中國骨折內(nèi)固定術后感染診斷與治療專家共識

《中國骨折內(nèi)固定術后感染診斷與治療專家共識》（2018版）背景近年來，隨著社會經(jīng)濟的高速發(fā)展，各類創(chuàng)傷因素所致四肢骨折的患者日趨增多，接受內(nèi)固定治療的患者也逐年增加，由于患者傷情復雜多變，加上臨床醫(yī)生對患者自身感染高危因素認識的不足，導致骨折內(nèi)固定術后感染患者的數(shù)量也在不斷增加。目前，國內(nèi)仍缺乏相應的診療共識，本著遵循科學性、先進性及實用性的原則，經(jīng)中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)傷骨科學組、中華醫(yī)學會骨科學分會外固定與肢體重建學組、中國醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)傷外科醫(yī)師分會創(chuàng)傷感染專家委員會和中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會創(chuàng)傷專家工作委員會成員討論一致通過，制定本共識。概述骨折內(nèi)固定術后感染是骨科醫(yī)生所面臨的臨床難題之一，原因在于其診斷時常困難，治療相對棘手，一旦不能及時有效控制感染，極易產(chǎn)生慢性骨髓炎，導致感染遷延不愈、復發(fā)率高、致殘率高；同時，骨折內(nèi)固定術后感染也是災難性的，給患者及其家庭帶來沉重的社會、經(jīng)濟負擔。早期準確診斷與合理規(guī)范治療是提高治愈率、降低復發(fā)率與致殘率、恢復肢體功能、改善患者生活質(zhì)量的關鍵。定義國際上最新研究表明：骨折內(nèi)固定術后感染仍缺乏規(guī)范統(tǒng)一的概念，既往絕大多數(shù)相關研究并未明確給出其定義，而使用一些界定骨折術后感染的關鍵詞，如細菌培養(yǎng)陽性、傷口膿性滲出、C反應蛋白（C-reactiveprotein,CRP）升高等。需要指出的是：雖然同為內(nèi)置物，骨折內(nèi)固定術后感染與關節(jié)假體周圍感染在診斷、治療及預后等方面均存在顯著差異，應將其視為與假體周圍感染不同的一類疾病。建議將骨折內(nèi)固定術后感染定義為：骨折內(nèi)固定置入術后由于致病微生物污染或患者自身免疫力低下所致的、與內(nèi)置物接觸的、伴或不伴周圍軟組織感染的骨組織感染。分類（一）時間分類根據(jù)骨折內(nèi)固定術后感染發(fā)病時間的不同分為3期：早期感染（＜2周）：多因高毒力致病菌（如金黃色葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌可能已初步形成生物膜，但其尚處于未成熟階段，骨組織及周圍軟組織炎癥變化并不明顯；延遲期感染（2?10周）：多由毒力稍弱的致病菌（如表皮葡萄球菌等）感染所致，此期致病菌形成生物膜逐步成熟，對抗生素及宿主免疫有更強的抵抗力，骨組織出現(xiàn)溶解進而不愈合，軟組織出現(xiàn)進一步壞死；慢性期感染（＞10周）：多由低毒力致病菌感染所致，此期骨與軟組織感染進一步加重，出現(xiàn)以骨質(zhì)炎癥性破壞伴新骨形成為特點的慢性骨髓炎。感染持續(xù)時間的不同，骨組織及其周圍軟組織病理學變化的不同，決定了其在治療策略方面存在顯著差異。（二）骨髓炎Cierny-Mader分型Cierny-Mader分型包括解剖分型和宿主分型。解剖分型：I型髓內(nèi)型：感染僅累及髓腔；II型淺表型：通常有原發(fā)軟組織的感染，感染累及骨皮質(zhì)外層；III型局限型：感染侵襲骨皮質(zhì)內(nèi)層，累及一側(cè)骨皮質(zhì)和髓腔，有邊緣明確的皮質(zhì)死骨形成，骨結構尚穩(wěn)定；IV型彌散型：累及整個骨皮質(zhì)和髓腔，骨結構不穩(wěn)定。