小兒霍奇金病

小兒霍奇金病【概述】霍奇金病(Hodgkin'sdisease)又名淋巴網(wǎng)狀細胞肉瘤是一種慢性進行性、無痛的淋巴組織腫瘤，其原發(fā)瘤多呈離心性分布，起源于一個或一組淋巴結(jié)，以原發(fā)于頸淋巴結(jié)者較多見，逐漸蔓延至鄰近的淋巴結(jié)，然后侵犯脾、肝、骨髓和肺等組織。由于發(fā)病的部位不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣。5歲以前很少發(fā)病，5歲以后逐漸增多，青春期發(fā)病率明顯增多，15?34歲為高峰。發(fā)病者男性多于女性。男女比例在5?11歲為3：1，19?19歲為1.5：1?！驹\斷】對于年長兒持續(xù)性無原因的頸淋巴結(jié)腫大，應(yīng)懷疑本病，因為此年齡組的病人，由于上呼吸道炎癥而引起的頸淋巴結(jié)腫大的已較少見。其他部位找不到原因的慢性淋巴結(jié)腫大亦應(yīng)想到此病。應(yīng)詳細詢問病史和做全面的體格檢查。最后確診要靠淋巴結(jié)的病理檢查，應(yīng)取較大的整個淋巴結(jié)做病理檢查。穿刺吸取淋巴組織，因取材太少，多不可靠。確診后應(yīng)進一步進行分期，由于不少患者經(jīng)一般檢查僅有一組頸淋巴腫大，診斷為I期，但常已有縱隔或腹腔轉(zhuǎn)移，故僅靠臨床檢查約有1/3病人分期不準確，故應(yīng)做下列檢查。⑴胸部及縱隔X線斷層攝征：可發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤。⑵下腔靜脈造影和靜脈腎盂造影：前者可發(fā)現(xiàn)第二腰椎以上主動脈旁腫大的淋巴結(jié)，后者可顯示輸尿管是否移位，此外做服務(wù)部放療時需了解腎臟位置。⑶雙足淋巴管造影(pedallymphogram)：可早期發(fā)現(xiàn)腹腔和主動脈旁淋巴結(jié)腫大。⑷骨骼X線片以了解有無骨骼被侵犯。⑸血清堿性磷酸酶測定：若增高提示有骨及肝轉(zhuǎn)移的可能。⑹必要做肝脾掃描和肝功能測定：B型超聲掃描(ultrasoundscaning)對發(fā)現(xiàn)腹腔病變幫助很大。若高度懷疑腹腔淋巴結(jié)有病變時，可做剖腹探查，同時做脾臟切除，取腹腔和后腹腔淋巴結(jié)和肝組織做病理活檢。【治療措施】近年來，由于病理分型、臨床分期與放療、化療、手術(shù)治療等的聯(lián)合應(yīng)用，療效有顯著提高。早期診斷、治療可能獲得痊愈。根據(jù)Kaplan等提出的治療原則，可按五期治療如下。I期分化好的頸部高位淋巴結(jié)、縱隔與腹股溝淋巴結(jié)病變，采用局部放射治療。劑量與3?4周內(nèi)給予30?40Gy，可使80%病兒的局部腫物得到控制，一般量大劑量為35Gy，僅個別病例需加大至40GyoII期縱隔與主動脈旁淋巴亦采用放療，劑量最好不超過30Gy，因心臟與脊柱對放療的耐受性很差。其他類型或部位的I與I除局部放射治療外加用化療。m期以化療為主，加用放療。W期以化療為主，并對巨大的瘤塊加用放療。對于I期病變，亦可采用手術(shù)，術(shù)后再進行放射治療。在生長發(fā)育比較迅速的小兒時期，必須慎重地考慮治療的副作用。由于放射治療可以影響骨骼與軟組織發(fā)育，甚至影響生長，因而在8歲以下的小兒，盡可能少用放療以手術(shù)與化療代替。脾切除應(yīng)推遲至5歲以后。對于病理分化不佳的、危險部位的I、II期，或無條件進一步分期的I、II期和所有的III期，應(yīng)采用化療與局部放療交替進行的治療方案，如開始用化療兩個療程，然后用放射治療，此后再用化療個療程?；瘜W療法兒童時期常用的有效方案如下。MOPP方案是小兒時期最常用的方案，采用氮芥(mustargen)、長春新堿(oncovin)、甲基芐肼(procarbazine)和強的松四種藥物聯(lián)合治療用藥14天，休息14天為一個療程，共用6個療程。8歲以上小兒或年齡在8歲以下，其腫瘤發(fā)生部位不影響生長發(fā)育者，在兩個療程后，開始放射治療，然后再進行化療個療程。亦可用環(huán)磷酰胺3mg/m2靜注代替氨芥(COPP)，用氨甲蝶吟代替甲基芐肼。MVPP方案上方案中的長春新堿以長春花堿(vinblastine)6mg/m2代替。以上兩種方案副作用較小，骨髓抑制現(xiàn)象于每療程的停藥期間得以較快地恢復。