內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)

內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)【臨床表現(xiàn)】一、癥狀：受涼疲勞病史，驟起高熱、寒戰(zhàn)39~40℃，血痰或鐵銹色痰。二、體征：急病容單純皰疹胸膜摩擦音肺實(shí)變體征消散期濕鑼音休克ARDS【并發(fā)癥】

休克、胸膜炎

膿胸、心包炎

腦膜炎

關(guān)節(jié)炎等【實(shí)驗(yàn)室檢查】

WBC10~20*109/L

N＞80%

痰涂片

痰培養(yǎng)

血培養(yǎng)

PCR【X線】

模糊陰影

或

實(shí)變影

機(jī)化2021/4/272【診斷與鑒別診斷】

典型癥狀體征X線【治療】一、抗菌治療：首選青霉素G重癥可達(dá)1000萬(wàn)~3000萬(wàn)U/d，分四次ivdrip可用喹諾酮，頭孢類

(頭孢噻肟或頭孢曲松)多重耐藥可用萬(wàn)古霉素二、支持療法：休息飲食監(jiān)測(cè)吸氧三、并發(fā)癥處理2021/4/273第二章肺結(jié)核結(jié)核分枝桿菌▲分四類：人型(占90%以上)牛型非洲型鼠型▲生物學(xué)特性：1.抗酸性2.多形性3.生長(zhǎng)緩慢4.抵抗力強(qiáng)5.結(jié)構(gòu)復(fù)雜【結(jié)核病在人群中的傳播】一、傳染源：痰菌(+)者二、傳染途徑：飛沫傳播三、易感人群四、化療對(duì)TB菌影響：2W減少至5%4W減少至0.25%2021/4/274【TB發(fā)生與發(fā)展】一、原發(fā)感染：原發(fā)綜合癥二、繼發(fā)性TB：是臨床、流行病學(xué)防治工作的重點(diǎn)繼發(fā)性TB發(fā)病方式：1.慢輕肺尖或鎖骨下好2.快廣泛空洞播散【病理學(xué)】一、基本病理：炎性滲出增生(TB結(jié)節(jié))干酪樣壞死二、病理轉(zhuǎn)歸：慢反復(fù)播散纖維化硬結(jié)液化空洞鈣化2021/4/275【臨床表現(xiàn)】一、癥狀(一)呼吸系統(tǒng)癥狀1.咳嗽咳痰最常見(jiàn)空洞痰多，可膿性2.咯血3.胸痛4.呼吸困難(二)全身癥狀發(fā)熱(最常見(jiàn))午后潮熱倦怠盜汗納差消瘦月經(jīng)不調(diào)二、體征實(shí)變；空洞時(shí)聞及支氣管呼吸音胸腔積液TB性風(fēng)濕癥【肺結(jié)核診斷】一、診斷方法(一)病史癥狀體征1.癥狀體征2.診療過(guò)程3.接觸史2021/4/276(二)影像學(xué)診斷X線檢查：重要方法

可發(fā)現(xiàn)輕微病變

有無(wú)空洞等特點(diǎn)：上葉尖后段和

下葉背段。CT：隱蔽微小病變(三)TB菌檢查

確診的主要方法1.痰標(biāo)本的收集：①初診要送三份痰標(biāo)本，清晨，夜間，即時(shí)痰②復(fù)診每次送兩分痰標(biāo)本2.痰涂片檢查簡(jiǎn)易可靠3.痰培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)4.其他PCR、核酸探針(四)纖支鏡(五)結(jié)核菌素試驗(yàn)

WHO推薦用純蛋白衍化物(PPD)硬結(jié)直徑=(橫徑+縱徑)/2≥5mm弱陽(yáng)性≥10mm陽(yáng)性≥20mm強(qiáng)陽(yáng)性(或水泡、淋巴管炎)2021/4/277二、肺TB的診斷程序1.可疑癥狀患者的篩選主要可疑癥狀：咳嗽2W

