婦科一病區(qū)并發(fā)癥查房新

婦科一病區(qū)并發(fā)癥查房新宮頸癌圍手術(shù)期并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

????下肢靜脈血栓婦科一病區(qū)蔡燕2017-06-28查房目的目錄一般信息：姓名胡春芳

年齡51歲性別女職業(yè)農(nóng)民身高160cm體重67kg入院主訴同房后陰道出血半年入院診斷宮頸癌入院日期2017-06-02入院時生命體征T36.5℃，P82次/分，R18次/分，Bp109/70mmHg病例介紹現(xiàn)病史：

病例介紹陰道鏡下宮頸活檢既往史：1996年“雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)”

雙下肢靜脈曲張10余年月經(jīng)史：19??

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，量中，色紅，痛經(jīng)（-）生育史：2-0-2-2家族史：父親食道癌去世，母親冠心病去世病例介紹4-530-60床邊評估（術(shù)前一日）床邊評估責(zé)任護(hù)士：床邊評估責(zé)任組長：霍曼氏征（Homans）即直腿伸踝試驗(yàn)。檢查時囑患者下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動拉長而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性,提示小腿深靜脈血栓形成。

床邊評估護(hù)士長補(bǔ)充：床邊評估主任總結(jié)：關(guān)注Autar評分，關(guān)注5P征，關(guān)注患者的電解質(zhì)，尤其是血鉀情況。這些評估不要全放在術(shù)前一日，有些措施應(yīng)入院時就實(shí)施下去。急性動脈栓塞臨床表現(xiàn)可以概括為5P征：即疼痛pain，感覺異常paresthesia，麻痹paralysis，無脈pulselessness，蒼白pallor。LDVT的風(fēng)險評估（術(shù)前）評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準(zhǔn)得分01234567年齡（歲）10-3031-4041-5051-6060歲以上3體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）16-1920-2526-3031-4041及以上2活動能力能走動借助輔助物活動需要人協(xié)助坐椅子：不能步行活動完全臥床特殊風(fēng)險服用避孕藥服用避孕藥懷孕或產(chǎn)褥期20-35年35年以上創(chuàng)傷風(fēng)險頭部創(chuàng)傷頭胸部創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷下肢創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷手術(shù)小手術(shù)﹤大手術(shù)急癥大手術(shù)整形（腰30min骨盆手術(shù)部以下）胸部手術(shù)脊柱損傷腹部手術(shù)內(nèi)科疾病潰瘍引起的結(jié)腸炎貧血癥慢性心臟病心肌梗死惡性腫瘤靜脈曲張?jiān)忌铎o脈血栓或腦血管損傷6得分11LDVT的護(hù)理指引護(hù)理指引：高風(fēng)險患者使用持續(xù)下肢靜脈泵加抗血栓襪中風(fēng)險患者使用抗血栓襪，必要時使用持續(xù)下肢靜脈泵低風(fēng)險者主要鼓勵患者做踝泵運(yùn)動低風(fēng)險≤10；中風(fēng)險11-14；高風(fēng)險≥15潛在并發(fā)癥（術(shù)前一日）護(hù)理目標(biāo)患者術(shù)前不發(fā)生感染下肢靜脈血栓低血糖低血鉀護(hù)理措施感染1、關(guān)注生命體征，尤其是體溫情況2、關(guān)注陰道流血流液有無惡臭3、指導(dǎo)個人衛(wèi)生，做好陰道擦洗4、遵醫(yī)囑用藥，06-02始予奧硝唑陰道泡騰片（圣諾康）1片VAG至手術(shù)日(06-06)護(hù)理措施低血糖低血鉀1、重在預(yù)防2、及時關(guān)注檢測結(jié)果3、癥狀評估4、低血糖、低血鉀處理流程交感神經(jīng)過度興奮的表現(xiàn)：出汗、饑餓、心慌、顫抖、面色蒼白等。