凡是未接受過化療的，或單純應(yīng)用放射治療而復發(fā)的，采用以上方案6個療程后，約80%獲得完全緩解。若用以上方案效果不顯著的，可試用其他藥物聯(lián)合治療，如阿霉素(adriamycin)、博來霉素(bleomycin)、三嚓米唑胺(dimethyltriazeno-imidazole-carboxamide,DTIC)和氯乙環(huán)已石肖脲(chloroethyl-cyclohexyl-nitrosureas,CCNU)等?？筛鶕?jù)病期，骨髓耐受情況等選用。博來霉素在小兒霍奇金病尚未廣泛應(yīng)用。一般于6個療程完成后即可得到緩解，此時應(yīng)繼續(xù)維持治療，將原方案的間歇期處長，如第1年每2個月重復一個療程，第2年每3個月重復一個療程，第三年第半年重復一個療程。對于是否需要維持治療，尚有不同看法，有人認為應(yīng)用MOPP6個或12個療程緩解后，停藥的與加用維持治療的，其緩解時間并無差別。對于經(jīng)過放射治療而復發(fā)的病人，若骨髓可以耐受，則可應(yīng)用MOPP或其他方案進行治療，若僅淋巴結(jié)局部復發(fā)，或淋巴結(jié)外浸潤又出現(xiàn)，但病人對化療不能耐受，則再行局部放射治療。放射治療與化療合并應(yīng)用，副作用較大。由于免疫抑制劑的應(yīng)用，機體抵抗力低下，容易合并病毒、真菌和原蟲感染。需要注射支持療法，必要時輸血或用抗生素治療。由于治療時間的延長，應(yīng)注意治療晚期的繼發(fā)病，在生長以發(fā)育迅速的階段(V歲或12?13歲)應(yīng)用放射治療，可導致生長速度減慢，膈上部放射治療可影響坐高。頸部照射可使頸生長停滯；縱隔和胸部照射可致乳房發(fā)育障礙、胸膜纖維化、肺功能受限及心臟受累等。治療晚期可致甲狀腺功能低下，亦有報道發(fā)生食管狹窄者。凡應(yīng)用大劑量放射治療加化療的，有繼發(fā)其他惡性腫瘤的可能性，尤其是復發(fā)后再接受治療的病人。繼發(fā)的惡性腫瘤中以急性非淋巴性白血病最為常見?！静±砀淖儭坎∽儾课涣馨徒Y(jié)腫大，正常結(jié)構(gòu)破壞，部分或全部被腫瘤組織所代替。鏡下可見淋巴結(jié)被浸潤如肉芽腫，其中可見單核或多核司-瑞細胞(Sternberg-Reedcell)，淋巴細胞、嗜酸細胞和漿細胞浸潤，并可有纖維組織形成。找到司-瑞細胞是診斷本病的依據(jù)。近年來的研究，發(fā)現(xiàn)不同的病理變化與預(yù)后關(guān)系很大，為了采取不同的有效治療，有必要進一步分型。目前國際國內(nèi)多采用Rye分型，依預(yù)后良左分為四型。淋巴細胞優(yōu)勢型是分化最好的類型，亦可被認為是霍奇金病的早期階段，其惡性程度比較低，病灶常局限于一個或一組淋巴結(jié)。臨床癥狀很輕或沒有任何不適。鏡下在正常淋巴組組織結(jié)構(gòu)消失的區(qū)域內(nèi)，淋巴細胞和組織細胞呈不同比例的增生，而常以小淋巴細胞增生為主；司-瑞細胞少見且不典型。淋巴結(jié)無壞死性改變。這種淋巴結(jié)與炎癥性病變最難區(qū)別，容易漏診。此型約占本病的10%?20%，預(yù)后最佳。結(jié)節(jié)硬化型此型很少演變成其他類型。好發(fā)于縱隔淋巴結(jié)，也可同時累及鎖骨上淋巴結(jié)，極少見于腹腔淋巴結(jié)，臨床發(fā)展緩慢。病變中有較多的膠原纖維束將腫瘤細胞分割成一個個結(jié)節(jié)。司-瑞氏細胞常見于裂隙狀的空白內(nèi)，亦稱裂隙細胞(lacunarcell)，是小兒時期最常見的類型，約占本病的半數(shù)，預(yù)后僅次于淋巴細胞優(yōu)勢型?；旌闲涂捎闪馨图毎麅?yōu)勢型演變而來。臨床多數(shù)有明顯的癥狀。淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)彌漫性消失，但在淋巴結(jié)最初受累時只有部分結(jié)構(gòu)破壞，病變中有各種不同的細胞包括淋巴細胞、組織細胞、嗜酸性粒細胞和漿細胞，并有典型的雙核、分葉核或多核的有較大核仁的司-瑞細胞。這種類型變化多樣，典型的很易診斷，不典型的與炎性肉芽腫、結(jié)核、反應(yīng)性增生易相混淆。此型約占本病的10%以上。診斷時多有淋巴結(jié)外浸潤，預(yù)后較差。