痔護理查房曉丹

痔護理查房曉丹痔壽光晨鳴醫(yī)院普外科張曉丹2一、痔的概述二、痔的病因病理三、痔的臨床表現(xiàn)四、診斷與鑒別診斷五、治療3拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役4拿破侖的滑鐵盧戰(zhàn)役英國一本新書《拿破侖的痔瘡》說，痔瘡是讓他打輸了滑鐵盧戰(zhàn)役的真正原因。5

痔的概念痔是肛墊病理性肥大、移位及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團塊。6在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，痔有著不同的含義。

廣義的如《醫(yī)學(xué)綱目》說：“大澤中有小山突出為痔。人于九竅中，凡有小肉突出皆曰痔，不獨于肛門邊生也?！本褪钦f人體九竅中的異常突出稱為痔。

古代醫(yī)家又常將痔與瘺合用，泛指所有肛門疾病。痔的釋義7疾病簡介痔是最常見的肛腸疾病。任何年齡都可發(fā)病，但隨年齡增長，發(fā)病率增高。通常當(dāng)排便時持續(xù)用力，造成此處靜脈壓反復(fù)升高靜脈就會腫大。婦女在妊娠期，由于盆腔受壓迫，阻礙血液循環(huán)長會發(fā)生痔瘡，許多肥胖的人也會罹（li)患痔瘡,8

痔的病因病理肛墊下移學(xué)說靜脈曲張學(xué)說痔的發(fā)病機制尚未十分明確，主要的學(xué)說主要有以下兩個：9

病因病理－肛墊下移學(xué)說直腸下端的唇狀內(nèi)贅稱肛墊（AnalCushions），是人體正常結(jié)構(gòu)。肛墊呈右前、右后及左側(cè)三葉排列，與直腸上動脈分支無關(guān)。它們宛如心臟的三尖瓣，協(xié)助括約肌維持肛管的正常開合。肛墊的病理性肥大即謂痔病(haemorrhoidaldisease)。10肛墊的主要解剖成分ATZ上皮（分泌，感覺）血管成分（內(nèi)有動靜脈吻合，類似勃起組織）Treitz?。ǚ€(wěn)定性結(jié)締組織）11肛墊的血管解剖圖12肛墊與括約肌的關(guān)系A(chǔ)括約肌松弛時，肛墊增大B括約肌收縮時，肛墊縮小13

肛墊Treitz肌退行性變與痔的關(guān)系14肛墊內(nèi)動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙靜息時，肛墊粘膜向下移動，靜脈吻合管關(guān)閉糞便內(nèi)特定化學(xué)物質(zhì)刺激（辣菽素、酒精等）毛細(xì)血管前括約肌痙攣吻合管開放動脈壓驟增、靜脈擴張，肛墊組織缺氧組織胺釋放，吻合管更擴張血液淤滯、組織水腫、血凝塊形成局部壞死（癥狀性痔）

肛墊動靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙與痔的關(guān)系15病因病理－靜脈曲張學(xué)說靜脈曲張學(xué)說是傳統(tǒng)的最具代表性的學(xué)說之一，本學(xué)說認(rèn)為痔的形成主要是由靜脈擴張、淤血所致。直腸靜脈屬門脈系統(tǒng)，無靜脈瓣，血液受重力作用不易回流。人體在站立或坐位時，肛門直腸位于下部，受重力和內(nèi)臟器官壓迫，靜脈回流易受障礙。

16病因病理－靜脈曲張學(xué)說直腸血管在不同高度穿過肌層，受糞塊壓迫及直腸肛門肌肉收縮，影響血流回流。痔靜脈位于粘膜下層的疏松組織內(nèi)，直腸壺腹常處于空虛狀，周圍缺乏支架固定，容易淤血。

17中醫(yī)病因病機飲食不節(jié)

便秘

久瀉、久痢、久咳

妊娠分娩、月經(jīng)失調(diào)

