一例臂叢神經(jīng)損傷護理查房

一例臂叢神經(jīng)損傷護理查房主要內(nèi)容

病例簡介臂叢相關(guān)解剖臂叢神經(jīng)損傷相關(guān)知識康復護理2021/3/102內(nèi)容之一1病例簡介2021/3/103

病例簡介

基本資料輔助檢查?？茩z查康復治療2021/3/104基本資料李小康男23歲診斷：左上肢絞榨傷術(shù)后：1、左臂從神經(jīng)損傷；2、左尺骨近段陳舊性骨折（內(nèi)固定術(shù)后）2021/3/105基本資料受傷：于2013-9-26日工作時被機器絞傷致左上肢疼痛、腫脹、流血、伴活動受限入院：本次入院時間2014-3-22日（曾于2013-11月至2014-1月在我院行綜合康復治療）2021/3/106輔助檢查X線：左尺骨近段骨折內(nèi)固定術(shù)后，骨折線較模糊，對位對線好，內(nèi)固定未見松動血液檢查：活化部分凝血酶原時間較正常值延長B超、心電圖：未見異常2021/3/107輔助檢查肌電圖：左側(cè)臂叢神經(jīng)重度損傷：左側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)重度受損；肩胛上神經(jīng)、胸前內(nèi)神經(jīng)部分-重度受損；左側(cè)胸背神經(jīng)輕度受損。2021/3/108?？茩z查（入院時）肢體外形左上臂后側(cè)、前臂掌背側(cè)可見多處手術(shù)瘢痕；左上肢及肩胛帶區(qū)肌肉萎縮明顯，肩部呈“方肩”畸形，患肩比健側(cè)高約5cm；左手輕度腫脹，上肢皮屑較多。2021/3/109?？茩z查（入院時）關(guān)節(jié)活動度肩前屈肩后伸肩外展肘屈肘伸前臂旋前主動20°0°0°~5°0°0°0°被動55°50°55°-20°~85-35°~20°0°關(guān)節(jié)活動度前臂旋后腕屈腕伸各指MP各指IP主動0°0°0°0°0°被動90°60°28°不同程度受限正常2021/3/1010?？茩z查（入院時）左肩聳立肌群肌力4級；前屈、外展肌力2-級；肩內(nèi)收肌力3+級；余下肘、腕及手部肌力均為0級。肌力2021/3/1011?？茩z查（入院時）感覺左肩峰至其下約5cm之間淺感覺減退，觸摸外側(cè)皮膚時，左上肢麻木感明顯肩峰下5cm至指尖感覺消失2021/3/1012專科檢查（入院時）ADL評分為87分，輕度依賴。其中使用刀叉、自備餐飲困難，洗臉、刷牙、洗澡等較慢2021/3/1013康復治療PT：關(guān)節(jié)松動技術(shù)、SETOT:感覺練習理療：中頻、超聲波、TENS、水療中醫(yī)：針灸、艾條灸臨床：鼠神經(jīng)生長因子肌注，促進神經(jīng)功能修復2021/3/1014內(nèi)容之二2臂叢相關(guān)解剖2021/3/1015臂叢相關(guān)解剖基本結(jié)構(gòu)臂叢根干、術(shù)分支2021/3/1016臂叢相關(guān)解剖臂叢基本結(jié)構(gòu)2021/3/1017臂叢相關(guān)解剖神經(jīng)根部分支肩胛背神經(jīng)：屬C5神經(jīng)根分支，支配大小菱形肌及肩胛提肌胸長神經(jīng)：屬C5~7神經(jīng)根分支，支配前鋸肌臨床意義：肩胛背神經(jīng)麻痹與否是判斷C5或上干根性損傷的重要標志。2021/3/1018臂叢相關(guān)解剖神經(jīng)干（上干）分支肩胛上神經(jīng)：主要來自C5神經(jīng)纖維，支配岡上、下肌鎖骨下神經(jīng)：主要來自C5神經(jīng)纖維，支配鎖骨下肌臨床意義：岡上、下肌有無萎縮，是鑒別診斷臂叢上部根、干損傷的重要依據(jù)。2021/3/1019臂叢相關(guān)解剖神經(jīng)束分支外側(cè)束：肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)外側(cè)頭、胸前外側(cè)神經(jīng)內(nèi)側(cè)束：尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)、上臂、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)后側(cè)束：橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、胸背神經(jīng)、上、下肩胛下神經(jīng)臨床意義：胸大肌萎縮與否，是鑒別鎖骨下臂叢神經(jīng)有無損傷的重要依據(jù)。若該肌肉萎縮表示臂叢神經(jīng)損傷平面在束以上，應在鎖骨上方行探查手術(shù)，否則，應在臂叢下方探查。2021/3/1020臂叢相關(guān)解剖2021/3/10211臂叢解剖規(guī)律性C5 腋神經(jīng) 三角肌 肩外展C6 肌皮神經(jīng) 肱二頭肌 肘屈曲C7 橈神經(jīng) 伸肌群 肩肘腕伸C8 正中神經(jīng) 屈肌群 腕指屈T1 尺神經(jīng) 手內(nèi)肌 外展、內(nèi)收伸指12021/3/1022內(nèi)容之三3臂叢損傷相關(guān)知識2021/3/1023臂叢神經(jīng)損傷臂叢損傷相關(guān)知識分類病因臨床表現(xiàn)概述治療護理2021/3/1024臂叢損傷概述