淋巴細胞削減型可由淋巴細胞優(yōu)勢型直接演變，或由混合型轉(zhuǎn)變而來，為淋巴瘤的晚期，是分化最差的類型，病情發(fā)展迅速。病變中淋巴細胞很少，又可分為兩種形式，一種由透明膠原纖維構(gòu)成的彌漫性硬化，淋巴細胞顯著稀少，淋巴結(jié)體積可以縮?。灰环N主要由大量異型網(wǎng)狀細胞組成，司-瑞氏細胞容易找到。此型約占10%，預(yù)后最差。小兒時期以結(jié)節(jié)硬化型和淋巴細胞優(yōu)勢型較多，這是小兒霍奇金病生存期長的原因。分期對預(yù)后的判斷和治療方案的選擇很有幫助。I期病變限局于一個淋巴結(jié)，或一個解剖區(qū)域的淋巴結(jié)（I）,或只有一個淋巴結(jié)外組織有病變（IE）。II期病變局限于兩個或兩個以上鄰近解剖區(qū)域的淋巴結(jié)，或橫膈同側(cè)兩個非鄰近的淋巴結(jié)（II）,或同時有一個淋巴結(jié)外的組織的病變上橫膈同側(cè)或數(shù)個淋巴結(jié)有病變（IE）。III期病變在橫膈兩側(cè)（III）,或同時侵犯淋巴結(jié)外組織（IIIE），有脾臟侵犯（IS）或兩者皆有（IES）。W期病變廣泛地侵犯淋巴結(jié)外組織，如骨髓、肝、肺、胸膜、骨骼、皮膚、腎、胃腸道等器官伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大。以上每期又分為A、B兩組。A組病人無全身癥狀，B組病人有發(fā)熱、盜汗和半年內(nèi)無原因的體重減輕10%以上?！九R床表現(xiàn)】臨床表現(xiàn)多種多樣，主要決定于病理分型，原發(fā)腫瘤的部位和受累器官，疾病的早期或晚期等因素。最早的表現(xiàn)多是淺表淋巴結(jié)呈無痛性進行性腫大，常缺乏全身癥狀，進展較慢。約有60%原發(fā)于頸淋巴結(jié)，原發(fā)于鎖骨上、腑下及腹股溝淋巴結(jié)的較少見。初起時，淋巴結(jié)柔軟，彼此不粘連，無觸痛。后期增大迅速，可粘連成一巨大腫塊。其特點為臨近組織無炎癥，不能用以解釋淋巴結(jié)腫大的原因。腫大的淋巴結(jié)可以引起局部壓迫癥狀，如縱隔淋巴結(jié)腫大壓迫氣管支氣管，引起干咳。無原因的腹痛可由于后腹膜淋巴結(jié)腫大所致。全身癥狀可有低熱，或呈特征性回歸熱型，即高熱數(shù)天后，可有幾天或幾周的無熱期（Pel-Ebsteinfever）。常有食欲減退、惡心、盜汗和體重減輕，這些癥狀當病灶局限時常不出現(xiàn)。皮膚搔癢是成人常見的癥狀，在小兒極少見，甚至在全身廣泛臟器受侵時也不出現(xiàn)。約有1/4的患兒在診斷時已轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)以外的組織，多見于脾、肝、肺或骨及骨髓。肺部浸潤的X線改變多為絨毛狀滲出性改變，與真菌感染不易區(qū)別，多有呼吸加快和發(fā)熱，甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭。肝臟受累，可出現(xiàn)肝內(nèi)膽管梗阻癥狀，肝臟中度腫大，鞏膜黃染，血清直接與間接膽紅素和堿性磷酸酶增高。骨髓浸潤則出現(xiàn)中性粒細胞、血小板減少和貧血。消化道受累可發(fā)生粘膜潰瘍和消化道出血。淋巴瘤發(fā)生在脊髓腔硬膜外，可引起壓迫癥狀。此外，亦可出現(xiàn)各種免疫功能紊亂如免疫性溶血，血小板減少或腎病綜合征?；羝娼鸩”旧?，或由于用化療皆可引致細胞免疫功能低下，此類病兒很易發(fā)生繼發(fā)感染，約有1/3病兒出現(xiàn)帶狀皰疹，并可擴散侵犯肺組織。隱球菌、組織胸漿菌和白色念珠菌等霉菌感染也是常見的并發(fā)癥，且病灶比較廣泛。【輔助檢查】血象變化為非特異性，各種類型及各期之間差異很大，當病變局限時，血象可完全正常；在病變廣泛時白細胞、中性粒細胞增多，且有貧血。晚期常有白細胞和淋巴細胞都減少。周圍血中偶可見司-瑞細胞。骨髓穿刺若找到司-瑞細胞，對診斷有特殊價值，但多不易找到。在病的III或W期可做骨髓活檢，發(fā)現(xiàn)司-瑞細胞的陽性率較穿刺涂片高。在病變緩解時做血沉及血銅定量，若增高，是復發(fā)的指征。正常血清銅含量在學齡兒童為73?114^g/ml，此病皆增高，治療緩解后則降至正常。若治療后腫大的淋巴結(jié)消失，癥狀緩解但血銅增高，則應(yīng)考慮是否有