宿主分型：A型：生理功能正常，免疫及血液循環(huán)等系統(tǒng)正常；B型：全身和/或局部生理功能異常；C型：全身情況差，預后不良。臨床選擇治療策略時，需結合患者解剖分型和宿主分型2個方面進行綜合考慮。流行病學（一）發(fā)病率骨折術后是否發(fā)生感染取決于外部環(huán)境與宿主條件中多種因素的綜合作用：外部環(huán)境如損傷性質(zhì)、骨折部位與類型、軟組織損傷程度、致病菌種類、治療時效與策略等；而宿主條件則包括患者的免疫狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、全身及局部基礎疾病等。最新研究數(shù)據(jù)顯示，該病的發(fā)生率為0.4%?16.1%不等，平均約5%，其中，閉合性骨折內(nèi)固定術后感染發(fā)生率1%，而開放性骨折則超過15%，甚至達30%，最高可達55%。不同部位的骨折，其內(nèi)固定術后感染發(fā)生率略有不同，脛骨近端骨折術后感染發(fā)生率為2.1%?11.1%,平均6.9%,而踝關節(jié)骨折術后感染發(fā)生率為1.1%?6.1%,平均4.1%，此外，地理位置及氣候環(huán)境也影響骨感染的發(fā)病率。（二）危險因素與合并癥吸煙是骨折內(nèi)固定術后感染最重要的獨立危險因素之一,同時,吸煙能顯著增加骨感染術后復發(fā)風險,因此,針對吸煙患者,建議術前應充分告知患者吸煙風險,務必戒煙。其他系統(tǒng)性危險因素包括糖尿?。òㄐg前高血糖）、肥胖、營養(yǎng)不良、酗酒、免疫低下/缺陷、貧血、對內(nèi)置物過敏、高齡、慢性缺氧、惡性疾病及肝腎功能衰竭等；局部危險因素包括創(chuàng)傷部位的血流灌注不足、靜脈血流不暢、軟組織條件欠佳、慢性淋巴性水腫、放射性纖維化、既往手術產(chǎn)生的嚴重瘢痕等。合并癥方面,近期多項研究表明：骨髓炎患者罹患其他系統(tǒng)疾病風險顯著增加,如腦出血、急性胰腺炎、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病以及抑郁癥等。（三）醫(yī)療費用國外最新研究表明：脛骨骨折術后感染患者的總體醫(yī)療費用是未感染患者的6.5倍,達44,468歐元,抗生素治療時間是未感染患者的11倍,住院時間是未感染患者的7.7倍。國內(nèi)較少此類數(shù)據(jù)報道,根據(jù)南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院創(chuàng)傷骨科近3年住院的278例創(chuàng)傷后骨髓炎的患者資料，骨折術后感染患者的直接住院費用是未感染患者的4.8倍，平均約為73,500元。由此可見，骨折內(nèi)固定術后感染的經(jīng)濟代價是非常巨大的。診斷骨折內(nèi)固定術后感染的診斷要點包括：患者的病史與體征、影像學檢查、血清學炎性指標檢測、微生物培養(yǎng)與鑒定以及組織病理學檢查。診斷骨折內(nèi)固定術后感染的“金標準”是組織病理學檢查。（一）診斷成立條件2017年，國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AssociationfortheStudyofInternalFixation,AO/ASIF）制定了判定骨折內(nèi)固定術后是否存在感染的專家共識，共識中指出，符合以下條件之一者，即可確診骨感染：①與骨組織或內(nèi)置物直接相通的竇道、瘺管或者傷口裂開（骨外露/內(nèi)置物外露）；②術中發(fā)現(xiàn)內(nèi)置物周圍存在膿液；③術中疑似感染組織細菌培養(yǎng)陽性；④組織病理學特殊染色證實術中疑似感染組織中存在致病微生物。（二）病史與體征骨折內(nèi)固定術后感染患者往往有明確外傷史及手術史，采集病史時應明確外傷性質(zhì)、部位、骨組織與軟組織損傷程度、已采取的治療策略（包括抗生素應用、手術方式）等，同時，應重點關注患者是否合并其他疾病、尤其是骨感染的高危因素。