wù)
處
質(zhì)
量
與
安
全
控
制
部
門
接
受
主
管
院
長(zhǎng)
和
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
委
員
會(huì)
的
領(lǐng)
導(dǎo)
,
對(duì)
醫(yī)
院
全
程
醫(yī)
療
質(zhì)
量
進(jìn)
行
監(jiān)
控
。
(
2)收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題,協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。
(
3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量,提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)。
(
4)收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,分析、確認(rèn)后,通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。
(
5)每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績(jī)效掛鉤。(二)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)
科
室是醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理體系的重要
組成部
分
,
科
主
任是科
室
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
的第一責(zé)
任者。
科
室
質(zhì)
控
小
組
職
責(zé)如下:1、各
科
室
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
控
制
小
組由科
主
任
或副主
任
、護(hù)士長(zhǎng)
和
其他相關(guān)人
員
3-5人
組成。2、結(jié)
合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì),制
定
及修訂
本科室
疾
病
診
療常規(guī)
、藥物使用規(guī)范
并組
織實(shí)施,責(zé)任落實(shí)到個(gè)人,與
績(jī)效工資
掛鉤。3、定期
組
織
各
級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)
,
強(qiáng)化質(zhì)量意
識(shí)
。4、收集與
本科室
有
關(guān)的問題,提出整改措施。
將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋
給
相
關(guān)職
能部門。
(
三)醫(yī)務(wù)人員自我管理
在
醫(yī)
療
活
動(dòng)
過
程
中
,
醫(yī)
務(wù)
人
員
的
個(gè)
人
行
為
具
有
較
大
的
獨(dú)
立
性
,
其
個(gè)
人
素
質(zhì)
、
醫(yī)
療
技
術(shù)
水
平
對(duì)
醫(yī)
療
質(zhì)
量
影
響
較
大
,是質(zhì)
量
不
穩(wěn)
定
的
主
要
因
素
,是質(zhì)
量
控
制
的
基本點(diǎn)。
在
質(zhì)控過程中,特別強(qiáng)
調(diào)十六項(xiàng)
核
心
制
度的落實(shí),確
保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的
正確實(shí)施。
三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容
(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
基
礎(chǔ)
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理是指
醫(yī)
院
人
力
資
源
、
財(cái)
務(wù)
管
理
、
醫(yī)
院
的
管
理
制
度
、
醫(yī)
院
環(huán)
境
、
設(shè)
施
、
醫(yī)
療
設(shè)
備
、業(yè)務(wù)
技
術(shù)
、
藥
品
供
應(yīng)
、
后
勤
保
障
、
信
息
方
面
的
管
理
,是醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
中
最
基本的一環(huán)
。
1、
制
度
建
設(shè):建
立
健
全醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
(
1)工作制度、崗位職責(zé);
(
2)診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī);
(
3)醫(yī)療流程;
(
4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
2、人力資源管理:按照三級(jí)甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設(shè)置科室,合理安排人員,做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù),充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線:醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線,服務(wù)到臨床一線,堅(jiān)持下送下收。
4、改善服務(wù)流程,為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完,搶救
病
人
未
脫
離
危
險(xiǎn)
不
下
班
,
設(shè)
立
院
長(zhǎng)
信
箱
、
意見箱
、
意見薄為
病
員煎藥,有水服藥,為
病
人導(dǎo)醫(yī)
,
診費(fèi)公開,
提供查詢,保持清潔安靜的舒適環(huán)境等
。
(二)環(huán)節(jié)質(zhì)
