兒童問題行為的診斷與矯治

兒童問題行為的診斷與矯治第一節(jié)多動癥的涵義一、多動癥的研究簡況二、多動癥的定義三、多動癥的發(fā)病率2021/4/272一、多動癥的研究簡況1854年，德國醫(yī)生霍夫曼（Hoffmann）第一次將兒童活動過度視作病癥，并用多動綜合征命名。

1962年，兒童神經(jīng)科學(xué)家，定名為“輕微腦功能失調(diào)”（MinimalBrainDysfunction，MBD）1980年，美國國家精神疾病組織命名為注意缺陷障礙（AttentionDeficitDisorder，ADD）；1987年，改稱為注意缺陷多動障礙（AttentionDeficitHyper-activityDisorder，ADHD）；1990年，國際疾病分類組織將其統(tǒng)一命名為多動障礙（Hyper-kineticDisorder）。2021/4/273二、多動癥的定義廣義來說，凡各種有實質(zhì)性損害的大腦疾病、先天性腦發(fā)育不全，以及精神病、貧血、鉛中毒等表現(xiàn)的多動、注意障礙、沖動任性、認知能力或協(xié)調(diào)動作障礙等癥狀統(tǒng)稱為“多動綜合征”。它是繼發(fā)性的多動綜合征，也是多病因所致的臨床綜合征。狹義來說，認為ADHD兒童并無明顯的大腦實質(zhì)性損害，其智力正常，找不到明確病因，但有輕微腦功能障礙，而且有不同程度的學(xué)習(xí)困難或行為障礙。

2021/4/274三、多動癥的發(fā)病率本癥至今原因未明，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，研究方法各異，發(fā)病率調(diào)查結(jié)果差異較大。英國魯特（1976）報告的患病率僅0.1%美國報道兒童的發(fā)病率為20%，據(jù)統(tǒng)計，我國兒童多動癥的發(fā)病率為3%至7%。2005年8月29日《解放日報》報道，上海6至12歲學(xué)齡期兒童中“多動癥”發(fā)病率約6%。男孩發(fā)病比率明顯高于女孩，男女比為4-9：1多動癥起病一般在7歲前，7-14歲是發(fā)病的高峰年齡。2021/4/275第二節(jié)兒童多動癥的表現(xiàn)及特征一、多動癥兒童在不同年齡階段的表現(xiàn)二、多動癥兒童的主要特征2021/4/276一、多動癥兒童在不同年齡

階段的表現(xiàn)1、新生兒期：有神經(jīng)不穩(wěn)定的表現(xiàn)，易興奮、驚醒、驚跳、夜哭、要抱著睡或嗜睡。2、嬰兒期：抱在懷里也動個不停，不安寧、好哭、容易激怒、好發(fā)脾氣，孩子的母親常抱怨孩子難帶。3、幼兒期：這一時期多動癥狀特別明顯，亂奔亂跑，不聽大人的話，難管教，注意力難以集中，睡眠不安，喂食困難，遺尿，有的性格怪癖。在幼兒園表現(xiàn)為不能靜坐，不聽課，學(xué)習(xí)困難，不肯午睡，常被老師懲罰。2021/4/2774、小學(xué)期：多動癥表現(xiàn)最明顯、最突出的時期。上課注意力不集中，小動作多，擾亂鄰近同學(xué)，發(fā)脾氣，學(xué)習(xí)困難，成績下降。5、少年及青少年期：12歲后多動癥狀有所好轉(zhuǎn)，但學(xué)習(xí)不好，染上惡習(xí)，破壞，犯罪；有的性格壓抑，易發(fā)生出走、自戕等極端行為。6、成年期：多動癥狀因生理、心理的成熟而自然好轉(zhuǎn)，輕癥者幾乎痊愈。較重者注意力不集中，易與人爭執(zhí)；事業(yè)上難以進展。一、多動癥兒童在不同年齡