早期感染多由高毒力致病菌所致，患者感染癥狀較為典型，主要表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛，傷口愈合欠佳，局部存在血腫，可伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力等；延遲期感染表現(xiàn)兼有早期和慢性期的臨床癥狀，如局部血腫（早期）、竇道/瘺管（慢性期）；慢性期感染癥狀多不典型，可表現(xiàn)為肢體功能障礙、局部腫脹、壓痛、紅斑以及竇道/瘺管形成，但常缺乏全身癥狀。（三）影像學檢查影像學檢查包括X線、超聲、電子計算機斷層掃描（ComputedTomography,CT）、磁共振成像（MagneticResonanceImaging,MRI）及核醫(yī)學檢查等。建議X線應作為懷疑骨折內(nèi)固定術后感染的常規(guī)影像學檢查方式，其能迅速評估骨折復位、愈合情況以及內(nèi)置物的狀態(tài)，通過動態(tài)隨訪能觀察到骨質(zhì)變化情況，典型的骨感染X線特點為骨腐蝕以及遠離骨折端的反應性新骨的形成，而對于懷疑低毒力致病菌所致或早期骨感染X線表現(xiàn)不典型時，建議持續(xù)動態(tài)攝片，密切隨訪觀察，以便及時發(fā)現(xiàn)問題。超聲檢查能較好地評估局部膿腫形成等軟組織感染情況。與X線檢查相比，CT檢查能更好地評估骨質(zhì)變化、骨折斷端是否接觸、內(nèi)置物位置、骨不連情況等，能明確與竇道相通骨病灶的位置；對于髓內(nèi)固定，CT檢查一旦發(fā)現(xiàn)髓腔內(nèi)存在氣體，高度提示感染可能性。CT檢查的主要不足在于無法判定軟組織感染情況，對骨髓水腫變化的敏感性較低，且易受金屬內(nèi)置物偽影的干擾。MRI對于感染早期的診斷具有重要價值，在感染早期（1?2d）即可發(fā)現(xiàn)骨髓水腫變化，對骨組織及周圍軟組織的變化監(jiān)測均比較敏感，因此其能清晰顯示骨組織/軟組織感染的范圍，有助于確定清創(chuàng)界限，但慎用于部分體內(nèi)有內(nèi)置物的患者。核醫(yī)學檢查主要包括骨掃描、白細胞掃描及正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positronemissiontomography,PET）等。骨掃描可以檢測是否存在全身多發(fā)感染病灶，但對近期的骨折及內(nèi)固定手術后是否存在感染的判斷價值有限；白細胞掃描對于骨掃描不能明確的骨髓炎的病例有重要診斷價值，且可用于近期骨折及內(nèi)固定手術后是否存在感染的判定；PET是診斷骨折內(nèi)固定術后感染較好的影像學檢查方式，其敏感性和特異性均較高，也可應用于體內(nèi)有金屬內(nèi)置物的患者，但不作為首選檢查。（四）血清學指標檢測傳統(tǒng)的血清炎性因子包括白細胞（whitebloodcellcount,WBC）,紅細胞沉降率（erythrocytesedimentationrate,ESR和CRP；對于懷疑骨感染的患者，建議術前常規(guī)行WBC、ESR及CRP檢測，3項指標中，出現(xiàn)異常升高的指標越多，提示感染的可能性越大，但3項指標均正常，仍不能排除感染；對于懷疑骨折內(nèi)固定術后早期感染時，建議持續(xù)動態(tài)復查CRP,若術后4?7dCRP出現(xiàn)持續(xù)性升高，在排除其他系統(tǒng)感染及持續(xù)應激狀態(tài)后，高度懷疑術后感染的可能性;對于懷疑低毒力致病菌所致感染、或是延遲期及慢性期感染，WBC、ESR及CRP等3項指標均正常時，可檢測血清白細胞介素6(interleukin6,IL-6)、腫瘤壞死因子a(tumornecrosisfactora,TNF-a)及血清淀粉樣蛋白A(serumamyloidA,SAA)等因子的濃度進行輔助判定。