循證護(hù)理與臨床護(hù)理實(shí)匯報

循證護(hù)理與臨床護(hù)理實(shí)匯報XX，女，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院20XX級專業(yè)學(xué)位研究生。導(dǎo)師是XX副教授，方向是外科護(hù)理。在校期間參與導(dǎo)師省級課題1項(xiàng)，院級課題2項(xiàng)。入校前在湖北省十堰市人民醫(yī)院工作10年，工作期間分別于2002年，2005年參與研究兩項(xiàng)課題獲得湖北省科技進(jìn)步二等獎。發(fā)表過核刊論著3篇，省級論著4篇。自我簡歷導(dǎo)師簡介XX，女，主任護(hù)師，副教授。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院護(hù)理部主任，石河子大學(xué)、新疆醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，專業(yè)方向?yàn)橥饪谱o(hù)理，共帶教研究生21名。是《中華護(hù)理雜志》、《中華護(hù)理教育》、等雜志編委。先后獲得“烏魯木齊地區(qū)南丁格爾式優(yōu)秀護(hù)士”等榮譽(yù)稱號、實(shí)用新型專利2項(xiàng)、主持/協(xié)助主持科研項(xiàng)目15項(xiàng)（其中國際協(xié)作科研項(xiàng)目1項(xiàng)，國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目2項(xiàng)），科研獲獎12項(xiàng)，著書23部，發(fā)表論文114篇。01循證的背景和概念02030405匯報內(nèi)容

證據(jù)的特征案例分析循證護(hù)理的起源、發(fā)展和意義證據(jù)的應(yīng)用01循證的背景和概念02030405

證據(jù)的特征案例分析循證護(hù)理的起源、發(fā)展和意義證據(jù)的應(yīng)用背景一信息的海洋---全世界每年有1000多萬醫(yī)學(xué)論文發(fā)表在25000多種生物

醫(yī)學(xué)雜志上；每年約1540萬項(xiàng)研究摘要被收錄入Medline數(shù)據(jù)庫中；約35000項(xiàng)研究在Cochrane協(xié)作網(wǎng)中注冊；2005年全球護(hù)理專業(yè)期刊近500冊，國內(nèi)27冊；論文質(zhì)量參差不齊。面對如此多的專業(yè)文獻(xiàn)，且文獻(xiàn)數(shù)量在不斷的

增長，而從事衛(wèi)生保健活動的臨床專業(yè)人員卻

很難有時間從中選擇并閱讀對他們有用的文獻(xiàn)，

因此，有了“循證”的提出。背景二“循證”就是圍繞某一專題對全球所有的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價，然后根據(jù)系統(tǒng)評價形成濃縮性的專業(yè)信息和知識，并通過這濃縮性的專業(yè)信息和知識提供給實(shí)踐中的衛(wèi)生保健人員。循證護(hù)理(EBN)，又稱為實(shí)證護(hù)理或求證護(hù)理，是指將來自臨床專家的研究、病人的愿望和現(xiàn)存的研究資源整合成為最佳的證據(jù)，來制定病人的衛(wèi)生保健計(jì)劃,EBN是20世紀(jì)90年代發(fā)展起來的一種新的護(hù)理觀念。概念-循證護(hù)理8循證實(shí)踐（EBP）是指以實(shí)證為基礎(chǔ)的實(shí)踐。指衛(wèi)生保健人員將所能獲得的最佳科學(xué)實(shí)證與熟練的臨床知識和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)合，并參照患者的意見，在某一特定的領(lǐng)域做出符合患者需求的臨床變革的過程。概念-循證實(shí)踐核心思想：是衛(wèi)生保健領(lǐng)域的實(shí)踐活動應(yīng)以客觀的研究結(jié)果為決策依據(jù)。9

循證護(hù)理實(shí)踐（EBNP）國際護(hù)理榮譽(yù)學(xué)會（2003年）將其定義為：綜合相關(guān)的最佳研究證據(jù)、護(hù)理

經(jīng)驗(yàn)，個人、家庭及社會的取向與價值觀成為新的

護(hù)理知識。概念-循證護(hù)理實(shí)踐1001循證的背景和概念02030405

證據(jù)的特征案例分析循證護(hù)理的起源、發(fā)展和意義證據(jù)的應(yīng)用循證護(hù)理起源于循證醫(yī)學(xué)

20世紀(jì)70年代，英國著名流行病學(xué)家Archie

Cochrane根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域研究論文數(shù)量日益增多，

信息傳播迅速，但研究的質(zhì)量參差不齊的現(xiàn)狀，提

出“對公開發(fā)表的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價”，

從而喚起了醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域?qū)ο到y(tǒng)總結(jié)、傳播

和利用臨床研究證據(jù)的極大興趣和重視。循征護(hù)理的起源12循征護(hù)理的發(fā)展1992年加拿大McMaster大學(xué)的著名內(nèi)科學(xué)家

