本科教學(xué)糖尿病

本科教學(xué)糖尿病內(nèi)容糖尿病的定義及流行狀況糖尿病的常見癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制糖尿病的主要病理生理及并發(fā)癥糖尿病的實(shí)驗(yàn)室檢查糖尿病的治療2021/3/102歷史公元前2世紀(jì)“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認(rèn)識(shí)1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國(guó)William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國(guó)Mollium觀察胰消化功能時(shí)，切除狗胰腺，其尿招惹成群蒼蠅，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。

2021/3/1031.糖尿病的定義及流行現(xiàn)況糖尿病（DM，DiabetesMellitus）：是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的臨床綜合征。因胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足以及靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。臨床以慢性高血糖為主要標(biāo)志，可引起多個(gè)系統(tǒng)損害。1999

WHO、IDF、中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)2021/3/104《歷年世界糖尿病日主題》1991--糖尿病，公開的秘密1992--糖尿?。阂粋€(gè)與所有國(guó)家所有人有關(guān)的健康問題1993--糖尿病兒童與成長(zhǎng)1994--糖尿病與老年1995--糖尿病和教育，降低無知的代價(jià)1996--胰島素與生命1997--全球的覺醒：改善生命的關(guān)鍵1998--糖尿病人的權(quán)利1999--糖尿病的代價(jià)2021/3/1052000--新千年糖尿病和生活方式2001--糖尿病心血管疾病與社會(huì)負(fù)擔(dān)2002--糖尿病與您的眼睛：不可忽視的危險(xiǎn)因素2003--糖尿病損害腎臟2004--糖尿病與肥胖2005--糖尿病與足部護(hù)理2006--人人享有糖尿病保健2007--糖尿病和兒童青少年2008--糖尿病和兒童青少年聯(lián)合國(guó)糖尿病日2021/3/1062型糖尿病不是一種簡(jiǎn)單的疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谶m合工作年齡人群中導(dǎo)致失明的首要原因1糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病中風(fēng)心血管死亡率和中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2到4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41FongDS,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102.2MolitchME,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.

DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.2021/3/107尿毒癥失明下肢血管心、腦血管17倍25倍5-10倍3倍2021/3/108調(diào)查年份/診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查規(guī)模年齡范圍（歲）DM患病率IGT患病率篩選方法1980年/蘭州標(biāo)準(zhǔn)30萬全部人群0.67%-尿糖+饅頭餐PBG2h1994年/WHO198521萬25-642.28%2.12%饅頭餐PBG2h篩選高危人群1996年/WHO19854.3萬20-743.21%4.76%-2002年/WHO199910萬≥18城市4.5%農(nóng)村1.8%-FBG篩選高危人群蘭州標(biāo)準(zhǔn)：空腹血漿血糖≥130mg/dL、或/及餐后2h≥200mg/dL或/及100gOGTT曲線上3點(diǎn)超過標(biāo)準(zhǔn)(0min125，30min190，60min180，120min140，180min125mg/dL；其中30min或60min為1點(diǎn)）血糖測(cè)定為鄰甲苯胺法；PBG2h=餐后2小時(shí)血糖；FBG=空腹血糖糖尿病的流行現(xiàn)況2021/3/1092008年？9.7%2021/3/1010糖尿病IGTIFG2021/3/1011糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家:中國(guó)印度美國(guó)發(fā)病率最高的國(guó)家：瑙魯（30%）2021/3/1012瑙魯2021/3/10132.糖尿病的常見癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn)三多一少疲勞易感染傷口難愈合皮膚瘙癢等等2021/3/10141）有糖尿病癥狀，同時(shí)任意血糖≥11.1mmol/L；2）FPG≥7.0mmol/L；3）OGTT中，2h血糖≥11.1mmol/L；具備上述三項(xiàng)中任何一項(xiàng)，即懷疑糖尿病，具備其中任意兩項(xiàng)(可以同一項(xiàng)重復(fù))即可確診糖尿病。診斷標(biāo)準(zhǔn)(1997年ADA建議，1999年WHO評(píng)議）2021/3/1015糖代謝的分類WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）*<6.17.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1血糖值為mmol/L,*為單純性IGT或IFG2021/3/1016診斷時(shí)應(yīng)注意：除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀，否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖濃度隨機(jī)是指任何時(shí)候，無須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用于診斷IGT和IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖2021/3/10173.糖尿病的分型分型復(fù)雜（有十多種分型方法）

1.發(fā)病年齡：幼年型,成年型

2.病情：輕、中、重

3.是否用胰島素：依賴型，非依賴型

4.胰島素敏感性：脆性，穩(wěn)定型

5.體重：肥胖型，非肥胖型

6.臨床癥狀:化學(xué)性，亞臨床期，糖尿病

7.1985年WHO臨床分型：IDDM、NIDDM2021/3/10181999年WHO糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)（病因分型）A.細(xì)胞功能遺傳缺陷（如MODY、線粒體基因突變）1型糖尿?。?xì)胞損傷，通常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)不足）免疫介導(dǎo)性特發(fā)性

