周圍血管疾病人的護(hù)理

周圍血管疾病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：下肢靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施熟悉：下肢靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)了解：下肢靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理診斷及護(hù)理目標(biāo)2023/2/22下肢靜脈曲張病人的護(hù)理

3定義下肢靜脈曲張：是指下肢淺靜脈伸長(zhǎng)、迂曲而呈現(xiàn)曲張的狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、久坐少動(dòng)，或重體力勞動(dòng)者。4下肢靜脈的組成：淺靜脈、深靜脈交通靜脈、肌肉靜脈靜脈系統(tǒng)占全身血量的64%--容量血管在下肢，淺靜脈占10-15%，深靜脈占85-90%解剖和生理5大隱靜脈:足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股總靜脈

無動(dòng)脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈

淺靜脈1.淺靜脈（一）下肢靜脈62.深靜脈：股總靜脈

髂總靜脈

下腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈

7解剖和生理下肢淺靜脈

下肢深靜脈

83.交通靜脈：淺靜脈之間，淺深靜脈之間尤以小腿踝上交通靜脈為重要。

4.小腿肌靜脈：腓腸肌V＋比目魚肌V，直接匯入深靜脈9外膜：結(jié)締組織（膠原纖維、血管、神經(jīng)）等中膜：肌層---決定靜脈壁強(qiáng)弱的主要因素內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞

下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄，但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。（二）下肢靜脈的靜脈壁靜脈壁10解剖和生理概要（三）下肢靜脈瓣膜下肢靜脈及交通支有許多向心單向開放的瓣膜，保證靜脈血液由下向上、由淺入深的單向流動(dòng)。瓣膜關(guān)閉時(shí)，可忍受200mmHg以上的逆向壓力11下肢靜脈血流能對(duì)抗重力向心回流原因：靜脈瓣下肢肌肉收縮形成的“肌泵作用”心臟舒張期和胸腔吸氣期的負(fù)壓作用下肢活動(dòng)時(shí)，小腿肌泵每次收縮排血量30-40ml，肌組織血容量下降50%，足部靜脈壓下降60-80%12132023/2/2142023/2/2151617

病因及發(fā)病機(jī)制

原發(fā)性下肢靜脈曲張主要病因是：靜脈壁薄弱和靜脈瓣缺陷（基本原因）靜脈內(nèi)壓力增高（誘發(fā)因素）繼發(fā)性下肢靜脈曲張常繼發(fā)于下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞及深靜脈外病變等疾病。18（一）健康史評(píng)估病人的身體狀況，有無慢性咳嗽、妊娠、習(xí)慣性便秘。了解病人的工作性質(zhì)是否為長(zhǎng)期站立或重體力勞動(dòng)者，了解病人有無家族遺傳病史。護(hù)理評(píng)估19（二）身體狀況早期：癥狀：病人久站或長(zhǎng)時(shí)間行走后，常感下肢沉重、發(fā)脹、酸痛、乏力，疲勞。體征：在小腿內(nèi)側(cè)淺靜脈隆起、迂曲，重者呈團(tuán)塊狀直立時(shí)更明顯。護(hù)理評(píng)估20（2）晚期：小腿和踝部皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性障礙，出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、足靴區(qū)出現(xiàn)瘀滯性皮炎。輕微損傷就形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍，并可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，甚至皮膚破潰時(shí)大量出血。2122營(yíng)養(yǎng)性改變2324主要并發(fā)癥①慢性小腿潰瘍②血栓性靜脈炎③曲張靜脈破裂出血

25（三）心理-社會(huì)狀況病人常為之苦惱、焦慮。部分病人還會(huì)為體象改變、手術(shù)預(yù)后擔(dān)憂。護(hù)理評(píng)估26輔助檢查特殊檢查大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(trendelenburgtest)深靜脈通暢試驗(yàn)(perthestest)交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(pratttest)影像學(xué)檢查下肢靜脈造影血管超聲檢查27輔助檢查281.深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）292.大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)

平臥，抬高患肢↓在大腿根部扎止血帶↓病人站立，10s內(nèi)松開止血帶【意義】：靜脈迅速充盈提示靜脈瓣膜功能不全放開止血帶前，下方的靜脈在30s內(nèi)已充盈交通靜脈關(guān)閉不全30313.交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(pratttest)病人平臥，抬高患肢，在大腿根部扎止血帶，先從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，扎上第二根彈力繃帶，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根彈力繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處有功能不全的交通靜脈。2023/2/232