階段的表現(xiàn)2021/4/278二、多動癥兒童的主要特征1、注意障礙玩游戲常常中途停止或頻繁地轉(zhuǎn)換上課不能集中注意、不專心聽課，常易受外界的細微干擾而分心聽課常聽一點，漏一片，老師提問，答非所問老師布置家庭作業(yè)，常常聽漏聽錯，不能按照要求完成做作業(yè)邊做邊玩，東張西望，或粗心草率2021/4/279二、多動癥兒童的主要特征2、活動過多嬰幼兒期就表現(xiàn)不安寧、過分哭鬧、活動增多剛會走路就學(xué)跑，翻箱倒柜，亂拿亂扔?xùn)|西、好破壞，任何東西到手就拆開、砸爛。入學(xué)后，上課時坐立不安，小動作不停，或在椅子上扭動，或不停地敲打桌面、或在桌面或課本上亂涂亂畫下了課，又跑又跳又叫喚，不顧危險地攀高，或與人打逗，愛惹是生非或做各種怪樣，一刻也不停歇。2021/4/2710二、多動癥兒童的主要特征3、沖動任性常常行動先于思維，遇事易沖動，想干什么就干什么，心血來潮不計后果，全憑沖動行事。性情執(zhí)拗，放任自流，行為冒失，好發(fā)脾氣，倔強任性，無禮貌，愛滋事。上課時擅自離開座位、找別人講話等；橫過馬路，不顧有無汽車，突然橫穿過去；站在高處不顧后果地向下跳，特別容易沖動、易激惹、情緒不穩(wěn)，做作業(yè)，匆匆了事，考試時則搶先交卷，不愿核對一下。2021/4/2711二、多動癥兒童的主要特征4、情緒和行為問題情緒不穩(wěn)，對自己欲望的克制力很薄弱，易怒、易哭，個性倔強，固執(zhí)，急躁。興奮就手舞足蹈，忘乎所以，稍受挫折就發(fā)脾氣、哭鬧。為一點小事便大吵大鬧，甚至打架，傷人，破壞東西，部分伴有種種各樣的行為問題，如說謊、逃學(xué)、偷竊、離家出走，與人不講禮貌、干擾別人、欺負弱小、不愿受別人的制約2021/4/2712二、多動癥兒童的主要特征5、學(xué)習(xí)困難大多數(shù)多動癥兒童在智力方面不存在問題，但他們注意不穩(wěn)定，主動性較差，情緒易于波動，約有60%的人會發(fā)生學(xué)習(xí)困難。部分多動癥兒童可有不同種類的認知功能障礙：語言功能障礙、視覺運動功能障礙、空間功能障礙、思維功能障礙等等。做作業(yè)時，常常發(fā)生遺漏、倒置和理解錯誤等情況。部分孩子讀書時可把“6”讀成“9”，或把“d”讀成“b”，甚至左右不分。2021/4/2713二、多動癥兒童的主要特征6、神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲癥狀運動功能異常，如動作笨拙，精細運動和協(xié)調(diào)性差；翻掌、對指、指鼻運動不靈等皮膚兩點辨別能力差還可伴有語言發(fā)育遲滯、言語異常：發(fā)音存在缺陷，如口吃、吐字不清等；眼球震顫或斜視；腦電圖異常。2021/4/2714第三節(jié)兒童多動癥的成因一、兒童多動癥的形成的原因二、多動癥兒童的預(yù)后2021/4/2715一、兒童多動癥的形成的原因1、遺傳因素遺傳因素在多動癥的發(fā)生中有相當(dāng)大的作用。同卵雙生子的發(fā)病率至少在80％以上。兒童父親幼時有多動癥癥狀者也較多。2、輕微腦損傷多動癥的病因可能是輕度腦損傷或腦疾患致病因素包括：①母孕期疾?、诜置鋼p傷③嬰幼兒期疾病④腦代謝機能紊亂2021/4/2716一、兒童多動癥的形成的原因3、腦發(fā)育不成熟有學(xué)者提出，多動癥由大腦額葉發(fā)育遲緩引起4、生化環(huán)境因素有學(xué)者認為，多動癥是工業(yè)污染的犧牲品：工業(yè)發(fā)展，裝修興起，廢氣大量排放及油漆和其他化學(xué)物品等工業(yè)污染加重，也是多動癥致病的原因之一。