循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的提出

循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的提出掌握臨床循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題構(gòu)建的基本結(jié)構(gòu)熟悉臨床循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的種類和來(lái)源了解提出循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的意義教學(xué)要求2021/4/272案例案例：患者，男性，40歲，因肝功能轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常7個(gè)月到醫(yī)院門(mén)診求診患者7個(gè)月前因常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)ALT120u/L，AST80u/L，A40g/L，G39g/L，無(wú)明顯不適，無(wú)煙酒嗜好其兄長(zhǎng)一年前因肝癌死亡，化驗(yàn)三大常規(guī)正常，除ALT/AST升高外，其余酶譜均在正常范圍內(nèi)，HBV-DNA（5×105）、HBsAg、HBeAg、HBcAb均（+）2021/4/273案例體檢時(shí)除發(fā)現(xiàn)患者有抑郁傾向，余無(wú)特殊。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床治療指南，該患者符合慢性乙型肝炎診斷，同時(shí)有抗病毒治療指針。由于患者有抑郁傾向，因此不宜用干擾素治療，而我國(guó)已有的抗病毒藥物有恩替卡韋、阿德福韋、替比夫定等多種，選用哪一種更有效？同時(shí)替諾福韋作為新一代抗病毒藥，其效果是否會(huì)更好？2021/4/274第一節(jié)概述一、提出問(wèn)題的重要性二、找準(zhǔn)問(wèn)題應(yīng)具備的條件2021/4/275一、提出問(wèn)題的重要性實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的第一步2021/4/276醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要

沒(méi)有問(wèn)題，就沒(méi)有思考，也就沒(méi)有進(jìn)步循證醫(yī)學(xué)所賦予的任務(wù)

以解決患者所患疾病存在的重要臨床問(wèn)題為中心一、提出問(wèn)題的重要性2021/4/277對(duì)患者的責(zé)任心豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心理知識(shí)扎實(shí)的臨床基本技能綜合分析思維和判斷能力二、找準(zhǔn)臨床問(wèn)題應(yīng)具備的條件2021/4/278第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的來(lái)源一、臨床問(wèn)題的來(lái)源二、公共衛(wèi)生問(wèn)題的來(lái)源2021/4/279（一）臨床問(wèn)題的類型

1.一般性臨床問(wèn)題:（1）涉及患者的一般知識(shí)性問(wèn)題如患者性別、年齡等。（2）涉及有關(guān)所患疾病的基本問(wèn)題如某個(gè)具體的患者，存在什么臨床問(wèn)題，在什么地方、何種環(huán)境發(fā)病，何時(shí)發(fā)病，如何發(fā)病，有關(guān)因素是什么等。一、臨床問(wèn)題的來(lái)源2021/4/2710（一）臨床問(wèn)題的類型2.專業(yè)性臨床問(wèn)題:（1）患者存在的特殊問(wèn)題（2）干預(yù)（3）干預(yù)措施的選擇（4）干預(yù)的最后結(jié)局問(wèn)題一、臨床問(wèn)題的來(lái)源2021/4/2711（一）臨床問(wèn)題的類型3.患者所關(guān)心的問(wèn)題：（1）﹥70歲的婦女——癌癥治愈和轉(zhuǎn)移的可能性；（2）﹤50歲的婦女——治療對(duì)其性功能的影響；（3）有陽(yáng)性家族史的婦女——是否有遺傳性。一、臨床問(wèn)題的來(lái)源2021/4/2712（二）提出臨床問(wèn)題的形式和方法1.提出臨床問(wèn)題的形式：（1）一般性臨床問(wèn)題；1）由問(wèn)題的詞根（誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎么樣、為什么）加上動(dòng)詞構(gòu)成；2）一種疾病或疾病的某一方面。一、臨床問(wèn)題的來(lái)源2021/4/2713（二）提出臨床問(wèn)題的形式和方法1.提出臨床問(wèn)題的形式：（2）專業(yè)性臨床問(wèn)題；1）病人本次入院或來(lái)門(mén)診求診需要解決的問(wèn)題以及在入院后由于病情變化產(chǎn)生的新問(wèn)題；2）診斷方面的問(wèn)題；3）治療方面的問(wèn)題；4）病因方面的問(wèn)題；5）預(yù)后方面的問(wèn)題.一、臨床問(wèn)題的來(lái)源2021/4/2714（二）提出臨床問(wèn)題的形式和方法1.提出臨床問(wèn)題的形式；2.提出臨床問(wèn)題的參考方法；3.針對(duì)病人實(shí)際情況提出問(wèn)題；4.為臨床科研提出問(wèn)題。

