本科孕期監(jiān)護與孕期用藥

本科孕期監(jiān)護與孕期用藥孕期監(jiān)護包括對孕婦的定期產(chǎn)前檢查(孕婦監(jiān)護)和對胎兒監(jiān)護，以及胎盤和胎兒成熟度的監(jiān)測。目的：及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，預(yù)防妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，可保障孕產(chǎn)婦、胎兒及新生兒健康。2021/4/272一、產(chǎn)前檢查(一)產(chǎn)前檢查的時間1、從確診為早孕時開始。①首先了解生殖器官及骨盆有無異常，測基礎(chǔ)血壓，檢查心肺，測尿蛋白及尿糖。②孕婦若有嚴重影響其健康的疾病，如嚴重心臟病、糖尿病、慢性腎炎腎功能嚴重減退者，在孕早期確診不宜繼續(xù)妊娠者，需及時終止妊娠。③對有遺傳病家族史及分娩史者，應(yīng)作有關(guān)遺傳學(xué)檢查。2021/4/2732、經(jīng)上述檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，應(yīng)于妊娠20～36周期間每4周檢查一次，自妊娠36周起每周檢查一次，共作產(chǎn)前檢查9次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。3、孕早期即建立孕產(chǎn)婦保健手冊。2021/4/274(二)產(chǎn)前檢查的內(nèi)容和方法1．采集病史(1)首次產(chǎn)前檢查：應(yīng)詢問姓名、年齡、職業(yè)、婚齡、孕產(chǎn)次、籍貫及地址。注意年齡過小易發(fā)生難產(chǎn)，35歲以上的初產(chǎn)婦易發(fā)生妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)力異常和產(chǎn)道異常。接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測血常規(guī)及肝功能。(2)既往史及家族史：有無心臟病、高血壓、肺結(jié)核、糖尿病、血液病、肝腎疾??；有無剖宮產(chǎn)手術(shù)史等。同時了解家族史中有無精神病史、遺傳病史及丈夫健康情況。2021/4/275(3)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：了解初潮年齡、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)日期；有無流產(chǎn)及難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式、新生兒情況及有無產(chǎn)后出血等。(4)本次妊娠情況：了解妊娠早期有無早孕反應(yīng)，感冒發(fā)熱及用藥情況；胎動開始時間；有無陰道流血、頭暈、頭痛、心悸、氣短及下肢浮腫等癥狀。(5)推算預(yù)產(chǎn)期(EDC)：根據(jù)末次月經(jīng)日期結(jié)合平時月經(jīng)周期推算預(yù)產(chǎn)期，若末次月經(jīng)記不清或哺乳期無月經(jīng)來潮而妊娠者，應(yīng)根據(jù)早孕反應(yīng)、HCG測定數(shù)值、胎動開始時間、宮底高度及B型超聲測胎頭雙頂徑、頂臀長度加以估計。2021/4/276根據(jù)B超結(jié)果推算孕齡1）孕囊出現(xiàn)時間：停經(jīng)5周左右2）胚芽可見：6周左右3）孕周≈胚胎頭臀長CRL+6.5（cm）4）胎心出現(xiàn)時間：6周隱約可見，7周明顯5）胎盤出現(xiàn)時間：9周開始出現(xiàn)6）卵黃囊：孕5周開始出現(xiàn)，孕10周開始縮小，11周消失，少數(shù)持續(xù)至12周7）骨骺中心：孕12周開始出現(xiàn)，孕28周較明顯8）如股骨骨骺中心＞6mm，脛骨骨骺中心＞3~4mm，提示胎兒成熟2021/4/2772．全身檢查1）注意發(fā)育、營養(yǎng)、步態(tài)及身高，若身高＜145cm者常伴有骨盆狹窄。2）心、肺檢查；測血壓（正常不應(yīng)超過140／90mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相比不超過30／15mmHg）；注意有無水腫；測量體重（整個妊娠期孕婦的體重可增加10~20Kg，若體重不增加也是胎兒生長受限的一個標志；每周體重增加不應(yīng)超過500g，超過者多有水腫或隱性水腫）。2021/4/2783．產(chǎn)科檢查以了解胎兒和產(chǎn)道情況。(1)胎兒檢查：體位1)胎兒大小估計：①視診：注意腹形及大小，腹部過大、宮底高度大于應(yīng)有的妊娠月份，應(yīng)考慮有雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多的可能；腹部過小，可能為胎兒生長受限或孕周推算錯誤；腹部寬，子宮橫軸直徑較縱軸長，多為肩先露；注意若有尖腹或懸垂腹者，可能伴有骨盆狹窄；②觸診：手測宮底高度，尺測恥上子宮長度及腹圍值。2021/4/2792)胎先露、胎方位判斷：四步觸診2021/4/27103)胎心音檢查：妊娠18～20周時，在孕婦腹壁上可聽到胎心音。使用多普勒胎心儀則可提早到妊娠3+月聽到。(2)產(chǎn)道檢查：包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道檢查1)骨產(chǎn)道檢查：①骨盆外測量徑線及正常值范圍：髂棘間徑23～26cm髂嵴間徑25～28cm