如鉛中毒多種食品添加劑，如食用色素、食品添加劑某些調(diào)味品及一些飲料、糖果、香腸中的成分等，也被懷疑可導(dǎo)致多動癥2021/4/2717一、兒童多動癥的形成的原因5、社會文化因素許多電視節(jié)目充斥狂歌勁舞、打斗兇殺場景，對兒童的大腦構(gòu)成刺激，極易引起腦功能失調(diào)現(xiàn)代高節(jié)奏的都市生活、擁擠的居住環(huán)境、眼花繚亂的都市廣告都會對孩子造成影響。6、感覺統(tǒng)合功能失調(diào)城市中高樓林立，剝奪兒童與綠地接觸的機會在家長懷抱中成長，兒童缺少練習(xí)抬頭、滾地、爬行等成長所需要的活動；剖腹產(chǎn)使孩子失去唯一的經(jīng)過產(chǎn)道擠壓獲得觸覺訓(xùn)練的機會2021/4/2718一、兒童多動癥的形成的原因7、社會和家庭教育因素目前公認家庭、學(xué)校和社會不良教育因素是兒童多動癥的最重要的致病因素。不良的社會環(huán)境、家庭不和、經(jīng)濟過于貧困、住房過于擁擠、父母性格不良或有其他心理障礙、長期寄養(yǎng)在不良條件家庭中，均可構(gòu)成多動癥的誘因。家庭和環(huán)境的不良因素主要表現(xiàn)有：缺少關(guān)懷和溫暖的成長環(huán)境父母過于溺愛老師和家長對兒童過于苛求2021/4/2719二、多動癥兒童的預(yù)后預(yù)后與本身病情輕重程度、是否系統(tǒng)治療以及有無良好的教育有關(guān):只有注意障礙，而無嚴(yán)重行為問題者預(yù)后較好。家庭成員文化水平高，家長心理素質(zhì)好，學(xué)校教育好，環(huán)境較好，則癥狀輕者預(yù)后好。家庭成員中有精神病史，有智能低下、酗酒、嗜賭、吸毒，有攻擊性行為、犯罪者預(yù)后較差。較長期堅持適當(dāng)?shù)乃幬锛靶睦碇委熣?，比未進行治療者預(yù)后好。2021/4/2720第四節(jié)兒童多動癥的診斷一、神經(jīng)軟體征檢查二、兒童多動癥診斷標(biāo)準(zhǔn)三、多動癥兒童與多動兒童的區(qū)別2021/4/2721一、神經(jīng)軟體征檢查1、翻手試驗讓被檢查兒童將雙手并置于桌上，手心向下，拇指置于掌心，其余四指均并攏，并將兩手的食指靠緊并攏然后，把雙手都翻過來，將兩食指兩小指靠緊并攏，此后將雙手翻過來，就這樣限定在原位反復(fù)翻動雙手，并漸漸加快速度，觀察：肘部擺動的幅度、雙手翻動時的姿勢及雙手是否還能并攏等。肘部擺動超過一個肘部的寬度，而且翻手姿勢笨拙，不協(xié)調(diào)者為陽性。2021/4/2722一、神經(jīng)軟體征檢查2、點指試驗讓受試兒童一手握拳，另一只手用拇指依次接觸其它手指指端另一只手重復(fù)上述同樣的動作，亦可正反兩方向接觸其他手指觀察：受試兒童點指動作的協(xié)調(diào)性，如不能快速靈活地完成此項試驗，即為陽性。2021/4/2723一、神經(jīng)軟體征檢查3、指鼻試驗讓受檢兒童先用左手食指，后用右手食指，指自己的鼻尖，睜眼和閉眼各指鼻5次觀察：兒童在指鼻過程中的協(xié)調(diào)性和速度多動癥兒童往往動作過重，笨拙，錯誤次數(shù)多，尤其閉眼時，錯誤更明顯。