臟腑虛衰

感受外邪

情志失調(diào)、勞累

先天稟賦18痔的分類根據(jù)部位不同分為三類：內(nèi)痔外痔（結(jié)締組織性、靜脈曲張性、血栓性）混合痔19臨床表現(xiàn)－內(nèi)痔

便血：量多而無痛脫垂肛門不適齒線上黏膜半球狀隆起充血20內(nèi)痔的分期Ⅰ度：不脫出，以便血為主。Ⅱ度：便時痔核脫出，可自行回納，便血或多或少。Ⅲ度：便時痔核脫出，便后需手托回納，便血不多和不出血。Ⅳ度：痔平時就脫出肛外，用手托也不能回納。212223內(nèi)痔的合并癥1.內(nèi)痔嵌頓2.繼發(fā)性貧血24結(jié)締組織外痔臨床表現(xiàn)－結(jié)締組織性外痔結(jié)締組織性外痔柔軟無痛

可見肛緣大小不等的柔軟皮垂，常見于女性肛門前側(cè)，嚴(yán)重時合并肛管下移，肛緣呈環(huán)狀突起

25靜脈曲張外痔臨床表現(xiàn)－靜脈曲張性外痔靜脈曲張性外痔一般不痛靜脈曲張性外痔平時看不到腫突，但肛緣皮膚較松馳，在便后或用力、下蹲時，痔外靜脈叢擴張瘀血可見柔軟腫塊靜脈曲張性外痔局部隆突，刺激肛周,導(dǎo)致肛門部不適

26血栓性外痔臨床表現(xiàn)－血栓性外痔血栓性外痔表現(xiàn)為劇烈疼痛，排便、活動時加重

血栓性外痔可見肛緣限局性腫突，皮下有淤紫色血栓，如破潰可見血栓外露血栓性外痔可觸及腫結(jié)，中等硬度，觸痛明顯

27臨床表現(xiàn)－混合痔混合痔以發(fā)生于肛門同一方位齒線上下，靜脈曲張形成團塊，內(nèi)外相連、無明顯分界為主要表現(xiàn)兼有內(nèi)痔和外痔雙重癥狀混合痔28臨床表現(xiàn)－混合痔29診斷癥狀：出血、痔核脫出、肛門不適等體征：直腸指檢＋肛門鏡檢注意排除其它肛門直腸疾病，特別要防止直腸癌的誤診和漏診。

30一、肛裂：多發(fā)于長期大便秘結(jié)的病人。由于大便又干又硬，大便時用力過猛，故在排便時裂傷肛管皮膚。肛裂初起時，創(chuàng)面新鮮，容易出血，鮮血可見于糞便表面，便紙上或滴出量很少，易與痔瘡相混淆。但排便時和排便后肛門處劇痛是肛裂的主要特點，故可以此與痔區(qū)別。二、直腸息肉：指直腸粘膜表面向腸腔突出的隆起性病變，多發(fā)于兒童。便后出血是直腸息肉的主要癥狀，故易與痔瘡相混淆。但該癥一般出血量不多，常染在糞便之外，排便時可有肛門處脫出一鮮紅色圓櫻桃狀息肉，觸之易出血，便后息肉可自行恢復(fù)，故可以此與痔鑒別。近年學(xué)者們認(rèn)為，極早切除息肉可降低癌的發(fā)生。三、慢性腸炎：是一種原因未明的以結(jié)腸粘膜廣泛潰瘍?yōu)樘卣鞯慕Y(jié)腸炎癥。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、糞便帶血及粘液便，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)燒、脫水、電解質(zhì)紊亂、消瘦及代鉀血癥。潰瘍性結(jié)腸炎具有疼痛--便意--便后緩解的規(guī)律，糞便化驗檢查可見大量紅。白細(xì)胞及膿細(xì)胞，故可以此與痔瘡鑒別。31鑒別診斷直腸癌直腸息肉直腸脫垂肛乳頭肥大肛周黑色素瘤肛門尖銳濕疣32混合痔與肛管癌的鑒別診斷肛管癌混合痔33內(nèi)痔與直腸息肉的鑒別診斷混合痔直腸息肉34混合痔與直腸脫垂的鑒別診斷直腸脫垂混合痔35混合痔與肛乳頭肥大的鑒別診斷混合痔肛乳頭肥大36血栓外痔與肛周黑色素瘤的鑒別血栓外痔黑色素瘤37痔與肛周尖銳濕疣的鑒別診斷混合痔尖銳濕疣38治療原則無癥狀的痔無需治療治療目的重在消除減輕癥狀