概述是周圍神經(jīng)損傷的一個常見類型。受傷后患者上肢功能部分或完全喪失，易遺留終生殘疾。2021/3/1025外傷特發(fā)性臂叢神經(jīng)病胸廓出口綜合征家族性臂叢神經(jīng)病放射性臂叢損害病因其他腫瘤臂叢損傷病因2021/3/1026牽拉傷對撞傷切割傷或槍彈傷擠壓傷產(chǎn)傷外傷臂叢損傷病因2021/3/1027ABDC臂叢損傷分類神經(jīng)根損傷神經(jīng)干損傷神經(jīng)束損傷主要5神經(jīng)分支損傷臨床表現(xiàn)2021/3/1028臂叢根性損傷分類臂叢神經(jīng)損傷類型（最常用）上臂叢損傷下臂叢損傷全臂叢損傷C5-C6損傷，上干損傷C8-T1損傷，下干損傷C5-T1損傷，上、中、下干損傷2021/3/1029臨床表現(xiàn)1、上臂叢神經(jīng)損傷（1）肩關(guān)節(jié)不能外展與上舉，肘關(guān)節(jié)不能屈曲而能伸，腕關(guān)節(jié)雖能屈伸但肌力減弱。（2）上肢外側(cè)感覺大部缺失，拇指感覺有減退，第2-5手指，手部及前臂內(nèi)側(cè)感覺完全正常。

2021/3/1030臨床表現(xiàn)1、上臂叢神經(jīng)損傷（3）檢查時可發(fā)現(xiàn)肩部肌肉萎縮以三角肌為著，上臂肌肉萎縮以肱二頭肌為著。（4）另外，前臂旋轉(zhuǎn)亦有障礙，手指活動尚屬正常。2021/3/1031臨床表現(xiàn)2、下臂叢神經(jīng)損傷（1）檢查時可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)部肌全部萎縮，其中以骨間肌為著，有爪型手及扁平手畸形，手指不能屈或有嚴重障礙，但掌指關(guān)節(jié)存在伸直動作（指伸總肌的功能），拇指不能掌側(cè)外展。2021/3/1032臨床表現(xiàn)2、下臂叢神經(jīng)損傷（2）手的功能喪失或發(fā)生嚴重障礙，肩，肘，腕關(guān)節(jié)活動尚好，患側(cè)常出現(xiàn)Horner征。（3）前臂及手部尺側(cè)皮膚感覺缺失，臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺亦可能缺失。2021/3/1033臨床表現(xiàn)3、全臂叢神經(jīng)損傷（1）全臂叢神經(jīng)損傷，早期時，整個上肢呈緩慢性麻痹，各關(guān)節(jié)不能主動運動，但被動運動正常。（2）由于斜方肌功能存在，聳肩運動依然存在。（3）上肢感覺除臂內(nèi)側(cè)尚有部分區(qū)域存在外，其余全部喪失。2021/3/1034臨床表現(xiàn)3、全臂叢神經(jīng)損傷（4）上肢腱反射全部消失，溫度略低，肢體遠端腫脹，并出現(xiàn)Horner征。（5）在晚期，上肢肌肉顯著萎縮，各關(guān)節(jié)常因關(guān)節(jié)囊攣縮而致被動運動受限，尤以肩關(guān)節(jié)與指關(guān)節(jié)嚴重。2021/3/1035Text上干損傷中干損傷下干損傷臂叢干性損傷分類