DavidSackett正式提出“循證醫(yī)學(xué)”的概念1992年英國成立Cochrane中心1993年在英國成立世界Cochrane中心協(xié)作網(wǎng)并首次提出“循證護(hù)理實(shí)踐”的概念13循證護(hù)理的發(fā)展14循征護(hù)理的意義1501循證的背景和概念02030405

證據(jù)的特征案例分析循證護(hù)理的起源、發(fā)展和意義證據(jù)的應(yīng)用來自臨床護(hù)理實(shí)踐中的問題術(shù)前需要采用剃毛的方式備皮嗎？術(shù)前禁食水的時間要求是多少？保留導(dǎo)尿管更換的時間是2周嗎？集尿袋需要每天更換嗎？采用機(jī)械通氣的患者連續(xù)吸痰的次數(shù)有限

制嗎？壓瘡患者的創(chuàng)面用鵝頸燈烤，對嗎？對長期臥床患者骶尾部皮膚定期進(jìn)行按摩，對嗎？是否應(yīng)該對ICU躁動的患者進(jìn)行約束？ICU患者的眼睛護(hù)理有何要求？臨床實(shí)踐中的問題17對問題的分析臨床證據(jù)的特征19證據(jù)的等級性原始研究RCT類實(shí)驗(yàn)研究隊(duì)列研究，病例對照研究，描述性研究，質(zhì)性研究，基礎(chǔ)研究，按例報告，專業(yè)共識，專家意見系統(tǒng)評價證據(jù)摘要專題證據(jù)匯報總結(jié)決策支持系統(tǒng)證據(jù)金字塔證據(jù)5S模型如:PACES如：臨床實(shí)踐指南如：Evidence

summary20證據(jù)分級：質(zhì)量等級和推薦等級

21

來源于Ⅱ、Ⅲ類證據(jù)。證據(jù)中度有效，可考慮應(yīng)用。來源于Ⅳ類證據(jù)。證據(jù)在特定條件下有效，應(yīng)用時應(yīng)謹(jǐn)慎。A級推薦B級推薦C級推薦來源于Ⅰ類證據(jù)。證據(jù)有效，

可強(qiáng)烈推薦給所有臨床人員。證據(jù)的等級性（續(xù)）222.證據(jù)的多元性證據(jù)來源的多元化

以RCT的可參考性最強(qiáng)但CCT、隊(duì)列、病例對照、描述

性、質(zhì)性研究、基礎(chǔ)研究的的結(jié)

果經(jīng)過評價后也可以成為證據(jù)。23證據(jù)的形成與所處情景特征密切相關(guān)，將證據(jù)進(jìn)行推廣，則考慮應(yīng)用情景的特征：證據(jù)應(yīng)用的可行性（客觀上可行嗎？）證據(jù)應(yīng)用的適宜性（有文化差異、成本上、公平性上？）證據(jù)應(yīng)用的臨床意義（醫(yī)務(wù)人員、病人接受嗎？）3.證據(jù)的情景相關(guān)性244.證據(jù)的動態(tài)變化性不要將證據(jù)固化更不要將證據(jù)“神話”證據(jù)應(yīng)定期更新例：CPR2010C-B-A（Ⅲ-b級證據(jù)，C級推

薦），30：2（

Ⅱ-b級證據(jù)，B級推薦）01循證的背景和概念02030405

證據(jù)的特征案例分析循證護(hù)理的起源、發(fā)展和意義證據(jù)的應(yīng)用如何應(yīng)用證據(jù)解決臨床問題？界定臨床護(hù)理問題，并結(jié)構(gòu)化

PICO、PECO檢索文獻(xiàn)：首先查找有無問題判斷能否直接應(yīng)用該證據(jù)：是否具有可行性，適宜性，臨床意義？查看證據(jù)的有效性、查看等級直接應(yīng)用證據(jù)本土研究后應(yīng)用證據(jù)開展原始研究已有的原始研究質(zhì)量不過關(guān)無現(xiàn)存證據(jù)也無原始研究有有不確定無27第一步如何界定循證問題？28界定循證問題要求：問題應(yīng)具體，可化解為檢索的關(guān)鍵詞，循證問題不能過泛。PICO-D程式（針對量性研究）（1）P（Population）研究對象（2）I（Intervention）干預(yù)方法（3）C（Control）對照措施（4）O(Outcome)結(jié)局指標(biāo)

(5)D(Design)研究設(shè)計(jì)29第二步尋找證據(jù)如何查詢循證資源？30制定檢索式確定數(shù)據(jù)庫檢索循證資源先檢索經(jīng)過評鑒的EBM資源：

1.Cochranelibrary

2.臨床證據(jù)

3.最佳實(shí)踐

4.臨床實(shí)踐指南：美國國立指南庫、

英國指南庫等。舉例：預(yù)防腫瘤病人化療或放療后并發(fā)口腔潰瘍關(guān)鍵詞：“化療”、“5-Fu”、“0.05%的碘伏嗽口液”、“口腔黏膜潰瘍”、“口腔潰瘍”、“預(yù)防”等。首先選擇RCT研究進(jìn)行檢索