血管超聲檢查：

超聲多普勒血流儀、超聲

多普勒顯像儀

下肢靜脈造影術(shù)：

確診下肢靜脈疾病最可靠的方法

靜脈曲張影像學(xué)檢查33341、非手術(shù)治療⑴指征：①病變局限、癥狀較輕②妊娠期婦女③癥狀明顯，但手術(shù)耐受力極差者⑵方法：①避免久站久坐、間歇性抬高患肢

②穿彈力襪纏彈力繃帶治療要點(diǎn)35穿襪壓迫療法362.硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射靜脈內(nèi)血

栓形成和纖維性閉塞適應(yīng)證：靜脈曲張輕而局限，深淺靜脈瓣膜功

能良好者。373、手術(shù)治療：根本方法指征：凡深靜脈通暢，無禁忌者方法：①高位結(jié)扎大、小隱靜脈②隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫③結(jié)扎功能不全的交通支目前臨床上出現(xiàn)了一些微創(chuàng)療法：射頻、激光等。

38大隱靜脈剝脫術(shù)3940微創(chuàng)大隱靜脈曲張切除術(shù)前后414.處理并發(fā)癥：血栓性靜脈炎者給予抗生素及局部熱敷治療；濕疹和潰瘍者，抬高患肢并給予創(chuàng)面濕敷；曲張靜脈破裂出血者，抬高患肢和局部加壓包扎止血，必要時(shí)縫扎止血，待并發(fā)癥改善后擇期手術(shù)治療。421.活動(dòng)無耐力：與下肢靜脈回流障礙有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙、慢性潰瘍有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：小腿曲張靜脈破裂出血、深靜脈血栓形成等。4.知識(shí)缺乏：缺乏本病的預(yù)防知識(shí)及患肢鍛煉和保護(hù)方法。治療要點(diǎn)43護(hù)理措施一、非手術(shù)治療病人的護(hù)理：1.由足背至大腿縛扎上彈性繃帶或穿彈力襪；行走前抬高患肢排空曲張靜脈內(nèi)的血液后，自下而上包扎，以促進(jìn)靜脈回流44彈力襪452.避免長(zhǎng)時(shí)間站立，坐時(shí)盡量雙膝不要交叉，免壓迫腘窩而影響靜脈回流；患肢腫脹時(shí)，臥床，抬高患肢30-40°，利于靜脈回流抬高患肢30度463.避免引起腹內(nèi)壓和靜脈壓增高的因素，保持大、小便通暢，避免久站，肥胖者減輕體重。47患肢水腫者：術(shù)前數(shù)日抬高患肢，減輕水腫，利于術(shù)后切口愈合；并發(fā)小腿慢性潰瘍者：加強(qiáng)換藥，術(shù)前2-3天用酒精擦拭周圍皮膚，每日1-2次；皮膚準(zhǔn)備：清洗肛門、會(huì)陰部和整個(gè)下肢。若需植皮時(shí)，應(yīng)做好供皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備；術(shù)前護(hù)理48一般護(hù)理：臥床休息，抬高患肢30°，并指導(dǎo)病人作足背伸屈運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)靜脈血回流，術(shù)后24h無異常，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)；病情觀察：觀察有無切口或皮下滲血，局部有無感染，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并妥善處理；應(yīng)用彈性繃帶：維持兩周后方可拆除；有小腿潰瘍者：加強(qiáng)換藥，使用彈性繃帶護(hù)腿術(shù)后護(hù)理49正確使用彈力繃帶注意寬度和松緊度適宜，能以一個(gè)手指伸入纏