量
與
安
全
管
理
:
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全是醫(yī)
務(wù)
人
員利用醫(yī)
療
技
術(shù)
為患者提
高
診斷和治療過程中體現(xiàn)出
來(lái)
的,醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時(shí)
進(jìn)
行
,很難對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)
行檢查,
即
合格后校對(duì)
,因
此環(huán)節(jié)質(zhì)
量
直
接
影
響
到
醫(yī)
療
質(zhì)
量
,
且
醫(yī)
療
服
務(wù)
對(duì)
象是人
,
服
務(wù)過程中出現(xiàn)不
合
格
可
能
產(chǎn)
生
嚴(yán)
重
后
果
,
且
難
以
糾
正
,
可見,環(huán)節(jié)質(zhì)
量
與
安
全
管
理
十
分
重
要
。
1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院
各崗位人員
都
有自己的崗位職責(zé),必須嚴(yán)格自
覺
履
行
好
,
否
則
為
崗
位
不
作
為
或
不
能
勝
任
崗
位
工
作
。
每
個(gè)
崗
位
人
員
履
行
好
職
責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)
量
與
安
全
管
理
重
要
一環(huán),
自
覺
履
職
,
自
覺
接
受
院
、
科
兩
級(jí)
檢
查
,
院
科
要
經(jīng)
常開展
履
職
教
育
。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理:科室質(zhì)量與安全管理
是環(huán)節(jié)管理的
中間
環(huán)節(jié)、關(guān)鍵
環(huán)節(jié),
能
及
時(shí)
發(fā)現(xiàn)及
糾
正
醫(yī)
療過程中的
質(zhì)
量
問
題
。
科
主
任
、
護(hù)
士
長(zhǎng)是科
室
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
負(fù)
責(zé)
人
,
要
狠
抓
落
實(shí)
。
加
強(qiáng)
對(duì)
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
關(guān)
鍵環(huán)節(jié)(
危
重
疑
難
病
人
管
理
、
圍手
術(shù)
期管理、輸血
與藥物
不良反應(yīng)
、有創(chuàng)診療操作、
新開展
的
業(yè)務(wù)技術(shù)管理等
)、重點(diǎn)
部
門
和
重
要
崗
位
(
急
診
、
手
術(shù)
室
、
介
入
手
術(shù)
室
、
麻
醉
科
、
重
癥
監(jiān)
護(hù)
病
房
、
內(nèi)
鏡
室
、
血液
凈
化
室
、
產(chǎn)
房
、
新
生
兒
病
房
、供應(yīng)
室
等
)
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
。
3、
抓
好環(huán)節(jié)中的
重
點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。(
1)抓好
二級(jí)行政
查
房
、
會(huì)診、病例討論
、
手
術(shù)審批
、
轉(zhuǎn)
診
轉(zhuǎn)院、分科收
治等制度的貫徹落實(shí)。
(
2)抓好
查
對(duì)工作。
(
3)做
好
危重疑難病人、圍手
術(shù)
期病人和特殊病人的管理。
(
4)抓好臨床輸血管理,
確
保用血安全。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
(
5)抓好急診急救工作,對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。
(
6)抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證,做好交接班及報(bào)告書寫,經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。
(
7)做好病歷書寫和管理,及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫,上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名,按時(shí)歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回。
(
8)做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院
內(nèi)
上
下
、
科
室
之
間
、
同
事
之
間
工
作
的
溝
通
,
確
保
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
的
決
定
及
時(shí)
執(zhí)
行
,
工
作
上能互相協(xié)作
,
確
保
工
作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。(
9)
實(shí)
施零缺陷管
理
,防止差錯(cuò)事故發(fā)生。(
10)
持
證
上
崗
,嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(
11)
抓
好
特色科
室
、重點(diǎn)科
室
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
,提高診斷、治療
質(zhì)
量
。
(
12)在醫(yī)療進(jìn)
程中,下一
個(gè)工作
環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一
個(gè)工作
環(huán)節(jié),
如
發(fā)生劃價(jià)
、發(fā)藥
錯(cuò)誤
、
處
方
差錯(cuò),
只
能由
醫(yī)
務(wù)人員
核
對(duì)后糾