骶恥外徑

18～20cm最重要坐骨結(jié)節(jié)間徑8．5～9．5cm出口后矢狀徑8～9cm恥骨弓角度90o，小于80o為不正常2021/4/27112)軟產(chǎn)道檢查軟產(chǎn)道的構(gòu)成：子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織妊娠早期應(yīng)做陰道檢查，除外陰道隔、雙陰道等先天畸形，是否有贅生物或囊腫。2021/4/27124、輔助檢查(1)化驗檢查(2)B型超聲檢查2021/4/2713(三)復(fù)診產(chǎn)前檢查1.詢問孕婦有無異常情況出現(xiàn)，檢查后給予相應(yīng)處理；2.胎兒檢查，必要時行B超檢查；3.孕婦檢查血壓、體重，有無水腫，復(fù)查有無尿蛋白；4.衛(wèi)生宣教，預(yù)約下次復(fù)診日期。2021/4/2714二、評估胎兒安危的技術(shù)(一)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(二)胎兒成熟度的監(jiān)測2021/4/2715胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護1、胎動計數(shù)-孕16~20周時可開始自覺

胎動計數(shù)≥30次／12小時，為正常。（24孕周約86次／12h，32孕周達高峰約132次／12h，38周后逐漸減少，妊娠過期后更少；一晝夜間午夜1時至清晨6時最少，平均3次／h，上午9~11時最頻繁約10~20次／h）。胎動計數(shù)<10次／12小時，提示胎兒缺氧。2、胎兒心電圖及彩色超聲多普勒測定臍動脈和大腦中動脈的血流可了解胎兒心臟、胎兒胎盤循環(huán)及腦循環(huán)的狀況，能提示胎兒宮內(nèi)缺氧程度。妊娠晚期臍動脈S／D＞3.0，PI＞1.7，或RI＞0.7，表示異常。2021/4/27163、B型超聲檢查可提供胎兒狀況的重要信息1）妊娠中、晚期測量雙頂徑(BPD)、腹圍(AC)及股骨長度(FL)、胸徑（TD），可對胎兒宮內(nèi)生長及發(fā)育情況進行評估。2）妊娠18～20周常規(guī)產(chǎn)前超聲篩查，可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。3）超聲檢查胎盤成熟度分級（4級）4）測量羊水：①羊水池深度：正常范圍3~8cm。②羊水指數(shù)：正常范圍8~18cm。2021/4/27174．胎兒電子監(jiān)護—動態(tài)觀察胎心率，了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系

(1)胎心率的監(jiān)測1)胎心率基線(BFHR)：為無胎動及宮縮的情況下記錄10分鐘的FHR。正常FHR為120～160bpm；心動過速：FHR>160bpm；心動過緩：<120bpm。胎心率的基線擺動(baselineoscillation)包括胎心率的變異振幅及變異頻率。變異振幅為胎心率波動范圍，一般10~25bpm。變異頻率為1分鐘內(nèi)胎心率波動的次數(shù)，正?！?次。2021/4/27182021/4/27192)一過性胎心率變化：指胎心率與子宮收縮的關(guān)系。加速(acceleration)：指隨宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間>15秒，這是胎兒良好的表現(xiàn)，可能胎兒軀干或臍靜脈受壓引起。減速(deceleration)：指隨宮縮出現(xiàn)的短暫胎心率減慢。分3種：①早期減速(ED)：下降幅度<50bpm，持續(xù)時間短，恢復(fù)快。一般認為宮縮時胎頭受壓引起的；②變異減速(VD)：持續(xù)時間長短不一，下降幅度>70bpm，恢復(fù)迅速。一般認為宮縮時臍帶受壓所致；③晚期減速(LD)：下降緩慢，下降幅度<50bpm，持續(xù)時間長，恢復(fù)緩慢。一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。2021/4/27202021/4/27212021/4/2722(2)預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力1)無應(yīng)激試驗(NST)：通過胎動時胎心率的變化，了解胎兒的儲備能力。反應(yīng)型：胎動時FHR加速≥15bpm，持續(xù)時間≥15秒；無反應(yīng)型：胎動時無胎心率加速，或胎動時胎心率加速<15bpm，持續(xù)時間<15秒。一周后應(yīng)復(fù)查。