新型炎性因子如a-防御素、D-二聚體、鈣衛(wèi)蛋白等在骨折內(nèi)固定術后感染中的診斷價值有待進一步研究評估,目前暫不建議作為診斷骨折術后感染的常規(guī)檢測指標。需要說明的是：多數(shù)血清炎性因子在診斷骨折內(nèi)固定術后感染中的特異性并不高,炎性因子水平升高時需高度警惕感染的可能性,但其水平正常時也并不能排除感染,此時應結合患者體征以及其他相關檢查以明確診斷。(五)微生物培養(yǎng)與鑒定因開放性傷口在清創(chuàng)起始所取污染組織的培養(yǎng)結果與后續(xù)感染后的致病菌之間并無相關性,因此,不推薦初始開放性骨折在清創(chuàng)時直接取污染組織進行培養(yǎng)；針對骨折內(nèi)固定術后感染的患者,為提高術中感染組織培養(yǎng)陽性率,不建議術前常規(guī)應用抗生素(除外感染急性發(fā)作伴全身癥狀),建議骨感染手術治療前,抗生素應至少停止使用2周；對于有明確竇道的患者,不推薦術前常規(guī)采集竇道分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏,因竇道分泌物培養(yǎng)結果與術中感染組織細菌培養(yǎng)結果的一致性不高；培養(yǎng)時間推薦至少7d,對于懷疑低毒力或特殊致病菌所致感染，可適當將培養(yǎng)時間延長至14d,必要時加做厭氧菌、結核分枝桿菌及真菌條件下的培養(yǎng)；對于懷疑細菌生物膜感染、內(nèi)置物標本培養(yǎng)陰性時，可將取出的內(nèi)置物送實驗室進行超聲波降解，破壞細菌生物膜，以提高培養(yǎng)陽性率；骨折內(nèi)固定術后感染的術中微生物學標本采集及術后診斷推薦采用“3-2-1”原則，即術中至少取3個疑似感染組織的部位進行致病菌培養(yǎng)，有2點培養(yǎng)出相同致病菌診斷即可成立，而對于高毒力致病菌，如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌等，只要培養(yǎng)出1點，骨感染的診斷即可成立。盡管聚合酶鏈反應（polymerasechainreaction,PCR）技術在細菌鑒定方面具有方便、快捷、高分辨率與高敏感性等優(yōu)勢，鑒于PCR技術尚處于探索階段，加之其存在一定的缺陷，如標本污染易導致假陽性、不能鑒別細菌存活狀態(tài)、提供的藥敏信息有限等，不建議將該技術作為微生物鑒定的常規(guī)檢測方式，應將其作為常規(guī)細菌培養(yǎng)的補充檢測手段。（六）組織病理學檢查組織病理學檢查是診斷骨折內(nèi)固定術后感染的“金標準”，因此，強烈推薦對于所有疑似骨感染的患者均行疑似感染組織的病理學檢查，建議術中至少取2?3處不同部位的疑似感染組織送檢。對于術前或術中已能明確感染存在的情形下，不建議行術中快速冰凍病理檢查（術后常規(guī)病理檢查即可），而對于術前及術中無法明確是否存在感染、且術中需根據(jù)感染與否采取不同的治療策略時，推薦至少取2?3處疑似感染骨組織旁的軟組織標本進行術中快速冰凍病理檢查。對疑似感染組織，可經(jīng)特殊染色后鏡下觀察是否存在致病微生物；建議將任意5個高倍鏡（X400倍）視野下，每個高倍鏡視野內(nèi)中性粒細胞（neutrophil,NEU）數(shù)量三5個作為骨感染的病理（含術中快速冰凍病理）診斷標準。治療積極恰當?shù)闹委熓翘岣咧斡?、降低復發(fā)率與致殘率、重建肢體功能、改善生活質(zhì)量的關鍵。近期研究表明，保守治療1年后，感染的復發(fā)率近75%，但不同的外科治療策略均存在利與弊，需要臨床醫(yī)生結合自身經(jīng)驗和患者實際情況，選擇最恰當?shù)闹委煼绞?。骨折?nèi)固定術后感染治療的基本原則包括：徹底清創(chuàng)、內(nèi)固定的處理、全身與局部抗生素的應用、骨與軟組織缺損的修復以及肢體功能康復。