正,
嚴(yán)禁由病人跑路
。(
13)
病
人
出
院
結(jié)
帳
時(shí)
,
帳
目
核
對(duì)
由
科
室
內(nèi)
部
核
對(duì)
,
禁止病
人
參
與
核
對(duì)
工
作
,
杜絕
病
人
往
返
跑
路
。(
三
)
終
末
醫(yī)
療
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
:
1、
單
病
種
與
臨
床
路
徑
管
理
:
(
1)
128
種
單
病
種
、
56
個(gè)臨
床
路
徑
質(zhì)
量
控
制
。
(
2)
規(guī)
范
診
療
方
案
。
(
3)
制
定治愈
好轉(zhuǎn)率
、
死
亡
率
、
平
均
醫(yī)
療
費(fèi)
用
。(
4)分析
與評(píng)價(jià):是否為納
入標(biāo)準(zhǔn),是否符合診療規(guī)范,
治愈
好
轉(zhuǎn)率
、平均醫(yī)療
費(fèi)用
是否達(dá)到目標(biāo)
,找出問題,進(jìn)行分析
、評(píng)價(jià),并督促整改。
2、質(zhì)量指標(biāo)管理
:作
為
重點(diǎn)考核
內(nèi)
容
。四、醫(yī)療質(zhì)量
控
制目標(biāo)
(一)臨床醫(yī)療
1、病床使用率≥
902、病床周
轉(zhuǎn)次數(shù)≥
25
次/年3、平均住院日
≤
12
天4、
入院病人
三日確診率≥
90%5、擇期手術(shù)患
者
術(shù)前平均住院日
≤
3
天6、
入出院診
斷符合率≥
95醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
7、手術(shù)前后診斷符合率≥958、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥909、急危重癥搶救成功率≥8510、疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥9011、清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥9712、甲級(jí)病案率≥95 無(wú)丙級(jí)病案13、無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、二級(jí)醫(yī)療事故14、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 10015、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10
分鐘
16、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 10017、麻醉死亡率≤0.0218、臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)履行患者告知率 10019、法定傳染病報(bào)告率 10020、完成政府指令性任務(wù)比例 100%21、手術(shù)安全核查率 100%22、術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率 100%23、輸血適應(yīng)證合格率≥9024、應(yīng)用裸支架比例不
得低于臨床應(yīng)用
冠狀動(dòng)脈支架
總數(shù)的
20%25、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口
服劑型不
超
過
5
個(gè)
品
規(guī)
,
注
射劑型不
超
過
8
個(gè)
品
規(guī)
,
碳
青
霉
烯類抗菌藥物注
射劑型不
超
過
3個(gè)
品
規(guī)
,
氟
喹
諾
酮類抗菌藥物口服劑型和
注
射劑型各
不
超
過
4
個(gè)
品
規(guī)
,
深
部抗真
菌類抗菌藥物不
超
過
5
個(gè)
品
種
(“
一
品
兩
規(guī)
”)。26、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)
整
周
期
不
短
于1
年27、
住
院
患
者抗菌藥物使
用
率
不
超
過
60%28、
門
診
患
者抗菌藥物處
方
比
例
不
超
過
20%29、抗菌藥物使
用
強(qiáng)
度
力
爭(zhēng)
控制在
40DDD
以
下
30、I
類切
口
手
術(shù)
患
者
預(yù)
防
使
用抗菌藥物比
例
不
超
過
30%31、
住
院
患
者
外
科
手
術(shù)
預(yù)
防
使
用抗菌藥物時(shí)
間
控制在
術(shù)
前
30
分
鐘
至 2
小
時(shí)32、I
類切
口
手
術(shù)
患
者
預(yù)
防
使
用抗菌藥物時(shí)
間
不
超
過
24
小
時(shí)33、
接
受抗菌藥物治
療
住
院
患
者
微
生物檢
驗(yàn)
樣
本
送
檢
率
不低于30%(二)急
診
1、
急
救物品
完
好
率
100醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
2、器械、儀器完好率 100%3、急診留觀時(shí)間≤48
小時(shí)
(三)門診1、處方合格率≥
952、 門診病歷書寫格式合格率≥903、門診與出院診斷符合率≥904、普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥
605、掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口等候時(shí)間≤
10
分鐘
6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門診就診量的比例達(dá)到 20%7、本地患者復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 50%8、口腔科復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。9、產(chǎn)前檢查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到 60%。11、“
先
診
療
后
結(jié)
算
”
模
式
患
者
數(shù)
占
就
診
患
者