2型糖尿?。ㄒ圆煌潭鹊囊葝u素分泌不足和伴胰島素抵抗為主要致病機(jī)制）其他特殊類型糖尿病B.胰島素作用中的遺傳缺陷（如A型胰島素抵抗綜合癥）C.胰腺外分泌病變（如囊性纖維化）D.內(nèi)分泌疾病（如柯興氏綜合征）E.藥物或化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)的糖尿?。ㄈ缣瞧べ|(zhì)激素、利尿劑）F.感染（如先天性風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染）G.罕見的免疫介導(dǎo)型糖尿?。ń┤司C合征、抗胰島素受體抗體陽性）H.與糖尿病相關(guān)聯(lián)的其他遺傳綜合征（如Down氏綜合征）妊娠期糖尿?。℅DM）2021/3/1019階段病因胰島細(xì)胞破壞自身免疫性特發(fā)性胰島素抵抗為主胰島素分泌缺陷為主其他特殊類型（如MODY，內(nèi)分泌性糖尿病）與妊娠相關(guān)正常血糖糖耐量正常（不需要藥物治療）高血糖IGT和/或IFG糖尿病不需胰島素治療需胰島素控制血糖需胰島素維持生命1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿病臨床階段分型2021/3/1020一、1型糖尿病1型糖尿病的發(fā)生應(yīng)具備:

易感基因和環(huán)境因素；在易感基因和環(huán)境因素的共同作用下誘發(fā)胰島B細(xì)胞自身免疫引起胰島B細(xì)胞損傷。4.病因和發(fā)病機(jī)制2021/3/1021二2型糖尿病1、遺傳因素研究發(fā)現(xiàn)，有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高，為后者的3~40倍。其、父或其母有糖尿病或雙親皆有糖尿病的患者，均有很大遺傳傾向。2021/3/10222、環(huán)境因素2021/3/10233、胰島素抵抗

胰島素抵抗是指正常數(shù)量的胰島素不足以產(chǎn)生對(duì)脂肪細(xì)胞，肌肉細(xì)胞和肝細(xì)胞的正常的胰島素響應(yīng)的狀況。（機(jī)制復(fù)雜）4、胰島素分泌缺陷

B細(xì)胞功能損傷2021/3/1024糖尿病的自然病程餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素分泌血漿葡萄糖水平相對(duì)的細(xì)胞功能患糖尿病的年數(shù)2021/3/10255.主要病理生理及并發(fā)癥胰島素缺乏是糖尿病的病理生理主要環(huán)節(jié)(1)糖代謝紊亂。高血糖及糖尿，高血漿滲透壓，乳酸性酸中毒。(2)脂代謝紊亂。高脂血癥，高脂蛋白血癥，高甘油三酯，高游離脂肪酸血癥，高酮血癥，甚者發(fā)生酮癥酸中毒。2021/3/1026(3)蛋白質(zhì)代謝紊亂。負(fù)氮平衡，成人消瘦疲乏，易感染，小兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，晚期病人可有低蛋白血癥，抵抗力下降，細(xì)胞免疫與體液免疫力下降。(4)水電酸堿平衡紊亂。電解質(zhì)代謝紊亂，酮癥酸中毒，乳酸性酸中毒，嚴(yán)重失水伴酸中毒，糖尿病腎病腎衰晚期呈尿毒癥伴酸中毒。

2021/3/1027糖尿病酮癥酸中毒非酮癥高滲性昏迷乳酸性酸中毒一、急性并發(fā)癥：2021/3/1028二、慢性并發(fā)癥：（一）大血管病變:主要是動(dòng)脈粥樣硬化，引起冠心病、腦血管病、腎動(dòng)脈硬化、肢體動(dòng)脈硬化等。2021/3/1029（二）微血管病變1、糖尿病腎?。?/p>

常以尿蛋白為標(biāo)志，通過尿常規(guī)檢查或尿微量白蛋白、B2微球蛋白檢查而發(fā)現(xiàn)。以后逐漸出現(xiàn)腎功能不全，是1型糖尿病的主要死亡原因。2021/3/1030糖尿病腎病發(fā)生、發(fā)展分五期1期：糖尿病早期，腎臟體積增大。2期：腎小球毛細(xì)血管基底膜增后。3期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。4期：臨床腎病，24小時(shí)尿蛋白>0.5g。5期：尿毒癥。2021/3/10312、糖尿病性視網(wǎng)膜病變：10年以上的糖尿病病人，大部分合并程度不等的視網(wǎng)膜病變，最后可引起失明。眼底病變往往和糖尿病腎病并存。

2021/3/1032

視網(wǎng)膜病變按眼底改變分六期：1期：微血管瘤，出血。2期：微血管瘤，出血并有硬性滲出。3期：出現(xiàn)棉絮壯軟性滲出。4期：新生血管形成，玻璃體出血。5期：機(jī)化物增生。6期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。2021/3/1033（三）神經(jīng)病變