（一）治療基本目標及選擇治療策略時需考慮的基本問題骨折內(nèi)固定術后感染治療的5個基本目標包括：①促進骨折愈合，②清除感染或抑制感染直至骨折愈合，③促進創(chuàng)面覆蓋軟組織的愈合，④預防慢性骨髓炎的形成，⑤肢體功能的恢復。在選擇不同治療策略時應考慮的9個基本問題：①感染癥狀持續(xù)時間，②骨折是否已愈合，③內(nèi)固定物的穩(wěn)定程度及骨折復位情況，④內(nèi)置物的類型，⑤骨折部位，⑥軟組織的覆蓋條件，⑦宿主全身及局部機能，⑧感染部位的既往處置情況，⑨是否為難治致病菌感染。（二）徹底清創(chuàng)徹底清創(chuàng)是骨感染治療的前提，也是降低復發(fā)率的關鍵；清創(chuàng)時，要將感染病灶當作低度惡性腫瘤處理，將難以控制的骨感染轉(zhuǎn)化為可以修復的骨缺損。清創(chuàng)的關鍵是要徹底清除所有的感染所致的壞死及失活組織，推薦采用擴大范圍式激進的清創(chuàng)方式（oncologicresections）,即達正常組織5mm,以出現(xiàn)骨組織和軟組織的“辣椒征”為標準，可以采用水刀、脈沖沖洗器等儀器設備輔助清創(chuàng)。而對于髓內(nèi)型感染,建議采用RIA技術,即擴髓-灌洗-引流（Reamer-Irrigator-Aspirator）的清創(chuàng)形式。對于內(nèi)固定術后，一旦懷疑急性期感染,就應積極進行外科干預而非保守觀察,及時敞開傷口并徹底清創(chuàng),延遲閉合傷口,必要時輔以負壓引流裝置。對于手術切口的縫合可采用含抗菌劑的縫線,如含三氯生的縫線。（三）內(nèi)固定的處理針對急性期（＜2周）感染，目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)建議是保留還是去除內(nèi)固定,建議在骨折復位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定且感染得到有效控制的前提下盡可能予以保留，但出現(xiàn)以下任一情形時，建議應盡早去除內(nèi)固定：①吸毒及煙癮大的患者，②宿主免疫力低下且短期內(nèi)無法糾正者，③開放性骨折，④髓內(nèi)固定，⑤骨折斷端復位欠佳或內(nèi)置物不穩(wěn)定，⑥軟組織條件差、創(chuàng)面無法充分覆蓋，⑦難治性致病菌感染（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等）。對于延遲期（2?10周）感染，建議保留內(nèi)固定僅限于骨折復位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定、感染得到有效控制且有良好的軟組織覆蓋的情形。對于慢性期（〉10周）感染，如骨折已愈合，則需去除內(nèi)固定物，如骨折未愈合，保留內(nèi)固定物的條件同延遲期感染。不論感染處于哪種時期，做出保留內(nèi)固定物的決策必須慎重，建議針對保留內(nèi)固定的患者，應密切關注患者的臨床癥狀，加強臨床抗感染與對癥支持治療，動態(tài)復查血清學炎性指標，尤其是CRP,一旦出現(xiàn)CRP的持續(xù)增高、局部炎癥或全身感染等臨床表現(xiàn)加重的情況，就要及時去除內(nèi)固定物，以防感染進一步加重。（四）全身抗生素的應用全身抗生素應用的目的包括治療性和抑菌性2個目的：如果是以抑菌性為目的，建議系統(tǒng)抗生素治療應至骨折愈合且能移除內(nèi)置物；推薦根據(jù)術中感染組織培養(yǎng)及藥敏結果選擇敏感抗生素進行治療，最常使用的廣譜抗生素是頭孢菌素類和克林霉素，清創(chuàng)術后即開始系統(tǒng)使用抗生素，建議靜脈2周，隨后轉(zhuǎn)為口服；如果以治療性為目的，建議內(nèi)置物去除后，抗生素繼續(xù)使用6周（靜脈2周，口服4周），如保留內(nèi)置物，抗生素則需延長至12周（靜脈2周，口服10周）；如果以抑菌性為目的，系統(tǒng)抗生素的治療時間與骨折穩(wěn)定/愈合的時間密切相關，建議在骨折愈合去除內(nèi)置物后再使用4?6周，尤其是針對高毒力致病菌所致感染；當懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時，可使用萬古霉素或達托霉素；對于延遲期及慢性期內(nèi)固定術后感染，考慮細菌生物膜的存在，外科徹底清創(chuàng)術后，建議對葡萄球菌屬所致感染加用利福平，革蘭陰性菌所致感染加用喹諾酮類抗生素（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）。