數(shù)
10%。(四)護(hù)理1、靜脈輸液、吸氧、無(wú)菌技術(shù)、吸痰、
引流管護(hù)理、
背部護(hù)理、
心肺復(fù)
蘇等護(hù)理技術(shù)
操作合格率≥
95;基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥
952、
危重患者(
特護(hù)、
一級(jí)護(hù)理)護(hù)理合格率≥
903、病人
對(duì)護(hù)理
工作和服務(wù)
態(tài)度滿意度≥
954、健康教育覆蓋率達(dá)到 100%5、
護(hù)理
表格書寫合格率≥
956、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到 1007、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 1008、每百?gòu)埓材曜o(hù)理
嚴(yán)
重差錯(cuò)發(fā)生次數(shù)≤
0.5%9、無(wú)護(hù)理并發(fā)癥
(燙傷
、褥瘡
、墜床
)(難免褥瘡
例
外
)10、
年護(hù)理事故發(fā)生次
數(shù)為零
11、
新
護(hù)
士
上
崗
前培訓(xùn)
率
100%;主管護(hù)師以上
繼
教覆蓋率≥
80%12、
技術(shù)
操作考核
,
護(hù)師以
下
職稱每年
一次
、
主管護(hù)師
每護(hù)理人
員
理論考試(分科
別
)每年
一次,參與率≥
95%13、病房床位與病
房
護(hù)
士比例 1:
0.414、
優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)
覆蓋80%以上病
房15、臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士比例不低于 95%3
年
一次
,
參與率≥
95%;醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過 8
個(gè)(五)醫(yī)院感染1、醫(yī)院感染率≤
52、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤103、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率≥964、醫(yī)院感染漏報(bào)率≤55、清潔手術(shù)切口感染率≤0.56、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到 1007、一次性注射器、輸液 血 器用后毀形率達(dá) 100(六)醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)(包括其他輔助科室)
1、醫(yī)技科室檢查報(bào)告科學(xué)性和準(zhǔn)確率≥95%2、檢查報(bào)告誤診率≤33、報(bào)告及時(shí)性≥
95%4、
大
型
設(shè)
備
檢
查
項(xiàng)
目
自
開
具
檢
查
報(bào)
告
申
請(qǐng)
單
到
出
具
檢
查
結(jié)
果
時(shí)
間
≤
48
小
時(shí)
5、
檢
驗(yàn)
、
心
電
圖
、
影
像
常
規(guī)
檢
查
項(xiàng)
目
自
檢
查
開
始
到
出
具
結(jié)
果
時(shí)
間
≤
30
分
鐘
;生化、凝血
、
免疫等檢
驗(yàn)
項(xiàng)
目
自
檢
查
開
始
到
出
具
結(jié)
果
時(shí)
間
≤
6
小
時(shí)
,細(xì)菌
學(xué)
等檢
驗(yàn)
項(xiàng)
目
自
檢
查
開
始
到
出
具
結(jié)
果
時(shí)
間
≤
4
天6、B
超
、
內(nèi)鏡查
完即發(fā)報(bào)
告
7、
放射
科
平
片出
報(bào)
告
:急診
≤
30
分
鐘
;平
診
≤
2
小
時(shí)
8、
萬(wàn)元以上醫(yī)
療
設(shè)
備
、
儀器
完好率
≥
959、
萬(wàn)元以上醫(yī)
療
設(shè)
備
、
儀器
使用
時(shí)
間
≥
50
小
時(shí)
/周(七)
放射
科
1、X
光攝片甲片率
≥
902、
廢片率
≤
0.5%3、X
線
診
斷
報(bào)
告
與
手
術(shù)
病
理
對(duì)
照
符
合
率
(
診
斷
符
合
率
)
≥
954、
大
型
X
光機(jī)
檢
查
陽(yáng)
性
率
≥
705、CT
檢
查
陽(yáng)
性
率
≥
706、MRI
檢
查
陽(yáng)
性
率
≥
707、
患
者
、
醫(yī)
師
與
護(hù)
理
人
員
對(duì)
放射
科
服
務(wù)
滿
意
度
≥
90(八)檢驗(yàn)科1、
臨
床
化學(xué)
室
間
質(zhì)
評(píng)
全
年
平
均
及
格
(
VIS≤80)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
2、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指數(shù) DI≤2)3、細(xì)菌室間質(zhì)評(píng)全年鑒定正確率≥954、
尿
沉
渣
異
常
復(fù)
檢
率
達(dá)
100%5、
報(bào)
告
單
審
核
率
達(dá)
100%6、
免
疫
室
間
質(zhì)
評(píng)
全
年
平
均
成
績(jī)
在
全
國(guó)
平
均
水
平
以
上
7、
患
者
、
醫(yī)
師
與
護(hù)
理
人
員
對(duì)
檢
驗(yàn)
科
服
務(wù)
滿
意
度
≥
90(九)病理科術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時(shí)間≤
30
分
鐘
(十)藥劑科1、
處
方
復(fù)
核
率
≥
95%2、
調(diào)
配
處
方
出
門
差
錯(cuò)
率
≤
1/100003、
中
藥
處
方
飲
片
誤
差
≤
±
5%4、
無(wú)
假
冒
偽
劣
藥
品
5、
藥
品
供
應(yīng)
滿
足
率
≥
95%6、
藥
品
收
入
占
總
收
入
比
例
≤
307、
門
診
病
人
人
均
醫(yī)
療
費(fèi)
用中
藥
費(fèi)
所占
比
例
≤
358、