2021/4/2724二、兒童多動癥診斷標(biāo)準(zhǔn)多動癥的診斷目前仍以臨床診斷為主專業(yè)性較強的診斷標(biāo)準(zhǔn)有：DSM-IV注意缺損多動障礙（ADHD）診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國精神病協(xié)會，1994），世界衛(wèi)生組織ICD-10的多動綜合癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（1993），《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第三版（2001）等，這些診斷，結(jié)果科學(xué)、準(zhǔn)確可靠，但是須經(jīng)過專業(yè)訓(xùn)練才能使用，對普通家長和教師而言，不易掌握和操作。2021/4/2725二、兒童多動癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1、全國中醫(yī)學(xué)會ADD研究協(xié)作組評分量表2、康納氏（Conner）兒童多動癥評定量表3、Barkley多動癥評價方法2021/4/27261．全國中醫(yī)學(xué)會ADD研究協(xié)作組評分量表量表對主要臨床癥狀進行評分，包括主動注意力渙散；活動過多；學(xué)習(xí)困難；任性沖動；行為問題等5方面共16題。評分方法：根據(jù)兒童的表現(xiàn)程度分為4級，即0（無）、1（有一點）、2（較多）、3（很多），選擇其一填在括號內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：a．行為量表總分≥20，為多動癥b．表中主要癥狀中的前3項是診斷的主要依據(jù)c．起病于7歲以前，病程持續(xù)半年以上d．能排除其他精神發(fā)育障礙疾患2021/4/27272、康納氏（Conner）兒童多動癥評定量表康納氏量表使用最為普遍。這套量表分三種：康納氏父母癥狀問卷、教師評定表和評分簡表以評分簡表為例，由父母或教師填寫，根據(jù)以往6個月中與孩子的交流來評分。如果孩子的得分超過了正常兒童樣本2分以上或是有更標(biāo)準(zhǔn)的異常，就被認為是患有ADHD記分方法：無=0，只一點=1，多=2，很多=3，總分15分或15分以上者，就有多動癥的可能，分數(shù)越高，則可能性越大。2021/4/27282021/4/27293、Barkley多動癥評價方法另一種常用的量表是Barkley多動癥評定方法。該方法包括三個內(nèi)容：①與兒童、父母和教師的談話；②行為量表評分；③直接觀察評價。與兒童的談話，包括非正式的行為觀察，主要是強調(diào)兒童與父母以及同伴之間的相互反應(yīng)。與父母和教師的會談也是強調(diào)社會化相互反應(yīng)。詢問9種有關(guān)一些狀況的問題特別有用。在與父母和成人的交談中，需要完成行為量表評分。這些量表能夠幫助決定兒童的行為是否異常，也能有助于治療變化的監(jiān)測。2021/4/2730三、多動癥兒童與

多動兒童的區(qū)別真正的多動癥只占其中的1/3，其他2/3的兒童都是屬于貪玩，缺乏學(xué)習(xí)興趣等注意力能否集中：多動癥兒童無論何時何地，都不能較長時間地集中注意力多動行為的目的性：多動癥兒童無明確目的自控能力：多動癥兒童行為冒失，不能自控智力活動的表現(xiàn)：多動癥兒童對事情發(fā)展缺乏預(yù)測，辦事有頭沒尾藥物診斷試驗結(jié)果：多動癥兒童服巴比妥類藥物更加興奮，服用利他林很快安靜下來2021/4/2731第五節(jié)兒童多動癥的矯治一、心理治療二、家庭治療三、學(xué)校教育四、其他輔助治療2021/4/2732一、心理治療1、支持性心理療法主要是解釋、鼓勵、安慰、保證和暗示等，向家長解釋多動癥的性質(zhì)，鼓勵他們克服消極悲觀情緒，積極配合治療引導(dǎo)多動癥兒童樹立信心，鼓起勇氣，克服注意不集中的毛病，改善自己的行為。