周圍神經(jīng)病變最常見。常表現(xiàn)為末梢神經(jīng)炎，造成感覺異常，分布如襪子或手套狀，伴麻木、灼熱、刺痛等。2021/3/1034常引起植物神經(jīng)病變，如腹瀉或便秘、心動(dòng)過緩或過速；出汗異常，多汗或少汗；尿潴留、尿失禁、陽萎。2021/3/1035（四）糖尿病足因末稍神經(jīng)病變、足部供血不足和細(xì)菌感染引起。表現(xiàn)為足部疼痛、潰瘍、水皰、肢端壞疽，統(tǒng)稱糖尿病足。2021/3/10366.實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿糖測(cè)定尿糖陽性是發(fā)現(xiàn)糖尿病的線索，也是判定糖尿病療效的參考指標(biāo)。正常情況下尿糖應(yīng)陰性，但陰性不能排除糖尿病，陽性也不能診斷為糖尿病。2021/3/10373.葡萄糖耐量試驗(yàn)當(dāng)血糖升高，未達(dá)標(biāo)時(shí)做OGTT,作75克葡萄糖耐量試驗(yàn):75克葡萄糖純粉溶于300毫升水中，5分鐘內(nèi)飲完,從喝第一口糖水時(shí)記時(shí)。服完后1/2h、1h、2h、3h測(cè)血糖。2021/3/1038饅頭餐試驗(yàn):100克面粉制作的饅頭相當(dāng)于75克葡萄糖.不習(xí)慣吃饅頭的,等量的米飯也可以.

2021/3/10394.糖化血紅蛋白測(cè)定目前主要測(cè)定HbA1c，因紅細(xì)胞在血環(huán)中的壽命約為120天，故HBA1c可反映當(dāng)前1~3個(gè)月(2個(gè)月)血糖總體水平。2021/3/1040正常:3~6%，不同實(shí)驗(yàn)室有異。一般認(rèn)為:<6.2%為控制良好,6.2~8.0%為一般,>8%為控制不良。該項(xiàng)檢查為糖尿病近期病情控制好壞最有效和最可靠的指標(biāo)。2021/3/10415.血漿胰島素和C-肽測(cè)定

血胰島素水平測(cè)定對(duì)評(píng)價(jià)胰島細(xì)胞功能有重要意義。

C-肽和胰島素以等分子數(shù)從胰島細(xì)胞生成及釋放，由于C-肽不受外源性胰島素影響，故能較準(zhǔn)確反應(yīng)B細(xì)胞功能。2021/3/1042

1型糖尿病

2型糖尿病

遺傳易感HLA有關(guān)聯(lián)

強(qiáng)

環(huán)境

病毒感染

危險(xiǎn)因素自身免疫ICA、IAA、GAD65

未發(fā)現(xiàn)

機(jī)制

胰島素絕對(duì)不足

胰島素抵抗、分泌缺陷胰腺病理

殘存10%B細(xì)胞

殘存30%B細(xì)胞以上

胰島素

低

釋放延遲；高；低

年齡

青少年

成年人

癥狀

三多一少明顯

不明顯

體型

少肥胖

肥胖/脂分布異常

酮癥

易發(fā)生

不易發(fā)生

治療

胰島素

口服藥；胰島素2021/3/10437.糖尿病的治療短期目標(biāo)：控制代謝紊亂，從而控制癥狀

長(zhǎng)期目標(biāo)：防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生提高生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命保證兒童及青少年患者正常生長(zhǎng)發(fā)育2021/3/1044糖尿病治療總策略強(qiáng)調(diào)早期、長(zhǎng)期、綜合、個(gè)體化的原則自我監(jiān)測(cè)藥物治療體育鍛煉飲食治療宣傳教育2021/3/1045血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.52021/3/1046口服降糖藥物磺脲類和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑雙胍類-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類新型降糖藥（GLP-1類似物，DPP-IV抑制劑等）2021/3/1047口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖高血糖磺脲類藥物和苯甲酸衍生物刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進(jìn)外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性2021/3/1048胰島素治療2021/3/1049世界上第一個(gè)真正有效的抗糖尿病藥物胰島素2021/3/1050正常人靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌第一時(shí)相：快速分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后減弱.反映細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分鐘左右.反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌3002001000020406080時(shí)間(分鐘)血漿胰島素第一時(shí)相第二時(shí)相葡萄糖=7.9mmolpmmol/L2021/3/1051時(shí)間0600100014001800220002000600800600400200胰島素分泌

(pmol/min)正常2型糖尿病胰島素分泌模式PolonskyKSetal.NEnglJMed1996;334:77702021/3/1052各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時(shí)間2021/3/1053胰島素及其類似物胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2~4h5~8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10~15min1~2h4~6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10~15min1~1.5h4~5中效胰島素（NPH）2.5~3h5~7h13~16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3~4h8~10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類似物(甘精胰島素)2~3h無峰長(zhǎng)達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI30R,HI70/30）預(yù)混胰島素（HI50R）0.5h0.5h2-12h2~3