出
院病
人
人
均
醫(yī)
療
費(fèi)
用中
藥
費(fèi)
所占
比
例
≤
309、
每100
張?zhí)?/p>
方
使用抗菌
藥
物的比
例
≤
1510、
患
者
、
醫(yī)
師
與
護(hù)
理
人
員
對(duì)
藥
學(xué)
部門
服
務(wù)
滿
意
度
≥
90(十一)
臨床路徑1、56
種臨床路徑管
理
病
種2、
臨床路徑管
理
入
組率
50%3、
臨床路徑管
理
入
組完成
率
90%4、
臨床路徑管
理
病
種平
均
住院日較前縮短或持
平
5、
臨床路徑管理病
種死亡率、醫(yī)
院感染發(fā)生率、
手術(shù)
部位
感染率、在
住院率、
非計(jì)劃重返
手術(shù)室
發(fā)生率、常見并
發(fā)癥
發(fā)生率
較前下降
或持平
6、
臨床路徑管理病
種治愈
及好轉(zhuǎn)
率
較前升高
或持平
五、科室質(zhì)量
考
核標(biāo)準(zhǔn)、具體考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見附件。
六
、
考核方
法
和獎(jiǎng)懲制
度(一)
醫(yī)
務(wù)
處
質(zhì)
控
辦
定
期組織
實(shí)
施
檢
查
,
結(jié)
合
平
時(shí)
抽
查
及
終
未
質(zhì)
量
考
核
作
出
分
數(shù)
評(píng)
定
。(
二
)每個(gè)
科
室
定
分
100
分
,
實(shí)
行
倒
扣
分
制
,
扣完為
止
。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
(三)科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。(四)重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)(一)臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn):1、核心制度管理:認(rèn)
真
執(zhí)
行
醫(yī)
療
質(zhì)
量
和
醫(yī)
療
安
全
的
核
心
制
度
,
如
首
診
負(fù)
責(zé)
工
作
制
度
、
查
房
制
度
、
病
例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救工作制度、手術(shù)審批分級(jí)制度、手術(shù)準(zhǔn)入制度、分
級(jí)
護(hù)
理
制
度
、
查
對(duì)
制
度
、
病
歷
書
寫
規(guī)
范
與
管
理
制
度
、
交
接
班
制
度
、
臨
床
用
血
管
理
制
度
、
知
情
談
話
制
度
等
。
加
強(qiáng)
醫(yī)
療
質(zhì)
量
關(guān)
鍵
環(huán)
節(jié)
的
管
理
。
進(jìn)
一
步
抓
好
各
項(xiàng)
醫(yī)
療
管
理
制
度
的
貫
徹
,
真
正
做
到
制度落實(shí)。定期檢查制度,使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人
24
小時(shí)內(nèi)必
須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房;術(shù)前(非急診
)、術(shù)后必須各有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房
;病人入院
3
天以上,必須有一次高級(jí)職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任(副主任)醫(yī)師查
房及首次主治醫(yī)師查
房
制
度
執(zhí)
行
情況、抽查
術(shù)前小結(jié)及談
話
、
手
術(shù)
審
批
、
麻醉會(huì)
診及談
話
、輸血治療
談
話及病程記錄、
科間會(huì)
診
、
病
例
討
論
制
度
、
交
接
班
制
度
等
制
度
落
實(shí)
情況。
有
效防范
、控制
醫(yī)
療
風(fēng)
險(xiǎn)
,及時(shí)
發(fā)
現(xiàn)
醫(yī)
療
質(zhì)
量
和
安
全
隱
患
。
2、
病
歷
質(zhì)
量
管
理
(
1)
貫
徹
落
實(shí)
《
醫(yī)
療
事
故
處
理
條
例
》、《
病
歷
書
寫
基
本
規(guī)
范
(
2010
年
版
)》、《
醫(yī)
療
機(jī)
構(gòu)
病
歷
管
理
規(guī)
定
》
等
有
關(guān)
規(guī)
定
。
(
2)
醫(yī)
療
文
書
書
寫及時(shí)
、
準(zhǔn)
確
、
完
整
、
規(guī)
范
。
(
3)
建
立
、
健
全
病
歷
全程質(zhì)
量
監(jiān)控、
評(píng)
價(jià)
、
反
饋
制
度
,
提高甲
級(jí)
病
歷
率
。(
4)
加
強(qiáng)
運(yùn)
行
病
歷
的
監(jiān)控與
管
理
,
重
點(diǎn)
檢
查
與
醫(yī)
療
質(zhì)
量
和
患
者
安
全
相
關(guān)
的
內(nèi)
容
。做
好
三
個(gè)
環(huán)
節(jié)
質(zhì)
量控制
。
加
強(qiáng)
病
歷
書
寫
的
質(zhì)
量
教
育
,
每
年
新職工上崗前進(jìn)
行
病
歷
書
寫
規(guī)
范
教
育
。
定
期
檢
查
病
歷
書
寫
的
環(huán)
節(jié)
質(zhì)
量
和
終
末
質(zhì)
量
,
定
期抽查
住
院
病
歷
入
院記錄、首次病程記錄完
成
時(shí)
限
情況等
。
各
類
檢
查結(jié)果
均
納
入
醫(yī)
療
服
務(wù)
質(zhì)
量
管
理
考
核
,
與
當(dāng)
月
獎(jiǎng)
金
掛
鉤
。
3、
單
病
種
質(zhì)
量
管
理
重
點(diǎn)以衛(wèi)
生
行
政
部
門
規(guī)
定
的
單
病
種
和
本
科
前5
位
住
院
病
種
。(
1)
住
院
患
者
均
有
適
宜
的
診
療
計(jì)
劃
。(
2)持續(xù)
提高診
斷
、治療質(zhì)量,包括:診
斷
準(zhǔn)
確
,治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)
