病毒性肝炎傳染病學(xué)教學(xué)

病毒性肝炎傳染病學(xué)教學(xué)概述

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒（甲、乙、丙、丁、戊型-A、B、C、D、E）引起的一組傳染病，臨床上以乏力、食欲不振、肝腫大和肝功能異常為其特點(diǎn)，部分病例出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染多見。

甲、戊型肝炎為急性肝炎。乙、丙、丁型主要為慢性肝炎，且可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。2021/4/272現(xiàn)狀與意義

我國目前感染率發(fā)病率最高、危害最大的傳染病?？傮w人群HBV流行率57.63%。HBsAg攜帶率約7.18%，其中10%為慢性肝炎，3%將發(fā)展為肝炎后肝硬化。每年因肝病死亡約30萬人，其中50%死于原發(fā)性肝癌，后者90%以上緣于病毒性肝炎。目前尚缺乏特效治療方法。甲、乙型肝炎可用疫苗進(jìn)行預(yù)防接種。2021/4/273甲肝病毒HAV單股線狀嗜肝RNA病毒。抵抗力較強(qiáng)，煮沸1分鐘可滅活。實(shí)驗(yàn)動物及體外細(xì)胞培養(yǎng)可生長，傳代。人體內(nèi)經(jīng)膽汁從糞便排出，病毒血癥短暫。抗HAVIgM型和IgG型：功能與意義。2021/4/274乙肝病毒HBV雙股環(huán)狀嗜肝DNA病毒。HBVDNA負(fù)鏈L含S、C、P、X開放讀碼區(qū)。編碼產(chǎn)物。前C區(qū)突變：1896位鳥嘌呤取代腺嘌呤，TGGTAG為終止密碼，HBeAg不表達(dá)。抵抗力強(qiáng)，耐受一般濃度消毒劑，煮沸10min滅活。2021/4/275抗原抗體系統(tǒng)：

HBsAg-抗HBs：出現(xiàn)時間，亞型，意義，前S2抗體。

HBcAg-抗HBc：窗口期，IgG及IgM型抗HBc。

HBeAg-抗HBe：復(fù)制標(biāo)志，前C區(qū)變異時陰性。HBVDNP及HBVDNA，后者可整合到肝細(xì)胞核中。2021/4/276乙型肝炎病毒2021/4/277丙肝病毒HCV單股正鏈RNA病毒HCV感染濃度很低，未檢到病毒性顆粒及血清抗原?？笻CV與HCVRNA檢出特點(diǎn)、意義。2021/4/278丁肝病毒HDV缺陷RNA病毒，需HBV等存在才能成熟。HDAg，抗HDIgM,IgG，HDVRNA均為感染指標(biāo)。2021/4/279戊肝病毒HEV單股正鏈RNA病毒，2亞型。經(jīng)膽汁從糞中排出。血清抗體抗HEVIgG、IgM。2021/4/2710傳播途徑糞口傳播：甲、戊型日常接觸散發(fā)，水和食物污染暴發(fā)體液傳播：乙、丙、丁型血液制品、注射器、生活接觸等。母嬰傳播：占嬰幼兒HBV感染1/3以上。其它：性接觸及醫(yī)院內(nèi)感染。2021/4/2711易感性及免疫力甲肝：6月齡后嬰幼兒易感，感染后免疫力穩(wěn)定。乙肝：普遍易感，多發(fā)于嬰幼兒及青少年。丙肝：普遍易感，不同株無交叉免疫，抗HCV無保護(hù)性。丁肝：抗HDV無保護(hù)性。戊肝：兒童多為隱性感染，成人臨床性感染。2021/4/2712發(fā)病機(jī)制甲肝：HAV不直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，可能通過免疫介導(dǎo)引起。戊肝：肝損害的原因可能為免疫應(yīng)答所介導(dǎo)。2021/4/2713乙肝：肝損傷主要因機(jī)體免疫應(yīng)答所致。其確切機(jī)制尚不清楚。乙肝的自然病程:

免疫耐受期→免疫清除期→免疫清除后期。

2021/4/2714乙肝HBsAg慢性攜帶與年齡、遺傳因素有關(guān)。

HBV與肝細(xì)胞癌的關(guān)系：整合、轉(zhuǎn)化、原癌基因。丙肝：因免疫應(yīng)答而介導(dǎo)肝損傷HCV基因易變異導(dǎo)致丙肝高慢性化HCV引起肝細(xì)胞癌常經(jīng)慢性肝炎、肝硬化演變而成。2021/4/2715丁肝：HDV對肝細(xì)胞的直接損害為主2021/4/2716急性肝炎1.急性黃疸型肝炎黃疸前期：急起，乏力，食欲不振。