高危妊娠每周復(fù)查2次。2021/4/27232021/4/27242021/4/27252)縮宮素激惹試驗(OCT)：通過縮宮素誘導(dǎo)宮縮觀察20分鐘內(nèi)宮縮時胎心率的變化，了解胎盤一過性缺氧的負荷變化，測定胎兒的儲備能力。OCT陽性：10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上晚期減速，胎心基線率變異減少(<5bpm)，胎動后胎心率無加速。提示胎盤功能減退。OCT陰性：胎心基線率無晚期減速，變異在6次以上，胎動后胎心率加速。提示胎盤功能良好，一周內(nèi)胎兒無死亡危險?！饬x很大。2021/4/27265．胎兒生物物理監(jiān)測

5項指標：無應(yīng)激試驗(NST)、胎兒呼吸樣運動(FBM)、胎動(FM)、胎兒肌張力(FT)羊水容量(AFV)。（每項2分，滿分10分）結(jié)果：0~2分慢性缺氧非?？赡?~6分可疑慢性缺氧8~10正常2021/4/27276、胎盤功能的檢查間接了解胎兒在宮內(nèi)的安危情況。(1)孕婦尿中雌三醇測定：

>15mg／24h正常值10～15mg／24h警戒值<10mg／24h危險值孕婦隨意尿測雌激素／肌酐(E／C)比值：

>15正常值10～15警戒值<10危險值孕婦血清游離雌三醇測定：正常足月妊娠時臨界值為40nmol／L。若低于此值提示胎盤功能低下。2021/4/2728(2)孕婦血清胎盤生乳素(HPL)測定：妊娠足月<4mg／L或突然下降50％，表示胎盤功能低下。(3)測定孕婦血清妊娠特異性糖蛋白(PSβ1G)：妊娠足月<170mg／L，提示胎盤功能低下。(4)胎動：胎盤功能低下時，胎動減少。(5)縮宮素激惹試驗(OCT)：NST無反應(yīng)型者需作OCT。OCT陽性，提示胎盤功能低下。(6)陰道脫落細胞檢查：舟狀細胞極少或消失，有外底層細胞出現(xiàn)，嗜伊紅細胞指數(shù)>10％，致密核多者，提示胎盤功能減退。(7)胎兒電子監(jiān)護儀與B型超聲聯(lián)合生物物理監(jiān)測也能提示胎盤功能情況。2021/4/2729胎兒成熟度的監(jiān)測除了計算胎齡、測宮高、腹圍及B型超聲測定胎兒大小外，還可通過羊膜腔穿刺抽羊水進行下列項目檢測。1．卵磷脂／鞘磷脂比值(L／S)>2，表示胎兒肺已成熟。2．羊水中測出磷脂酰甘油(PG)表示胎肺成熟。3．泡沫試驗或震蕩試驗如兩管均有完整的泡沫環(huán)，提示胎肺已成熟。4．肌酐值≥l76．8umol／L(2mg%)，表示胎兒腎已成熟。5．膽紅素類物質(zhì)若用△OD450測該值<0．02，表示胎兒肝已成熟。6．淀粉酶值（碘顯色法）≥450U／L，表示胎兒唾液腺已成熟7．含脂肪細胞出現(xiàn)率達20％，表示胎兒皮膚已成熟。2021/4/2730胎兒先天畸形及其遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷

1．胎兒遺傳學(xué)檢查可在妊娠早期取絨毛或妊娠16～20周取羊水或臍血，也可取孕婦外周血分離胎兒細胞作遺傳學(xué)檢查，了解染色體的數(shù)目與結(jié)構(gòu)的變化。2．胎兒影像學(xué)檢查于妊娠18～20周進行產(chǎn)前超聲篩查，可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形；或羊膜腔內(nèi)胎兒造影診斷泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形及胎兒體表畸形。3．羊水中酶、蛋白的測定測定羊水中的酶，診斷代謝缺陷病；或測定羊水甲胎蛋白(AFP)診斷開放性神經(jīng)管缺陷。4．內(nèi)鏡檢查采用胎兒鏡直接觀察胎兒體表畸形。2021/4/2731孕期用藥妊娠期是一個特殊的生理時期，在孕婦體內(nèi)，藥物會出現(xiàn)藥代動力學(xué)和藥效的變化；藥物也可能通過胎盤屏障，對胚胎造成不良影響，導(dǎo)致胎兒畸形或發(fā)育不良。2021/4/2732妊娠期生理特點與藥物作用關(guān)系1、藥物活化吸收孕婦易惡心、嘔吐、尤其在早孕期，藥物消化吸收減少，孕期大量雌激素影響，胃酸、胃旦白酶分泌減少，胃腸蠕動減慢，腸道本系統(tǒng)吸收藥物減慢。2、藥物分布正常孕期，血漿容積增加50%，體重平均增長10-20Kg，藥物吸收后稀釋度增加，如果沒有其他藥代動力學(xué)變化補償，則藥物需要量應(yīng)高于非孕婦女。2021/4/2733

藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運與代謝

藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運的主要形式有：擴散作用（水、電解質(zhì)、氣體及分子量小于1000藥物、葡萄糖）；主動轉(zhuǎn)運（氨基酸、水溶性維生素、電介質(zhì)K+、Na+免疫、球蛋白）；胞飲作用（大分子蛋白質(zhì)、病毒、抗體）；經(jīng)過膜孔（分子量＜100的藥物）。胎盤中無數(shù)活力酶具有降解和合成藥物作用，所以有些藥物通過胎盤后活性增加，有些活性下降。

2021/4/2734妊娠期合理用藥原則1.有明確的指征，選擇對胚胎/胎兒無害的藥物。2.用藥時清楚了解孕周，嚴格掌握劑量，及時停藥。3.使用對胎兒有影響的藥物時要權(quán)衡利弊。4.決定用藥時，選擇同類藥物中對胎兒影響最小的藥物。5.早期妊娠用藥時要非常慎重，對于非急性的疾病，可以暫不用藥。6.已用某種可能致畸的藥物，應(yīng)根據(jù)劑量、投藥時間等因素，綜合考慮處理方案。2021/4/2735藥物對妊娠的影響妊娠前期從女性發(fā)育成熟到卵子受精時期。在這段時期內(nèi)，使用藥物一般比較安全。但要注意在體內(nèi)半衰期長的藥物，它可能會影響胚胎的正常生長。受精第1日～第14日受精卵發(fā)育到胚細胞形成。

這一階段是“全”或“無”的影響，即自然流產(chǎn)或無影響。2021/4/2736受精第15日～妊娠3個月左右該期是經(jīng)典的致畸期。這段時期內(nèi)，藥物毒性作用越早，發(fā)生畸形可能越嚴重。1）受精后3-8周是大多數(shù)器官分化、發(fā)育、形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形。2）受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些畸形（腭和生殖器）。妊娠3個月～分娩胎兒各主要器官基本分化完成，并繼續(xù)發(fā)育生長。這段時期藥物致畸可能性大大下降。但有些藥物仍可能影響到胎兒正常的發(fā)育。2021/4/2737FDA妊娠期用藥對胎兒危險度分類A級經(jīng)臨床對照研究，無法證實藥物在早期妊娠與妊娠中晚期對胎兒危害作用，所以對胎兒傷害可能性最微小。是沒有致畸性的藥物。

屬此類者僅少數(shù)藥，例如維生素、葉酸以及左甲狀腺素。B級經(jīng)動物實驗研究未見對胎兒的危害。無臨床對照實驗，沒有得到有害證據(jù)。可在醫(yī)生觀察下使用。例如：青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑2021/4/2738C級動物實驗表明對胎兒有不良影響。由于沒有臨床對照實驗，只能在充分權(quán)衡藥物對孕婦的好處、胎兒潛在的利益和對胎兒的危害情況下，謹慎使用。例如：萬古霉素、喹諾酮類D級有足夠的證據(jù)證明對胎兒有危害性。只有在孕婦有生命威脅或患嚴重疾病，而其他藥物又無效的情況下考慮使用。例如：慶大霉素、四環(huán)素類X級各種實驗證實會導(dǎo)致胎兒異常。除了對胎兒造成的危害外，幾乎沒有益處。是孕前或妊娠期間禁用藥物。例如：奎寧、利巴韋林2021/4/2739已知對人類有致畸作用的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類：（A