。(
3)
外
科系統(tǒng)還應(yīng)
A、嚴(yán)格實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度,重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
B、嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度,重點(diǎn)是:術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確,術(shù)式選擇合理,患者
準(zhǔn)
備
充
分
,
與
患
者
簽
署
手
術(shù)
和
麻
醉
同
意
書
、
輸
血
同
意
書
等
。
手
術(shù)
查
對(duì)
無(wú)
誤
;
術(shù)
中
:
意
外
處
理
措
施
果
斷
、
合
理
,
術(shù)
中
改
變
術(shù)
式
等
及
時(shí)
告
知
家
屬
或
代
理
人
等
;
術(shù)
后
:
術(shù)
前
診
斷
與
病
理
診
斷
相
符
,
并
發(fā)
癥
預(yù)
防
措
施
科
學(xué)
,
術(shù)
后
觀
察
及
時(shí)
、
嚴(yán)
密
,
早
期
發(fā)
現(xiàn)
并
發(fā)
癥
并
妥
善
處
理
。
4、
醫(yī)
療
技
術(shù)
管
理
醫(yī)
院
的
醫(yī)
療
技
術(shù)
服
務(wù)
應(yīng)
與
其
功
能
、
任
務(wù)
和
業(yè)
務(wù)
水
平
相
適
應(yīng)
。
開
展
的
醫(yī)
療
技
術(shù)
應(yīng)
當(dāng)
是
其
執(zhí)
業(yè)
診
療
科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)
療
技
術(shù)
,
符
合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,
并且具有相
應(yīng)
的專業(yè)
技
術(shù)
人員、支持系統(tǒng),
能
確保技
術(shù)
應(yīng)
用
的
安
全
、有效。醫(yī)
療
技
術(shù)
管
理
符
合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全
并認(rèn)真貫徹落實(shí)
醫(yī)
療
技
術(shù)
準(zhǔn)入、應(yīng)
用
、監(jiān)督、評(píng)價(jià)
制
度
,
并建立完
善
醫(yī)
療
技
術(shù)
損
害
處
置
預(yù)
案
。建立醫(yī)
療
技
術(shù)
風(fēng)
險(xiǎn)
預(yù)
警機(jī)
制
,
并
組
織
實(shí)
施
。
具有與開展的技術(shù)或
項(xiàng)
目相適應(yīng)的技術(shù)
力量、
設(shè)備與
設(shè)施,
以及確
?;颊甙?/p>
全的方案。當(dāng)技術(shù)
力量、
設(shè)備和
設(shè)施發(fā)
生改變,
可
能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí),應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。
按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估
后
,符合規(guī)定的,方
可
重
新開展。
對(duì)
新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療
效、
費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和
評(píng)價(jià)
,
及
時(shí)
發(fā)
現(xiàn)
醫(yī)
療
技
術(shù)
風(fēng)
險(xiǎn)
,
并
采
取
相
應(yīng)
措
施
,
以
避
免
醫(yī)
療
技
術(shù)
風(fēng)
險(xiǎn)
或
將
其
降
到
最低
限
度
。
建立新
開
展
的
醫(yī)
療
技
術(shù)
檔
案
,
以
備
查
。
進(jìn)
行
醫(yī)
療
技
術(shù)
科
研
,
必
須
符
合
倫
理
道
德規(guī)范
,
按規(guī)定審
批
。
在
科
研
過
程
中
,
充
分
尊
重
患
者
的
知
情
權(quán)
和
選
擇
權(quán)
,
并
注
意
保護(hù)
患
者
安
全
。
同
時(shí)
,
不
得
向
患
者
收
取
相
關(guān)費(fèi)
用
。
不
得
應(yīng)
用
未
經(jīng)
批
準(zhǔn)
或
安
全
性
和
有效性
未
經(jīng)
臨
床
實(shí)
踐
證
明
的
技
術(shù)
。
八
、
急
診
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
與
持
續(xù)
改
進(jìn)
(一
)急
診
專業(yè)
設(shè)
置
合
理
,
人
員相
對(duì)
固
定。
值
班
醫(yī)
師
能
夠
勝
任
急
診
搶
救
工
作
。(二
)建立急
診
、
入院
、
手
術(shù)
“
綠
色
通
道
”,
急
診
服
務(wù)
及
時(shí)
、
安
全
、
便
捷
、
有效。及
時(shí)
接
受
各
類
急
、
危
、
重
病
人
的
搶
救
和
診
治
。
急
診
24
小
時(shí)
開
放
,
實(shí)
行
醫(yī)
師
首
診
負(fù)
責(zé)
、嚴(yán)格執(zhí)行
急
診各項(xiàng)
規(guī)章制度。
急
診
留觀時(shí)
間
平均不超過
48
小時(shí)。重點(diǎn)以急
診檢驗(yàn)
、
放射、輸血、藥
房
、
會(huì)診、
留觀、手術(shù)、
住院、
轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)
。(三)急
診
搶
救
工
作
及
時(shí)
,
由
上
級(jí)
醫(yī)
師
進(jìn)
行
指
導(dǎo)
或
主
持
。
急
危
重
癥
患
者
搶