再擴(kuò)大檢索面，包括其他設(shè)計(jì)的研究（非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)、隊(duì)列設(shè)計(jì)、病例對照設(shè)計(jì)等）最后，檢索行政領(lǐng)域的循證資源：

JBIlibrary（澳大利亞循證實(shí)踐中

心）循征實(shí)踐期刊：中國循證醫(yī)學(xué)雜志（Cochrane中國

分中心舉辦）再次，檢索原始研究和原始論文中文文獻(xiàn)：中國期刊全文數(shù)據(jù)庫：CNKI，清華同方中文科技期刊數(shù)據(jù)庫：VIP，維普萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)英文文獻(xiàn)：Medline；PubMed31第三步如何評鑒原始文

獻(xiàn)的質(zhì)量？32141不同設(shè)計(jì)的研究論文的評價標(biāo)準(zhǔn)對RCT論文的評價對隊(duì)列研究論文的評價

對病例對照研究的評價對質(zhì)性研究論文的評價145不同設(shè)計(jì)的研究論文的評價標(biāo)準(zhǔn)描述性研究、病例系列

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、案例分析、專家意見類

對經(jīng)濟(jì)成本類論文的評價對系統(tǒng)評價文章的評價例：對RCT論文的評價樣本是否被真正的分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組？（真正隨機(jī)？準(zhǔn)隨機(jī)（出生日期、床號、入院日等）？分層隨機(jī)？）研究對象是否設(shè)盲？研究者是否設(shè)盲？結(jié)局指標(biāo)的測量者是否設(shè)盲？實(shí)驗(yàn)組和對照組基線是否可比？是否描述樣本流失？流失的樣本是否也納入分析？實(shí)驗(yàn)組和對照組是否除了干預(yù)措施外，所接受的其余措施都一樣？（要求隨機(jī)，盲法，分配隱藏）所有研究對象的結(jié)局指標(biāo)是否采用同樣的方式進(jìn)行測量？結(jié)局指標(biāo)測量的方法有信度嗎？所應(yīng)用的統(tǒng)計(jì)方法合適嗎？35第四步如何綜合同類文獻(xiàn)？合一-證據(jù)綜合通過系統(tǒng)評價進(jìn)行證據(jù)綜合12343738第五步如何將系統(tǒng)評價簡

約化，使證據(jù)易于傳播？39總結(jié)傳播證據(jù)1.標(biāo)注證據(jù)的等級或推薦意見2.將證據(jù)和信息簡約化，組織成簡潔易讀的形式：

系統(tǒng)評價經(jīng)過質(zhì)量評價總結(jié)提煉結(jié)論

標(biāo)注證據(jù)來源等級形成簡潔明了的循證資源3.詳細(xì)了解目標(biāo)人群對證據(jù)的需求4.以最經(jīng)濟(jì)的方式傳遞證據(jù)和信息四步驟：40構(gòu)建“臨床實(shí)踐指南”“臨床實(shí)踐指南”是在循證實(shí)踐觀念下形成的一種直接指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐的形式。它由就某類護(hù)理干預(yù)措施的所做的多項(xiàng)系統(tǒng)評價進(jìn)行提煉，形成對該項(xiàng)干預(yù)措施有效的明確、清晰、有依據(jù)的推薦意見。在形式上具有相當(dāng)?shù)撵`活性，并允許專業(yè)上不同的觀點(diǎn)存在，同時其構(gòu)建過程以循證為方法論，更為嚴(yán)謹(jǐn)。4101循證的背景和概念02030405

證據(jù)的特征案例分析循證護(hù)理的起源、發(fā)展和意義證據(jù)的應(yīng)用案例分析：通過循證解決

臨床問題43臨床問題新生兒使用酒精進(jìn)行臍部護(hù)理是較自然干燥發(fā)生臍炎的幾率低？PatientInterventionControlDesign:RCTOutcome44檢索循證資源確定檢索式：首先選擇RCT研究進(jìn)行檢索，再擴(kuò)大檢索面，包括其他設(shè)計(jì)的研究（非隨機(jī)對照試驗(yàn)、隊(duì)列設(shè)計(jì)、病例對照設(shè)計(jì)等）45檢索循證資源高等級的證據(jù)資源：

-指南網(wǎng)：NGC，NursingConsult，JBI等

-系統(tǒng)評價：Cochrane

原始研究：

-Medline

-EMBASE

-中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫在哪里檢索？46對證據(jù)的評價對指南的評價對SR的質(zhì)量評價對原始文獻(xiàn)的評價47基礎(chǔ)工作內(nèi)容摘要結(jié)果證據(jù)分析新生兒均沒有發(fā)生臍炎，菌落培養(yǎng)結(jié)果差別沒

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

自然干燥組臍帶掉落速度較酒精消毒組快（8.16vs9.8天）

酒精消毒組的花費(fèi)遠(yuǎn)大于自然干燥組媽媽的舒適及安心程度2組沒有區(qū)別

文獻(xiàn)等級

【Ⅰb】納入13項(xiàng)高質(zhì)量的RCT，研究共1876人參與，1811人完成。