繞的圈內(nèi)為宜包扎前排空靜脈，時(shí)間最好安排在清晨起床前從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞注意觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況靜脈曲張501.去除影響下肢靜脈回流的因素：避免使用過緊的腰帶和緊身衣物；避免長(zhǎng)時(shí)間站立和坐位，坐時(shí)盡量雙膝不要交叉，休息時(shí)患肢抬高；2.保持大小便通暢，避免肥胖等因素，進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉，增強(qiáng)血管壁彈性；3.非手術(shù)病人堅(jiān)持長(zhǎng)期使用彈力襪或彈力繃帶；手術(shù)病人術(shù)后使用1-3個(gè)月；4.活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)患肢，避免外傷引起曲張靜脈破裂出血。健康指導(dǎo)51課堂小結(jié)1.概念：是指下肢表淺靜脈，因淺靜脈瓣膜功能不全導(dǎo)致血液回流障礙而引起的以靜脈擴(kuò)張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常并發(fā)小腿慢性潰瘍。多見于大隱靜脈及其屬支。2.下肢靜脈曲張基本病因是：靜脈壁薄弱、靜脈瓣功能不良和靜脈壓力增高。52課堂小結(jié)3.確定深靜脈是否暢通的輔助檢查是深靜脈回流試驗(yàn)(Perthes佩爾特試驗(yàn))；了解淺靜脈及交通支瓣膜功能的輔助檢查是大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg特倫德倫堡試驗(yàn))。4.手術(shù)治療適用于深靜脈通暢、無手術(shù)禁忌癥者，是治療下肢靜脈曲張的根本方法。5.健康指導(dǎo)是其重點(diǎn)。53血栓閉塞性脈管炎病人的護(hù)理

54概念：又稱Buerger（伯格）病。是一種累及周圍血管的癥炎性、節(jié)段性、周期性的慢性閉塞性疾病多發(fā)生在下肢血管北方發(fā)病率較高好發(fā)于有長(zhǎng)期吸煙史

的男性青壯年。概念55

長(zhǎng)期吸煙潮濕及寒冷的生活環(huán)境慢性損傷和感染前列腺素和性激素失調(diào)自身免疫功能紊亂病因56吸煙是目前導(dǎo)致TAO最明確的原因57病變呈節(jié)段性分布血管痙攣↓血管全層非化膿性炎癥↓炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，血管周圍廣泛纖維化并有側(cè)支循環(huán)形成↓A完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生壞疽和潰瘍發(fā)病機(jī)制581.健康史詢問病人有無長(zhǎng)期吸煙史。生活環(huán)境是否寒冷和潮濕。有無損傷和感染病史。了解病人有無自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳史。護(hù)理評(píng)估592.身體狀況（1）癥狀：起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，取決于A阻塞的程度、范圍和側(cè)支循環(huán)失代償情況。主要為肢體缺血表現(xiàn)。按缺血程度，可分為四期：A局限性狹窄2.A狹窄，側(cè)支循環(huán)代償3.A嚴(yán)重廣泛狹窄，側(cè)支循環(huán)失去代償4.A完全閉塞60①I期：表現(xiàn)為患肢供血不足，出現(xiàn)肢端發(fā)涼、怕冷，足趾有麻木感。此期患肢足背、脛后A搏動(dòng)明顯減弱。61②Ⅱ期：此期表現(xiàn)間歇性跛行是此期的典型表現(xiàn)；皮膚溫度降低、蒼白明顯、干燥、趾甲增厚變形。此期患肢足背、脛后A搏動(dòng)消失。62行走↓下肢血流加速↓動(dòng)脈閉塞，靜脈擴(kuò)張，但靜脈擴(kuò)張充盈的血液不足以供應(yīng)行走時(shí)所需↓下肢缺血而導(dǎo)致疼痛63③Ⅲ期：此期主要癥狀是靜息痛，肢端持續(xù)性劇痛，夜間尤甚，患肢被迫下垂位。以增加血供、緩解疼痛。伴有趾腹色澤暗紅、肢體遠(yuǎn)端水腫。64④Ⅳ期：此期患肢A完全閉塞。患肢肢端發(fā)黑、干癟、潰瘍或壞疽。大多為干性壞疽，若并發(fā)感染，壞疽即轉(zhuǎn)為濕性，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身中毒癥狀。65