救成功醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
率較高。
(四)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理,重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
(五)急救設(shè)備齊備完好,滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。
(六)急診標(biāo)志醒目,各窗口標(biāo)志日夜明顯。
(七)各種搶救設(shè)施定期檢查,并有記錄,保持運(yùn)行狀態(tài)良好。
(
八
)
進(jìn)
修
生
及
低
年
資
住
院
醫(yī)
師
不
得
單
獨(dú)
出
急
診
值
班
。
急
診
病
歷
按
病
歷
書
寫
要
求
執(zhí)
行
,
病
歷
質(zhì)
量
檢
查
與
住
院
病
歷
相
同
。
九
、
門
診
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
與
持
續(xù)
改
進(jìn)
:
(
一
)
依
據(jù)
工
作
量
及
需
求
,
合
理
安
排專業(yè)技術(shù)人
員
,提高
門
診
確
診
能力,
保證門診
診
療
質(zhì)
量
。
(二)臨床??崎T
診
有副主任醫(yī)
師以上人
員把關(guān)
。
(三)
醫(yī)
療文書
書
寫規(guī)范。
加
強(qiáng)
門
診處方
、
門
診
病
歷
書
寫
、
各類申請(qǐng)單
書
寫
質(zhì)
量
檢
查制度,
定
期
檢
查
門
診處方
、
門
診
病
歷
質(zhì)
量
,
并
與獎(jiǎng)金掛鉤。(
四
)提高
門
診
醫(yī)
療服務(wù)
質(zhì)
量
,
門
診
病
人
滿
意度≥
90%。十
、
病
理
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
與
持
續(xù)
改
進(jìn)
(
一
)
病
理
工
作
能
夠
滿
足臨床工
作
需
要
。
(二)
嚴(yán)
格
執(zhí)
行
各
項(xiàng)
病
理
管
理制度。(三)
建
立
并
嚴(yán)
格
執(zhí)
行
標(biāo)
本
驗(yàn)
收
、
核
對(duì)
、
登
記
、
歸
檔制度。(四)努力提高
冰
凍
切
片
與
石
蠟
切
片
的
診
斷
符
合
率
。
(五)病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定
。
(六)室內(nèi)質(zhì)控1、
嚴(yán)
格
執(zhí)
行
病
理上級(jí)
醫(yī)
師
復(fù)
片制、科內(nèi)
疑
難
病
理
讀
片制和
會(huì)
診制。2、
每
月
進(jìn)
行
一
次制片
質(zhì)
量
、
診
斷
質(zhì)
量
檢
查
,
并
有
室
內(nèi)
質(zhì)
控
評(píng)
價(jià)
分
析
記
錄
。
3、
病
理
報(bào)
告
及
時(shí)
、
準(zhǔn)
確
、規(guī)范,
有
審
核制度。4、定期檢查實(shí)
驗(yàn)
用試劑
及器械
的
性能,并有記錄。有
毒
及易燃
、易爆物品
有
專人保管。
5、室間質(zhì)控:
參
加省級(jí)病理質(zhì)量室間評(píng)價(jià)活動(dòng)
,
力爭(zhēng)達(dá)到
同
級(jí)醫(yī)院較高水平
。6、
努
力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員
對(duì)病理
部
門
服務(wù)
滿
意
度。十一、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)
(一)
專業(yè)設(shè)
置
及
其設(shè)備、設(shè)施滿足
臨床需要,能
提供
24
小時(shí)急診檢查
服務(wù)
。(二)
執(zhí)
行技術(shù)操
作規(guī)范,
實(shí)
行科學(xué)
的
質(zhì)
量
控制標(biāo)
準(zhǔn)
,
開
展臨床隨
訪
,
定
期
進(jìn)
行
質(zhì)
量
評(píng)
價(jià)
。
如
:
常
規(guī)X
線
、
與
手術(shù)病
理
診
斷
對(duì)
照
分
析
。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
(三)醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。(
四
)
報(bào)
告
及
時(shí)
、
準(zhǔn)
確
、
規(guī)
范
有
審
核
制
度
,
報(bào)
告
需
經(jīng)
主
治
醫(yī)
師
以
上
審
核
簽
名
方
可
發(fā)
出
。
(
五
)
環(huán)
境
保
護(hù)
與
個(gè)
人
防
護(hù)
達(dá)
到
標(biāo)
準(zhǔn)
。
(
六
)
建
立
放
射
科
統(tǒng)
一
管
理
體
系
,
實(shí)
行
放
射
科
主
任
對(duì)
常
規(guī)
X
線
、
與
放
射
診
斷
及
相
關(guān)
放
射
治
療
的
統(tǒng)
一
領(lǐng)
導(dǎo)
和
管
理
。
醫(yī)
技
人
員
實(shí)
施
相
應(yīng)
固
定
。
(七)每天科主任直接主持常規(guī)
X
線
診
斷
統(tǒng)
一
讀
片
。
(八)嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。(九)嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。(十)積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng),力爭(zhēng)取得名次。(十一
)努力提高患者、
醫(yī)
師
與
護(hù)
理
人
員
對(duì)
醫(yī)
學(xué)
影
像部門服務(wù)滿意度
。
十二、檢驗(yàn)
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
與
持
續(xù)
改
進(jìn)
(
一
)
貫
徹
落
實(shí)
《
病