解除癥狀較改變痔體有意義保守綜合治療&手術(shù)治療個體人性化治療39治療措施許多痔瘡患者認(rèn)為藥物能夠治療痔瘡，于是盲目的涂抹各種藥物，可是久治久不愈，而且越治越重，導(dǎo)致疼痛加劇。對此痔瘡，患者切忌盲目用藥治療，不能一味的用藥物，即使有效果，長期都會產(chǎn)生依賴性，最好的辦法是靠患者自身調(diào)節(jié)，從生活中做起，首先改變自身的生活習(xí)慣，主要有作息規(guī)律，飲食清淡，糾正不良的姿勢，不要長時間的站立或坐，要時不時的換個姿勢活動活動，另外大便時間不要太長。確診了痔瘡的具體病情后，要及時進行治療，對于痔瘡的一般治療辦法，只有通過手術(shù)才能痊愈，盲目的藥物治療和其他療法不能清除痔瘡。40

痔的手術(shù)治療適應(yīng)癥：痔癥狀反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療無效者，一般多為III度上內(nèi)痔及混合痔。禁忌癥：嚴(yán)重的重要臟器疾病如心衰、中風(fēng)等；嚴(yán)重的出凝血功能障礙；急性腸炎等。411.結(jié)扎術(shù)（貫穿結(jié)扎、膠圈套扎）2.外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)3.切除縫合術(shù)4.血栓性外痔剝離術(shù)5.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）6.超聲多普勒引導(dǎo)痔動脈結(jié)扎術(shù)（HAL）常見的手術(shù)方法42PPH術(shù)43PPH術(shù)PPH（procedureforprolapseandhemorrhoids

）又稱吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，是建立在肛墊學(xué)說基礎(chǔ)上的，運用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔的新技術(shù)。意大利學(xué)者Dr.Antoniolongo于1993年成功研制了一種專門用于治療Ⅱ-Ⅳ度重痔，不破壞肛墊正常生理功能且顯著縮短手術(shù)時間并極大減輕術(shù)后疼痛的痔吻合術(shù)。它通過對直腸黏膜及黏膜下層組織進行環(huán)形切除。有效治療重度脫垂內(nèi)痔。44手術(shù)效果PPH手術(shù)后PPH手術(shù)前

45PPH優(yōu)點1、切除與吻合的部位在痔核上方的直腸粘膜，避免在有痛區(qū)即齒狀線上進行操作，明顯減輕術(shù)后疼痛；2、由于肛墊不切除、不破壞，直腸精細(xì)的辨別能力和控便功能不受影響；3、吻合口光滑柔軟，肛管皮膚有效長度并沒有縮短，不易引起肛門狹窄；4、肛門外觀整潔，可滿足肛門美容的需要；5、術(shù)后并發(fā)癥較傳統(tǒng)手術(shù)大為減少;？？？6、手術(shù)及住院時間短，病人能較快恢復(fù)工作和正常生活。（一般3－5天即可）46反復(fù)發(fā)作的原因飲食習(xí)慣不良：由于生活水平的日漸提高，很多人都開始習(xí)慣挑食，平時所吃的食物太過精細(xì)，無法補充身體所需的一些維生素；經(jīng)常性的吃些辛辣、油膩等帶刺激性的食物，如辣椒、辣醬、胡椒等，刺激腸胃的消化情況。個人衛(wèi)生不良：痔瘡位于肛門處，而肛門處是糞便排出的通道，容易受到細(xì)菌的感染，如果每天都不對肛門處進行清洗，肛門周圍就會滋生大量的病毒和細(xì)菌，引發(fā)各種炎癥，引起