2021/3/1036臨床表現(xiàn)1、臂叢上干損傷（1）腋神經(jīng)，肌皮神經(jīng)與肩胛上神經(jīng)即出現(xiàn)麻痹；（2）橈神經(jīng)與正中神經(jīng)出現(xiàn)部分麻痹，其臨床癥狀與體征與上臂叢損傷相似。2021/3/1037臨床表現(xiàn)2、臂叢中干損傷中干由C７神經(jīng)單獨構(gòu)成，其獨立損傷臨床上極少見，單獨損傷除短暫時期內(nèi)（一般為２周）伸肌群肌力有影響外，無明顯臨床癥狀與體征。2021/3/1038臨床表現(xiàn)3、臂叢下干損傷（1）當其受傷時，尺神經(jīng)，正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根，臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)即發(fā)生麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)根與橈神經(jīng)發(fā)生部分麻痹。（2）其臨床癥狀及體征與下臂叢損傷類同。手的功能（屈伸與內(nèi)收外展）全部喪失，不能執(zhí)捏任何物件。2021/3/1039臨床表現(xiàn)（三）臂叢神經(jīng)束損傷：臂叢神經(jīng)外側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)內(nèi)側(cè)束損傷臂叢神經(jīng)后束損傷2021/3/1040臂叢損傷相關(guān)知識臂叢主要5分支腋神經(jīng)肌皮神經(jīng)正中神經(jīng)橈神經(jīng)尺神經(jīng)2021/3/1041腋神經(jīng)1.肌支：支配三角肌和小圓肌2.皮支：分布于肩部和臂外側(cè)上部皮膚3.損傷后臨床表現(xiàn)：臂不能外展，肩部、臂外上部感覺障礙。2021/3/1042肌皮神經(jīng)1.肌支：支配三角肌、肱二頭肌和肱肌2.皮支：分布于前臂外側(cè)皮膚3.損傷后臨床表現(xiàn)：屈肘無力，前臂外側(cè)皮膚感覺減弱。。2021/3/1043正中神經(jīng)肌支及感覺分布2021/3/1044正中神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)低位損傷（腕部）——拇指對掌功能障礙，手掌橈側(cè)半及橈側(cè)3個半指（特別是示指指腹）感覺障礙。晚期大魚際肌萎縮，形成“猿手”畸形。高位損傷（肘上）——上述表現(xiàn)＋前臂旋前+拇、示、中指屈曲功能障礙（指淺屈肌、拇長屈肌和橈側(cè)半指深屈肌麻痹）。2021/3/1045正中神經(jīng)“猿手”畸形2021/3/1046橈神經(jīng)肌支及感覺分布2021/3/1047橈神經(jīng)典型的“垂腕”畸形，伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障礙，手背橈側(cè)及橈側(cè)2個半手指背面（手背虎口處）皮膚麻木骨間背側(cè)神經(jīng)損傷，則僅有伸拇、伸指障礙損傷后臨床表現(xiàn)2021/3/1048尺神經(jīng)尺神經(jīng)肌支及感覺分布圖2021/3/1049尺神經(jīng)損傷后臨床表現(xiàn)1.腕部損傷——手內(nèi)肌癱瘓致“爪形手”畸形，手指內(nèi)收、外展功能障礙（夾紙試驗陽性），F(xiàn)roment征，手尺側(cè)半及尺側(cè)一個半手指感覺障礙。肘上損傷——上述表現(xiàn)＋環(huán)、小指末節(jié)屈曲障礙（指深屈肌）2021/3/1050臂叢損傷相關(guān)知識治療保守治療手術(shù)治療2021/3/1051治療病情＜3個月，（神經(jīng)根節(jié)后）病情在3~6個月（產(chǎn)癱）體征、癥狀進行性好轉(zhuǎn)保守治療方法2021/3/1052治療神經(jīng)營養(yǎng)藥物：鼠神經(jīng)生長因子、甲鈷胺粉劑、VB6、B1、B12、地巴唑、彌可保、神經(jīng)機電刺激儀肢體主動、被動功能訓練保守治療方法2021/3/1053治療開放性損傷節(jié)前損傷合并腋動脈損傷保守治療無效手術(shù)治療指征2021/3/1054治療神經(jīng)松解神經(jīng)縫合修復神經(jīng)移植修復神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復手術(shù)治療方法2021/3/1055康復護理臂叢損傷康復護理心理安全體位皮膚疼痛腫脹功能鍛煉用藥宣教2021/3/1056心理護理心理支持減輕心理壓力耐心解釋緩解焦慮、增強康復信心2021/3/1057避免燙傷、凍傷；避免碰傷、銳器損傷；避免患肢下垂，引起肩關(guān)節(jié)脫位安全宣教2021/3/1058臥位站位使用肩部吊帶或三角巾懸吊，抬高患肢，防止肩關(guān)節(jié)脫位和畸形的發(fā)生,也為術(shù)后恢復打下良好的基礎(chǔ)。避免患側(cè)臥位，以免影響血運，平臥時注意抬高患肢，健側(cè)臥位時應在患肢下墊枕，防止肩關(guān)節(jié)脫位體位護理2021/3/1059皮膚護理避免皮膚長期干燥，局部可涂潤膚霜注意患肢保暖，常用溫水擦洗患肢,恢復皮膚溫度避免燙傷、凍傷及意外損傷避免日?；顒舆^度引起區(qū)域性炎性反應2021/3/1060注意力轉(zhuǎn)移、意念分離等方法,藥物、理療、局部冰敷抬高患肢、肌肉靜力收縮壓力用品、中藥外敷、溫水侵泡、向心性按摩疼痛、腫脹護理疼痛、腫脹護理2021/3/1061用藥宣教告知營養(yǎng)神經(jīng)藥物目的、不良反應及使用方法遵醫(yī)囑服藥，向其宣教堅持服藥的重要性2021/3/1062功能鍛煉首先護士要掌握患者臂叢神經(jīng)損傷的部位、性質(zhì)及功能障礙，在治療師及醫(yī)生指導下，正確的指導患者進行康復鍛煉早期鍛煉、安全鍛煉、先主動，后被動、逐步到抗阻鍛煉、量由少到多，時間由短到長，循序漸進原則2021/3/1063內(nèi)容之四4康復護理2021/3/1064康復護理評估效果實施護理措施制定康復護理計劃確立康復目標康復護理評估2021/3/1065