一、臨床問(wèn)題的來(lái)源2021/4/2715二、公共衛(wèi)生問(wèn)題的來(lái)源（一）問(wèn)題的提出①實(shí)際與理論設(shè)計(jì)脫節(jié)；②原因不明問(wèn)題；③需要在多種解決方案中作出抉擇時(shí)，則需要當(dāng)作問(wèn)題進(jìn)一步研究2021/4/2716（二）問(wèn)題的排序表2-1優(yōu)先排序的7條原則二、公共衛(wèi)生問(wèn)題的來(lái)源2021/4/2717第三節(jié)循證醫(yī)學(xué)問(wèn)題的構(gòu)建一、臨床問(wèn)題的構(gòu)建二、公共衛(wèi)生問(wèn)題的構(gòu)建2021/4/2718構(gòu)建臨床問(wèn)題的格式：PICO格式Population/ParticipantsIntervention/exposureComparator/controlOutcome一、臨床問(wèn)題的構(gòu)建2021/4/2719TheFour-PartClinicalQuestionPopulation:whoaretherelevantpatients/populationgroup,andwhatarethemostimportantcharacteristics?Intervention/exposures:whatarethetreatment/exposure/diagnosis/testsbeingconsidered?Comparison:Isthereacomparatororalternative?OutcomeWhatareyoutryingtodoforthepatient,whatarethepatient-relevantconsequences/goalsoftheintervention/exposure/testthatweareinterestedin.2021/4/2720描述病人的特點(diǎn)：如年齡、性別、種族、所具有的危險(xiǎn)因素等或：有待解決的問(wèn)題：主要疾病、合并癥以及其他有臨床意義的性狀等

如果能夠認(rèn)真充分的定義眼前的病人，查找文獻(xiàn)時(shí)，就可以很容易的去判斷找到的文獻(xiàn)是否可以應(yīng)用到你的病人1）對(duì)象（P：Patients/Population