原
微
生
物
實(shí)
驗(yàn)室生
物
安
全
管
理
條
例
》
等
有
關(guān)
規(guī)
定
。
嚴(yán)
格
執(zhí)
行
各
種檢驗(yàn)
制
度
。
(二)
臨
床檢驗(yàn)
實(shí)
驗(yàn)室集
中
設(shè)
置
,
統(tǒng)
一
管
理
,
資
源
共
享
。
實(shí)
驗(yàn)室管
理
統(tǒng)
一
標(biāo)
準(zhǔn)
,
統(tǒng)
一
質(zhì)控,
保
證
質(zhì)
量
。
(
三
)
臨
床檢驗(yàn)
實(shí)
驗(yàn)室布
局
與
流
程
應(yīng)
當(dāng)
安
全
、
合
理
,
并
符
合
醫(yī)
院
感
染控制
和
生
物
安
全
要
求
。
(
四
)
臨
床檢驗(yàn)
項(xiàng)
目滿足
臨
床
需
要
,
并
能提供
24
小
時(shí)
急
診檢驗(yàn)服務(wù)。(
五
)
落
實(shí)
全
面
質(zhì)
量
管
理
與
改
進(jìn)
制
度
,
按
照
規(guī)
定
開
展室內(nèi)
質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目或
科研項(xiàng)目
,
不得以創(chuàng)收為目的,
不得向臨床出
具檢驗(yàn)報(bào)告。
(
六
)室內(nèi)
質(zhì)控:
開
展
項(xiàng)
目
均
有室內(nèi)
質(zhì)
量
保
證
措
施
,室內(nèi)
質(zhì)控項(xiàng)
目
每
天
有
質(zhì)控記錄
,
質(zhì)控圖
齊
全
,
失控分
析
按
月
小
結(jié)
,
有
改
進(jìn)
措
施
。
有
差
錯(cuò)
事
故
登
記
本
,
如
實(shí)
登
記
,
并
有
整
改
措
施
。
(
七
)室間質(zhì)控:積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中
心
組
織
的
生
化
、
細(xì)
菌
、
血
液
、免
疫
項(xiàng)
目室間評(píng)價(jià)活動(dòng),
并
要
求
四
項(xiàng)
全部達(dá)
標(biāo)
。
(
八
)
臨
床
及
臨
床
實(shí)
驗(yàn)室報(bào)
告
項(xiàng)
目
必
須
開
展室內(nèi)
質(zhì)控,
有
具
體
措
施
及
記
錄
。(九)試劑購(gòu)
進(jìn)渠道正規(guī),
無(wú)
三無(wú)產(chǎn)品
(生產(chǎn)許
可
證
、
批
準(zhǔn)文號(hào)
、營(yíng)業(yè)
執(zhí)
照
),
無(wú)過期失效試劑。質(zhì)
控品
需按衛(wèi)生
行
政
部門要求執(zhí)行。
(十)
開
展
項(xiàng)
目
結(jié)
果
正
確
,
無(wú)
明
顯
誤
差
及
漏檢。檢驗(yàn)
報(bào)
告
及
時(shí)
、
準(zhǔn)
確
、
規(guī)
范
,
可
長(zhǎng)
期
保
存
,
報(bào)
告
單
有
專
人
審
核
。
(十一
)
不
斷加強(qiáng)
對(duì)
放
射
性
試
劑
、
易
燃
易
爆
和
劇
毒
物
(
藥
)
品
、
污
物
、
廢
棄
標(biāo)
本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案
的管理。
(
十
二
)
檢
驗(yàn)
標(biāo)
本
采
集
運(yùn)
送
和
保
存
符
合
要
求
,
結(jié)
果
有
信
息
反
饋
,
急
診
和
重
要
標(biāo)
本
采
集
時(shí)
間
需
記
錄
。
(
十
三
)
遵
守
檢
驗(yàn)
項(xiàng)
目
和
檢
測(cè)
儀
器
操
作
規(guī)
程
,
定
期
校
準(zhǔn)
檢
測(cè)
系
統(tǒng)
,
并
及
時(shí)
淘
汰
經(jīng)
檢
定
不
合
格
的
設(shè)
備
與
試
劑
。
(
十
四
)
努
力
提
高
患
者
、
醫(yī)
師
與
護(hù)
理
人
員
對(duì)
檢
驗(yàn)
部
門
服
務(wù)
滿
意
度
。
十
三
、
輸
血
質(zhì)
量
與
安
全
管
理
與
持
續(xù)
改
進(jìn)
:
(
一
)
落
實(shí)
《
獻(xiàn)
血
法
》
和
《
臨
床
用
血
管
理
辦
法
》、《
臨
床
輸
血
技
術(shù)
規(guī)
范
》
等有關(guān)規(guī)定,嚴(yán)禁非法擅自采血。
(二)具備為臨床提
供24
小時(shí)供血服務(wù)的能力,滿足臨床需要。
(三)制定
臨
床
輸
血
管
理
規(guī)
范
。
定
期召開輸
血
管
理會(huì)議和科學(xué)合
理
輸
血知識(shí)培訓(xùn),提
高成份輸
血使用率及紅細(xì)胞使用率。(四)建立質(zhì)
量監(jiān)測(cè)
、考核和
信
息
反
饋制度
。
(五)制定
、
實(shí)
施控制輸
血感染的
方
案
,
嚴(yán)
格執(zhí)行
輸
血
技
術(shù)
操
作
規(guī)
范
。
(
六)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)
、
登
記制度,履行用血報(bào)批手續(xù),執(zhí)行輸血
前安全檢驗(yàn)和
核對(duì)制度。
(
七
)掌握輸血適應(yīng)癥
,科學(xué)、合理用血。完善輸血反
應(yīng)及輸血感染疾病
的
登記、
報(bào)告
和調(diào)查處
理制度。
(
八)定期檢
查
血
液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)
及使用記錄。定期冰箱消毒
、細(xì)菌培養(yǎng)
。(
九)定期檢
查
血液出入庫(kù)專
用
登
記
簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。
(十)嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度(一
次用血、備血
2000
毫升以上
需
按規(guī)定會(huì)診)及輸血
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