康復護理評估一般資料評估?？圃u估心理社會評估對疾病預后擔憂明顯。2021/3/1066康復護理評估效果實施護理措施制定康復護理計劃確立康復目標康復護理評估2021/3/1067康復目標近期目標：（1）充分利用右上肢代償，提高ADL能力；（2）通過訓練，減少雙側(cè)肩部高度差；（3）消除左手腫脹；（4）維持原有關(guān)節(jié)活動度及殘存肌力。

遠期目標：（1）左上肢關(guān)節(jié)活動度擴大，殘存肌力增強；（2）盡可能恢復左上肢功能，回歸家庭和社會。2021/3/1068康復護理評估效果實施護理措施制定康復護理計劃確立康復目標康復護理評估2021/3/1069康復護理措施心理護理安全、飲食宣教體位護理皮膚護理腫脹護理康復延伸指導2021/3/1070康復護理評估效果實施護理措施制定康復護理計劃確立康復目標康復護理評估2021/3/1071心理護理1.對患者及家屬予以心理支持，耐心傾聽，同情理解患者擔憂；2.向患者及家屬講解疾病康復相關(guān)知識，讓其對該疾病有一定的正確認識；3、借用成功的類似病例鼓勵患者，增強康復信心；4、經(jīng)常巡視病房，多與病人交談，了解病人的心理情緒變化，有針對性的進行疏導、安慰、鼓勵。2021/3/1072安全、飲食宣教避免燙傷、凍傷及銳器損傷避免繼發(fā)性骨折防跌倒、摔傷安全宣教飲食宣教避免辛辣刺激性食物，高熱量、高蛋白、高鈣飲食，如：魚類、豆類、高鈣牛奶、骨頭湯等。2021/3/1073腫脹護理抬高患肢、肌肉靜力收縮穿戴左上肢壓力套及左手壓力手套中藥泡手、溫水泡手、向心性按摩病房TDP照射，每日一次2021/3/1074皮膚護理注意皮膚衛(wèi)生，勤洗澡、勤換衣物使用刺激性較小的潤膚霜，保持皮膚濕潤患者左上肢血運差，注意患肢保暖2021/3/1075康復延伸指導關(guān)節(jié)活動度1、平臥位，利用健手行左肩、肘關(guān)節(jié)被動自我牽伸；坐位行左腕屈伸、橈尺偏練習，左手各指被動屈伸練習2、利用彈力繃帶包扎，被動屈曲左手各指，每日三次，每次2~3分鐘2021/3/1076康復延伸指導感覺左肩峰至其下約5cm之間外側(cè)皮膚：棉球——棉質(zhì)布類——粗糙毛巾左上肢其他部位，用健手輕輕摩擦或拍打感覺減