不建議利福平術后單獨使用，否則極易導致快速的細菌耐藥，推薦與其他廣譜抗生素聯(lián)合使用。（五）局部抗生素的應用局部抗生素的應用需借助于抗生素載體，目前臨床最常使用的抗生素載體類型包括聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate,PMMA）和硫酸鈣（calciumsulfate,CS）；局部抗生素可選擇萬古霉素、慶大霉素、妥布霉素以及頭孢菌素。無論選擇何種類型抗生素載體，其局部應用必須建立在對感染組織徹底清創(chuàng)基礎之上，此外，建議術前充分告知不同類型抗生素載體的利弊及風險，如PMMA雖能提供足夠的支撐強度，但其無法降解，需二次手術取出，CS雖能降解，但無菌性滲出是最常見的并發(fā)癥。（六）骨組織缺損的修復骨組織徹底清創(chuàng)后，不可避免的會產(chǎn)生骨缺損，對于較?。ǎ??6cm）骨缺損的修復，可選擇自體骨游離植骨、肌肉皮瓣或者筋膜皮瓣等修復策略。對于大段（〉4?6cm）骨缺損，可選擇Ilizarov牽張成骨技術、Masquelet技術、帶血管游離腓骨移植技術等。不同的骨缺損重建技術均存在優(yōu)勢與不足，需要結合術者自身經(jīng)驗技術以及患者的實際情況等因素綜合決定。I.Ilizarov牽張成骨技術（骨搬運術、骨運輸術）：Ilizarov技術應用的要點包括：建議截骨位置一般在骨干骺端，采用皮質(zhì)截骨技術（低能量截骨），保護局部血供（骨膜與髓腔血管），推薦開始搬運時間一般截骨術后1周（3?10d）,推薦的搬運速度1.0mm/d（0.5?1.5mm/d）,分3?4次；對于感染不嚴重的患者，可以考慮徹底清創(chuàng)后一期截骨，若術中發(fā)現(xiàn)感染嚴重、計劃從肢體遠端向近端搬運或宿主一般狀況欠佳時,建議一期手術先行徹底清創(chuàng)與外固定支架固定,二期再行截骨手術,二期手術時間一般為一期術后的4?6周，注意動態(tài)復查患者感染指標，尤其是CRP,CRP降至正常后再行截骨更為安全；外固定支架類型選擇方面,建議首選單邊外固定支架；倘若骨缺損在使用單邊外固定支架不能起到很穩(wěn)定的固定作用,或預計骨缺損的位置靠近關節(jié)部位時（單邊架置釘存在穿透關節(jié)風險時）,建議選擇環(huán)形外固定支架,其固定相對更為穩(wěn)定牢靠；對于骨搬運接觸端（dockingsite）,不建議常規(guī)行斷端新鮮化與植骨，但當斷端接觸2?3個月后如無明顯骨痂形成或形成骨痂較少，外固定支架去除后接觸端再骨折風險顯著增加時，可考慮行斷端新鮮化并自體骨游離植骨術；如患者不能耐受長時間攜帶外固定支架，可選擇早期進行骨搬運接觸端自體骨移植同時更換內(nèi)固定物，但必須確保感染已徹底清除。.Masquelet技術（膜誘導技術）：Masquelet技術是解決大段骨缺損的有效策略之一，強烈建議術者應嚴格遵循該技術的各期手術要點，以降低治療失?。òǜ娜我黄谑中g方式）的發(fā)生率。一期手術的主要技術要點包括：對骨與軟組織進行徹底清創(chuàng)，骨缺損處填充PMMA骨水泥（骨水泥填充包裹達兩側(cè)骨缺損斷端的2?3。山），良好的軟組織覆蓋以及骨缺損斷端的有效固定；一期術后6?8周可行二期手術，二期術前需動態(tài)復查感染指標，當感染指標尤其是CRP出現(xiàn)持續(xù)下降至正?；蚧菊r