腦功能障礙的表現(xiàn)：初期表現(xiàn)為精神不集中、思維和語言遲鈍、頭暈、嗜睡、躁動、易怒、行為怪異等精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)驚厥、昏迷甚至死亡護(hù)理措施下肢靜脈血栓1、飲水2、活動3、彈力襪護(hù)理評價住院經(jīng)過術(shù)中（06-07）：手術(shù)名稱：經(jīng)腹腔鏡廣泛全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)時間：5小時術(shù)中體位：截石位麻醉方法：全身麻醉術(shù)中補(bǔ)液3000ml輸紅細(xì)胞3.5u，血漿400ml出血約1400ml，尿約300ml住院經(jīng)過術(shù)后一日：Ⅰ級護(hù)理，流質(zhì)飲食，尿管，腹腔引流管各一根，夜間睡眠可，晨飲米湯80ml，護(hù)士協(xié)助下床活動，主訴頭暈。予奧硝唑，舒普深抗感染治療，沐舒坦化痰治療，新海能，海斯維等營養(yǎng)支持治療。評分項(xiàng)目分值疼痛4跌倒墜床風(fēng)險評估1Braden21自理能力59咽部評分1LDVT的風(fēng)險評估評分內(nèi)容評估計分標(biāo)準(zhǔn)得分01234567年齡（歲）10-3031-4041-5051-6060歲以上3體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）16-1920-2526-3031-4041及以上2活動能力能走動借助輔助物活動需要人協(xié)助坐椅子：不能步行活動完全臥床2特殊風(fēng)險服用避孕藥服用避孕藥懷孕或產(chǎn)褥期20-35年35年以上創(chuàng)傷風(fēng)險頭部創(chuàng)傷頭胸部創(chuàng)傷骨盆創(chuàng)傷下肢創(chuàng)傷胸部創(chuàng)傷脊柱創(chuàng)傷手術(shù)小手術(shù)﹤大手術(shù)急癥大手術(shù)整形（腰330min骨盆手術(shù)部以下）胸部手術(shù)脊柱損傷腹部手術(shù)內(nèi)科疾病潰瘍引起的結(jié)腸炎貧血癥慢性心臟病心肌梗死惡性腫瘤靜脈曲張?jiān)忌铎o脈血栓或腦血管損傷6得分16潛在并發(fā)癥（術(shù)后一日）護(hù)理目標(biāo)1、患者術(shù)后不發(fā)生感染。2、患者術(shù)后若出血能及時被發(fā)現(xiàn)，配合醫(yī)生進(jìn)行處理。3、患者術(shù)后不發(fā)生下肢靜脈血栓。護(hù)理措施感染1、密切觀察傷口有無紅腫，滲血、滲液，預(yù)防傷口感染2、遵醫(yī)囑用藥3、關(guān)注生命體征，尤其是體溫情況4、關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果5、翻身拍背，深呼吸有效咳嗽，預(yù)防肺部感染6、指導(dǎo)患者多飲水，保證補(bǔ)液量，加強(qiáng)會陰護(hù)理，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染護(hù)理措施出血1、患者主訴、一般情況（面色、神志）2、關(guān)注腹部體征3、密切關(guān)注腹腔引流量，顏色、性狀4、關(guān)注陰道有無出血，傷口有無出血5、關(guān)注生命體征的變化，尤其是血壓脈搏的變化（休克指數(shù)）6、關(guān)注尿量的變化7、關(guān)注實(shí)驗(yàn)室檢查尤其是血紅蛋白下肢靜脈血栓預(yù)防(術(shù)后)2016版中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南基本預(yù)防

藥物預(yù)防物理預(yù)防補(bǔ)液體位靜脈穿刺活動彈力襪氣壓泵低分子肝素足底泵補(bǔ)液活動--踝泵運(yùn)動運(yùn)動時機(jī)及頻率：常規(guī)術(shù)后2h，每天總數(shù)不少于50個。鼓勵病人早期下床活動。活動--踝泵運(yùn)動主動屈伸踝關(guān)節(jié)，躺位或者坐位，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖（“背伸”），讓腳尖朝向自己，之后再向下踩（“跖屈”），讓腳尖向下，注意要在最大位置保持5-10s左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。體位--抬高下肢抬高20-30下肢，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能和利于患肢血液回流藥物預(yù)防術(shù)后第二日加用克賽4000IUHDQD間歇充氣加壓(IPC)間歇充氣加壓設(shè)備是將一次性的或可重復(fù)使用的充氣腿套固定于腳踝至大腿處，充氣加壓，形成的壓力梯度可依次均勻加壓于下肢的踝部、小腿及大腿，將血液、淋巴液驅(qū)向肢體近心端，加速下肢靜脈血流回流速度，防止靜脈血液淤滯并促使淤滯的血液排出，形成脈沖式血流，預(yù)防凝血因子的聚集激活，減少血栓的形成。[1]