血栓閉塞性脈管炎臨床分期臨床分期身體狀況病理特點(diǎn)Ⅰ期患肢發(fā)涼、麻木、皮膚溫度較低，蒼白，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱患肢動(dòng)脈有局限性狹窄Ⅱ期表現(xiàn)為間歇性跛行，皮膚溫度降低、蒼白明顯，指（趾）甲變形可出現(xiàn)皮膚脫屑、干燥，足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失患肢動(dòng)脈狹窄，側(cè)支循環(huán)代償Ⅲ期主要癥狀是靜息痛，持續(xù)性劇烈疼痛。病人屈膝護(hù)足，輾轉(zhuǎn)不安，患肢被迫下垂位。指（趾）腹色暗紅，肢體遠(yuǎn)端浮腫動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重、廣泛，側(cè)支循環(huán)失去代償能力Ⅳ期靜息痛等癥狀加重，指（趾）端出現(xiàn)干性壞疽或缺血性潰瘍，繼發(fā)感染后出現(xiàn)濕性壞疽或全身中毒癥狀患處動(dòng)脈完全閉塞66患肢劇烈疼痛、反復(fù)發(fā)作，勞動(dòng)能力喪失、嚴(yán)重影響生活等常使病人焦慮、悲觀；病人對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，往往對(duì)生活和治療失去信心；評(píng)估病人預(yù)后適應(yīng)工作和生活自理能力。心理-社會(huì)狀況67一般檢查：⑴跛行距離與時(shí)間試驗(yàn)⑵皮溫測(cè)定：雙側(cè)溫差2℃以上⑶肢體抬高試驗(yàn)﹙伯爾格征﹚特殊檢查多普勒、肢體血流圖、動(dòng)脈造影等，可明確病變血管的部位、范圍、程度和側(cè)枝循環(huán)等。平臥，患肢抬高45°3min后麻木、疼痛足趾和足掌皮膚蒼白或黃臘為陽(yáng)性；再坐起，下肢下垂足部潮紅或發(fā)紺者，提示有嚴(yán)重供血不足輔助檢查68動(dòng)脈造影——可明確動(dòng)脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況69非手術(shù)治療1.一般處理:嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不作熱療，疼痛嚴(yán)重者酌情使用止痛劑，鍛煉患肢，促使側(cè)支循環(huán)建立。2.藥物治療：血管擴(kuò)張劑、血小板解聚劑、低分子右旋糖酐、抗生素等3.高壓氧治療：提高組織氧含量4.創(chuàng)面處理:預(yù)防繼發(fā)感染治療原則70【目的】：

——重建動(dòng)脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（腘A狹窄或閉塞）動(dòng)靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動(dòng)脈化）大網(wǎng)膜延長(zhǎng)（移植）術(shù)（廣泛動(dòng)脈閉塞）血管重建術(shù)截肢術(shù)手術(shù)治療71血管重建術(shù)72截肢術(shù)73疼痛：與肢體缺血、血管痙攣有關(guān)。焦慮：與疼痛、肢端壞死有關(guān)。行走障礙：與患肢缺血、疼痛有關(guān)。皮膚完整性受損：與缺血、組織壞死有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、肢端壞疽。護(hù)理診斷74護(hù)理措施1.一般護(hù)理：①絕對(duì)戒煙，防止主動(dòng)或被動(dòng)吸煙，以消除煙堿對(duì)血管的收縮作用②防止外傷，注意保暖，促進(jìn)血管擴(kuò)張，但避免熱療，以免增加組織需氧量，加重肢體病變程度；③保持足部清潔、干燥，有足癬及時(shí)治療，以免繼發(fā)感染；④皮膚潰瘍或壞疽的，保持局部清潔干燥，避免受壓及刺激，加強(qiáng)創(chuàng)面換藥；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。752.疼痛護(hù)理：早期病人可遵醫(yī)囑給予血管擴(kuò)張藥物及中醫(yī)中藥治療。中晚期病人疼痛劇烈，常需使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)注意成癮性。疼痛難以解除者可實(shí)施病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)。3.心理護(hù)理：給予心理支持，幫助病人樹立信心，消除悲觀情緒，積極配合治療。76（1）.一般護(hù)理：靜脈血管重建術(shù)后，抬高患肢30o，并臥床制動(dòng)1周；動(dòng)脈血管重建術(shù)后，平放患肢，臥床制動(dòng)2周。臥床期間作足背曲伸運(yùn)動(dòng)，以利靜脈回流。術(shù)后護(hù)理77（2）.病情觀察：密切觀察Bp、P及切口滲血等情況；血管重建、動(dòng)脈血栓剝除術(shù)后，需觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚溫度、色澤、感覺及脈搏