5~7d。黃疸期：癥狀好轉(zhuǎn)，深色尿，黃疸，

2w內(nèi)達(dá)高峰，大.2~6w?；謴?fù)期：癥狀體征漸退，2w~4m。各型間表現(xiàn)略有差異，具體病例難區(qū)別2021/4/27172.急性無黃疸型肝炎臨床表現(xiàn)、肝功能損害均較黃疸型輕。發(fā)病率則遠(yuǎn)多于黃疸型。2021/4/2718慢性肝炎見于乙、丙、丁型，病程超過半年。輕度：全身及消化系表現(xiàn)和肝功能反復(fù)而輕。中度：癥狀及體征明顯，肝功能實(shí)質(zhì)性改變，活動受限。重度：表現(xiàn)重于中度，不能勝任日?；顒?。2021/4/2719重型肝炎死亡率高1.急性：常有誘因，10d內(nèi)肝衰表現(xiàn)：急性肝炎癥狀加重、黃疸迅速加深、肝縮小、肝臭，多個并發(fā)癥。病程常低于3w。2.亞急性：10d后肝衰表現(xiàn)，病程較長。3.慢加急：有慢性肝炎病史。2021/4/2720淤膽型肝炎

毛細(xì)膽管炎型肝炎，癥狀輕而黃疸深久。2021/4/2721肝炎肝硬化活動性、靜止性代償性、失代償性肝炎肝纖維化2021/4/2722實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能檢查血清酶、蛋白、膽色素、PT、血氨。意義有別。肝炎病毒標(biāo)記物現(xiàn)癥狀感染標(biāo)志有：乙型：HBsAg、HBeAg、HBcAg、

HBVDNA(P)。“二對半”的意義。

2021/4/2723丙肝：抗HCVIgM、IgG。HCVRNA。丁肝：HDAg、抗HDVIgM、IgG、

HDVRNA。2021/4/2724其它檢查肝活檢：病理診斷，免疫組化。超聲波：形態(tài)桔構(gòu)三大常規(guī)：血、尿、大便常規(guī)2021/4/2725并發(fā)癥乙肝并發(fā)癥較多：肝外損害。肝硬化與肝癌為乙、丙肝的重要后果。

重型肝炎并發(fā)癥：肝性腦病，出血，肝腎綜合征，感染。2021/4/2726診斷1.流行病學(xué)資料甲、戊肝：飲食與季節(jié)、年齡。乙肝：接觸史丙肝：輸血史，靜脈吸毒2021/4/27272.臨床資料急性肝炎：病程6m內(nèi)。慢性肝炎：病程6m以上。根據(jù)臨床表現(xiàn)，肝功能異常程度及病理改變分為輕，中、重度。重型肝炎淤膽型肝炎

肝炎肝硬化2021/4/27283.實(shí)驗(yàn)室資料肝功能異常：酶、蛋白、膽紅素、

PT、血氨、膽固醇、膽堿脂酶。病原學(xué)標(biāo)志：無癥狀乙、丙、丁型肝炎病毒攜帶者的診斷。

影象學(xué)及病理學(xué)診斷2021/4/2729鑒別診斷1.其它黃疸溶血性黃疸,肝外梗阻性黃疸2.其它原因的肝炎（黃疸）其它病毒、感染中毒、藥物、酒精、寄生蟲、自身免疫性肝病、先天性代謝性病，脂肪肝，妊娠急性脂肪肝。2021/4/2730預(yù)后急性肝炎：妊娠合并戊肝死亡率30%

以上。慢性肝炎：急乙肝10-40%，急丙肝50%

以上轉(zhuǎn)為慢性。輕度者良好。重度者易發(fā)展為肝硬化，小部分轉(zhuǎn)為肝癌。重型肝炎：死亡率50-70%。淤膽型肝炎：急性者良好，慢性者易成膽汁性肝硬化。2021/4/2731治療無特效病原治療。注意休息、飲食，避免損肝藥物，輔以適當(dāng)藥物。

各臨床型肝炎有所則重。2021/4/2732

急性肝炎

一般及支持療法為主急丙肝應(yīng)抗病毒治療，干擾素加利巴韋林,半年。2021/4/2733慢性肝炎一般及支持療法對癥治療：降酶：五味子制劑，甘草甜素，垂盆草。護(hù)肝：TAD，凱西萊。退黃：茵枝黃，思美泰，優(yōu)思弗，華沙利膽丸，膽維他。疏通微循環(huán)：凱時，丹參，右旋糖酐

2021/4/2734糾正低蛋白血癥?？估w維化：苦參堿，肝復(fù)樂等中藥制劑。用藥宜精簡。2021/4/2735抗病毒治療1.干擾素(長效干擾素)：乙、丙肝2.核苷類似物：拉米夫定（賀普?。?

阿德福韋酯，恩替卡韋,替比夫定等用于乙肝

利巴韋林用于丙肝3.胸腺素、胸腺肽、免疫抑制劑4.中藥：山豆根、豬苓多糖等2021/4/2736重型肝炎一般和支持療法絕對臥床，補(bǔ)充熱量和電解質(zhì)及維生素，血制品輸注。對癥治療（1）出血的防治（2）肝性腦病的防治降血氨、恢復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)、維持氨基酸平衡、防治腦水腫。

2021/4/2737（3）繼發(fā)感染的防治抗革蘭陰性桿菌和厭氧菌