2021/4/27332、行為矯正法主要是訓(xùn)練兒童采用較合適的活動改善注意力，克服做事注意力不集中的問題其次是通過安排好的一定的訓(xùn)練程序，減少兒童的過多活動和不良行為。這種方法針對多動癥兒童不同的特點，又有幾種不同的運用措施：獎賞、塑造、鼓勵、處罰、消退2021/4/27342、行為矯正法（1）獎賞。例如，當(dāng)多動癥的兒童在家里或?qū)W校表現(xiàn)出—點良好的行為，如能安靜地做作業(yè)或聽大人講話、上課時較少做小動作、按時上床睡覺等，就及時給予表揚，記個紅星；如果他有亂跑、喊叫、打鬧等行為，則給他記個黑圈。父母和老師應(yīng)告訴兒童，每出現(xiàn)一個黑圈就要抹掉一個紅星，累積一定數(shù)量的紅星就可換取某種權(quán)利或?qū)崿F(xiàn)某個要求，如10個紅角星可領(lǐng)一張獎狀去動物園玩，5個紅角星可買一個冰激凌等。2021/4/27352、行為矯正法（2）塑造例如，要求多動癥兒童每天用10分鐘時間專心練字，可先從短時間（如每天5分鐘）開始，逐漸延長；先由家長陪練，以后由兒童獨自完成；先要求寫—定量的字，以后再要求把字寫好等等。當(dāng)兒童按規(guī)定完成時，就予以獎勵，以鞏固成績。這樣持之以恒，可以促進兒童注意力的發(fā)展。2021/4/27362、行為矯正法（3）鼓勵。例如，多動癥兒童能主動把自己的書本整理好，或自覺地參加某項家務(wù)勞動，或能按父母的話去做某件事（如飯前洗手）等，父母應(yīng)立即用贊賞的語言加以鼓勵，以增加這些行為的產(chǎn)生。2021/4/27372、行為矯正法（4）處罰一般可采用暫時隔離法，如讓兒童獨處房間的某一角幾分鐘；也可表達對兒童不滿意的態(tài)度，使他明白有了不良行為，可能失去大人的喜歡；也可以停止某項游戲或獎品，以表示懲罰；或給予批評，指出錯誤或缺點。處罰的同時應(yīng)使兒童明白這是對他的愛護和關(guān)心，沒有惡意。這樣，兒童就能領(lǐng)悟到自己不良行為的錯誤，從而消除不良行為。2021/4/27382、行為矯正法（5）消退。例如兒童有發(fā)脾氣、不自主擠眼等問題時，父母如果訓(xùn)斥、打罵等，往往會由于父母這種行為的過分關(guān)注反而強化，致使反復(fù)出現(xiàn)。若父母對兒童的這些行為用不理睬的態(tài)度來對待，就是消退法的實施。這樣，這些行為就可能逐漸消退。在治療中應(yīng)找到產(chǎn)生不良行為的強化因素，針對該因素使其消退，不良行為就逐漸減少。2021/4/2739二、家庭治療家庭治療的原則和方法是：1、明確疾病性質(zhì)，協(xié)調(diào)家庭關(guān)系2、目標(biāo)要實際，要求應(yīng)簡單3、對過多的精力要給出路4、對安靜行為和集中注意力的行為給予鼓勵2021/4/2740二、家庭治療5、日常生活規(guī)律化6、建立家庭獎懲制度7、要發(fā)現(xiàn)孩子的特長和愛好8、加強父母自身的修養(yǎng)9、加強與老師和醫(yī)生的聯(lián)系2021/4/2741三、學(xué)校教育1、課堂中的教育（1）課前教師找多動癥兒童談話，提醒他們注意自己的行為，要求他們專心聽課。（2）將他們的座位安排在前排或教師容易注意到的地方，盡量減少會使他們分心的刺激。（3）改進教學(xué)內(nèi)容和方法，突出重點，要求適當(dāng)