[1]錢素敏.黃岳.低分子肝素鈣對預(yù)防婦科腫瘤腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓的臨床效果觀察［J］．中國綜合臨床，2014，30(7):773－774.足底靜脈泵(VFP)VFP主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成，在足部無法活動時，中心控制器通過在極短的時間內(nèi)對足底上的腳套充放氣，以壓縮足部肌肉，模仿人體正常行走時腳部的肌肉收縮狀態(tài)，促進(jìn)血液的回流，防止血液淤滯和DVT，消除水腫。梯度壓力彈力襪(GCS)彈力襪自下而上地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，起到支持下肢靜脈并促使下肢淺靜脈血液向深靜脈回流，減少下肢靜脈泵及整體靜脈血容量，防止靜脈系統(tǒng)淤血，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，減少因靜脈瓣膜破壞而引起的血液倒流，防止凝血因子的聚集及血管內(nèi)膜的黏附，可有效降低下肢靜脈血栓的發(fā)生梯度壓力彈力襪(GCS)我科使用一級低壓預(yù)防型，膝長型注：鞋碼與小腿周長相沖突時以小腿周長為準(zhǔn)梯度壓力彈力襪(GCS)KujathP，HoffmannM.PhysicalprophylaxisforThromboembolism：currentstateofknowledgeonuseofmedicalthromboprophylaxisstockings［J］.Chirurg，2013，84（12）：1057-1061.一翻二對三拉平A最佳時間是在早上起床活動前B仰臥位，腿部抬高20-30°C睡前脫下泡腳后再穿上梯度壓力彈力襪(GCS)每隔8～12h取下，檢查皮膚狀況并即刻重新穿上(間隔時間應(yīng)＜30min)，每4h檢查1次彈力襪是否在合適的位置上?；颊咴谠\斷為近端深靜脈血栓2～3周后開始穿及膝的梯度彈力襪，每天白天使用，至少2年，患者血栓后綜合征的發(fā)病率減少了50.0%王亮.宋菁華.李斌.婦科盆腔術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防方法的研究分析［J］．中國婦幼保健,2017,32（3):442-446ENOXACANStudyGroup.Efficacyandsafetyofenoxaparinversusunfractionatedheparinforpreventionofdeepveinthrombosisinelectivecancersurgery:adouble-blindrandomizedmulticentretrialwithvenographicassessment[J].BrJSurg,1997,84(8):1099-1103.物理預(yù)防的禁忌癥IPC充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢DVT、血栓性靜脈炎或PE；下肢局部嚴(yán)重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病以及下肢嚴(yán)重畸形GCS充血性心力衰竭、肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫；下肢局部嚴(yán)重病變（如皮炎、壞疽或近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血管病以及下肢嚴(yán)重畸形住院經(jīng)過術(shù)后予抗炎補(bǔ)液支持治療于06-15拔除引流管帶尿管出院護(hù)理評價術(shù)后至出院，未發(fā)生相關(guān)感染護(hù)理評價術(shù)后未發(fā)生出血，引流液在正常范圍時間量（ml）顏色術(shù)后1天350暗紅術(shù)后2天350暗紅術(shù)后3天650暗紅術(shù)后4天800淡紅術(shù)后5天700淡紅術(shù)后6天650淡紅術(shù)后7天380淡黃護(hù)理評價患者未發(fā)生下肢靜脈血栓。深靜脈血栓相關(guān)知識深靜脈血栓Geerts等報道，接受婦科手術(shù)的患者發(fā)生DVT的風(fēng)險為17%～40%，而接受婦科腫瘤手術(shù)者發(fā)生DVT的風(fēng)險更高。GeertsWH，PineoGF，HeitJA，etal．Preventionofvenousthromboembolism:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy［J］．Chest，2004，126(3Suppl):338-400深靜脈血栓常見概念：深靜脈血栓(DVT):是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。肺動脈栓塞(PTE)：是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)，最常見的栓子是血栓。