）2021/4/2721Patient/Population問(wèn)：“我怎樣來(lái)描述類似于我所治療的一組病人?”注意準(zhǔn)確和簡(jiǎn)潔案例：慢性乙型肝炎伴抑郁患者2021/4/2722干預(yù)是一個(gè)籠統(tǒng)的概念，可以包括以下一些內(nèi)容：診斷性檢驗(yàn)如哪些病人應(yīng)該檢驗(yàn)血脂，多長(zhǎng)時(shí)間檢驗(yàn)一次？治療如藥物的選擇、傷口敷料的選擇、輔助性外科手術(shù)的選擇。管理如什么時(shí)候有必要將血壓控制差的高血壓病人轉(zhuǎn)到心臟病專科去就診？影響預(yù)后因素什么因素會(huì)影響病人的預(yù)后？暴露/病因?qū)W如吸煙者發(fā)生支氣管癌的危險(xiǎn)性增加多少？預(yù)防如有關(guān)生活方式危險(xiǎn)因素的咨詢和輔導(dǎo)。2）干預(yù)（I：intervention/exposure）2021/4/2723Intervention問(wèn)：“哪個(gè)是我考慮的主要干預(yù)措施？”注意專指性案例：替諾福韋2021/4/27243)比較干預(yù)/暴露(C:comparator/control)考慮是否還有其他可以取代當(dāng)前這種干預(yù)措施的其他措施？有兩種藥物可供選擇；要么進(jìn)行藥物治療，要么不進(jìn)行治療或采用安慰劑治療；有兩種診斷性檢驗(yàn)可選擇;也可以沒(méi)有其他方案可供選擇。2021/4/2725ComparisonIntervention問(wèn)：“什么是主要用于比較的干預(yù)措施？”注意專指性。例：恩替卡韋/阿德福韋/替比夫定2021/4/27264）臨床結(jié)局（O:outcomes）結(jié)局既包括積極的內(nèi)容，也可能包括了一些不太受歡迎的結(jié)局對(duì)終期結(jié)果的定義應(yīng)該力求準(zhǔn)確，而不是追求“最好的結(jié)果”。很多都可能是非?！败浶浴钡闹笜?biāo)，很難測(cè)量2021/4/2727Outcomes希望實(shí)現(xiàn)的治療目標(biāo)是什么？如緩解或消除了癥狀、改善了功能、改進(jìn)了診斷、將負(fù)性事件的概率降到最低等；如藥物或治療的副作用、花費(fèi)（金錢(qián)、時(shí)間、勞力）等。對(duì)終期結(jié)果的定義要準(zhǔn)確有關(guān)的率或計(jì)量指標(biāo)的改變“軟性”的指標(biāo)，如病人的滿意度、依從性等。2021/4/2728Outcomes問(wèn)：“我所關(guān)注的結(jié)局是什么？”“什么是干預(yù)所帶來(lái)的真正的影響？”注意專指性。案例：HBV-DNA下降、組織學(xué)改善、e-抗原轉(zhuǎn)換2021/4/2729構(gòu)建完整的問(wèn)題案例：對(duì)于慢性乙型肝炎伴抑郁患者(P)，新一代抗病毒藥替諾福韋(I)的抗病毒效果（HBV-DNA下降，組織學(xué)改變和e-抗原改變）(O)是否優(yōu)于恩替卡韋/阿德福韋/替比夫定(C)等現(xiàn)有抗病毒藥物。2021/4/2730如何構(gòu)建臨床問(wèn)題示意圖1.構(gòu)建不好的問(wèn)題問(wèn)題1.抗凝劑對(duì)腦卒中病人有效嗎？2.構(gòu)建良好的問(wèn)題

問(wèn)題2.抗凝劑與不用抗凝劑相比能降低缺血性腦

卒中病人遠(yuǎn)期死亡或殘疾的風(fēng)險(xiǎn)嗎？干預(yù)措施病人類型對(duì)照措施臨床結(jié)局干預(yù)措施病人類型2021/4/2731臨床問(wèn)題構(gòu)建舉例2021/4/2732治療問(wèn)題一名75歲男性卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進(jìn)食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進(jìn)一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。2021/4/2733可回答的問(wèn)題對(duì)于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險(xiǎn)？問(wèn)題構(gòu)建2021/4/2734診斷問(wèn)題一名75歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對(duì)抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L,平均紅細(xì)胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示6個(gè)月前其血紅蛋白值為105g/L,未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測(cè)值為40mmol/L?；颊呦Ｍ私忤F蛋白檢查結(jié)果能否診斷貧血，診斷價(jià)值多大。2021/4/2735問(wèn)題構(gòu)建可回答的問(wèn)題對(duì)于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？2021/4/2736預(yù)后問(wèn)題一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常?；颊咧环冒⑺酒チ智覠o(wú)過(guò)敏癥狀。了解BMJ網(wǎng)站有關(guān)信息后，擔(dān)心卒中后有發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。2021/4/2737問(wèn)題構(gòu)建可回答的問(wèn)題對(duì)于老年缺血性卒中患者，卒中是否會(huì)增加患癲癇的風(fēng)險(xiǎn)？2021/4/2738不良反應(yīng)或病因問(wèn)題一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史?；颊邘啄暌恢狈盟魉鍫栔委熎谇笆湛s，根據(jù)網(wǎng)上信息，擔(dān)心長(zhǎng)期服用索他洛爾會(huì)導(dǎo)致其他心律失常。2021/4/2739可回答的問(wèn)題對(duì)于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)？問(wèn)題構(gòu)建2021/4/2740（一）確定問(wèn)題的范圍

1.從不同角度提出問(wèn)題2.確定問(wèn)題的核心和范圍3.問(wèn)題的歸類二、公共衛(wèi)生問(wèn)題的構(gòu)建2021/4/2741（二）問(wèn)題的描述清楚描述問(wèn)題的意義：1.進(jìn)一步制訂研究計(jì)劃的