深靜脈血栓需要整體理解的概念：DVT-深靜脈血栓PTE-肺動脈血栓栓塞癥LDVT-下肢靜脈血栓VTE-靜脈血栓栓塞癥VTE=DVT+PTE不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式深靜脈血栓成因：19世紀(jì)著名醫(yī)學(xué)家魏爾嘯（VIRCHOW）曾經(jīng)提出：血流滯緩、靜脈壁損傷和血液處于高凝狀態(tài)是形成靜脈血栓的三大因素靜脈壁損傷血流淤滯高凝狀態(tài)深靜脈血栓婦科腫瘤術(shù)后的患者是DVT的高危人群深靜脈血栓好發(fā)部位：可發(fā)生于全身各部位靜脈,以下肢深靜脈為多。LDVT形成可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位，由于左髂總靜脈回流到下腔靜脈的流入角度大，同時受髂總動脈和乙狀結(jié)腸的壓迫，左側(cè)的發(fā)病率是右側(cè)的2.5倍。張福先,金英姬,馬佐田,等.肢體靜脈血栓形成與肺動脈栓塞的關(guān)系探討[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23(9):531-533.下肢深靜脈血栓臨床表現(xiàn)：癥狀：腫脹，疼痛是LDVT最常見的癥狀，活動后加劇，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。體征：患肢組織張力高，呈非凹陷性水腫，皮膚溫度增加、皮膚色澤正?；蜉p度淤血，若影響動脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失。深靜脈血栓診斷：1、臨床癥狀2、彩色多普勒超聲--篩查的首選方法3、放射性核素血管掃描檢查—有價值的無創(chuàng)檢查4、螺旋CT靜脈造影--可同時檢查腹部，盆腔，下肢靜脈情況5、深靜脈造影--“金標(biāo)準(zhǔn)”，但為有創(chuàng)檢查6、血漿D-二聚體含量的檢測也是DVT篩查的一種有效手段診斷DVT時，應(yīng)同時考慮有無PTE存在，反之亦然。D－二聚體D－二聚體是交聯(lián)蛋白被纖維蛋白酶溶解活動后的纖維蛋白分解產(chǎn)物，是一種止血和纖維蛋白分解的生物標(biāo)記物，對保持血管壁的正常通透性、維持血液的流動狀態(tài)和組織修復(fù)起著重要作用，在正常人體血漿中含量很低。由于D－二聚體在血栓形成時的提高，被常規(guī)用于可疑急性血栓早期評估的臨床指標(biāo)。D－二聚體有研究證實(shí)，D－二聚體＞0.500mg/L對深靜脈血栓、肺栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血的診斷價值較高;而D－二聚體＜0.500mg/L基本可除外該類疾病。趙伯翔，顧健平.D－二聚體在靜脈血栓栓塞癥中的應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(2):218－222.D－二聚體術(shù)后短期內(nèi)患者D-二聚體幾乎都成陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。D-二聚體對VTE的診斷并非特異性，如腫瘤、炎癥、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D－二聚體也可＞0.500mg/L，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷DVT或PTE。風(fēng)險評估量表：外科住院患者靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險評估表（Caprini評分）內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估表(Padua評分）Autar評分量表下肢靜脈血栓預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）［J］.中華普通外科雜志，2013，27（7）：605-607.中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(3):380-383.基本預(yù)防物理預(yù)防藥物預(yù)防基本預(yù)防中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J/CD].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2009,3(3):380-383.物理預(yù)防注意事項(xiàng)1、應(yīng)與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。2、應(yīng)用前應(yīng)篩查禁忌癥。3、單獨(dú)預(yù)防僅適用于高危出血患者，出血風(fēng)險下降后建議與藥物聯(lián)用4、針對普外、婦產(chǎn)科、泌尿外科大手術(shù)，指南推薦預(yù)防時間應(yīng)持續(xù)至患者出院，對于癌癥手術(shù)治療和有DVT病史的患者，出院后至少28d內(nèi)仍應(yīng)采取措施預(yù)防D