以上咯血午后低熱乏力盜汗月經(jīng)不調(diào)有接觸史or肺外TB應(yīng)查TB菌和X線2.是否肺TB2W后復(fù)查3.有無(wú)活動(dòng)性活動(dòng)性：邊緣模糊不清中心溶解和空洞或者播散病灶無(wú)活動(dòng)性：鈣化硬結(jié)纖維化或痰菌（-）無(wú)癥狀4.是否排菌三、肺TB分類標(biāo)準(zhǔn)和診斷要點(diǎn)(一)TB分類和診斷要點(diǎn)1.原發(fā)型肺結(jié)核2.血行播散型肺結(jié)核⑴急性(粟粒型肺TB)⑵亞急性⑶慢性2021/4/278

⑴急性(粟粒型肺TB)

多見(jiàn)幼青

成人亦可

急

高熱

中毒癥重

并腦膜炎。X線：2W左右全肺粟粒

三均勻：大小

密度

分布均勻

2毫米

⑵亞急性

緩輕、雙上中

⑶慢性肺野

三不均3.繼發(fā)性肺結(jié)核

成人、遷延、反復(fù)。

壞死、液化、空洞。

⑴浸潤(rùn)性肺結(jié)核

⑵空洞性肺結(jié)核

⑶結(jié)核球

⑷干酪樣肺炎

⑸纖維空洞性肺結(jié)核4.結(jié)核性胸膜炎5.其他肺外結(jié)核6.菌陰肺結(jié)核(二)痰菌

檢查記錄格式

涂(+)涂(-)培(+)培(-)

當(dāng)無(wú)痰或未查痰時(shí)

則注明(無(wú)痰)或(未查)

2021/4/279(三)治療狀況記錄1.初治下列之一①尚未開(kāi)始抗結(jié)核治療的患者；②正進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化療方案用藥而未滿療程的患者；③不規(guī)則化療未滿1個(gè)月的患者。2.復(fù)治下列之一①初治失敗的患者；②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽(yáng)的患者；③不規(guī)則化療超過(guò)1個(gè)月的患者；④慢性排菌患者。四、肺結(jié)核的記錄方式分類、部位、范圍、痰菌、化療史?！捐b別診斷】一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病三、支氣管擴(kuò)張四、肺癌五、肺膿腫六、縱隔和肺門疾病七、其他疾病2021/4/2710【結(jié)核病的化學(xué)治療】一.化學(xué)治療的原則早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段二.化學(xué)治療的主要作用1.殺菌作用2.防止耐藥均產(chǎn)生3.滅菌三.化學(xué)治療生物學(xué)機(jī)制1.殺菌2.抑菌3.頓服：清晨四.常用抗結(jié)核病藥物(一)INH，H殺菌、最強(qiáng)300mg，qd，副：肝↓周圍N炎癥。、(二)RFP，R對(duì)巨c內(nèi)外均有快速殺菌450~600mgqd間歇：600~900mg,2~3/W副：肝↓，妊娠：忌、慎(三)PZA，Z殺巨c內(nèi)，初治僅頭兩月用，1.5qd或1.5~2.0g，3次/W副：高尿酸，肝↓，關(guān)節(jié)痛2021/4/2711(四)EMB，E0.75~1.0，qd，或1.0~1.25，3次/W副：視神經(jīng)炎預(yù)測(cè)視力，兒童不用(五)SMS殺菌,巨c外0.755次/W或0.75~1.0，2~3次/W副：耳毒性前庭腎慎用：老幼孕聽(tīng)腎↓五.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化療方案(一)初治涂陽(yáng)1.2HRZE/4HR2.2H3R3Z3E3/4H3R3(二)復(fù)治涂陽(yáng)2HRZSE/4~6HRE2H3R3Z3S3E3/4~6H3R3E3(三)初治涂陰2HRZ/4HR2H3R3Z3/4H3R32021/4/2712六、耐藥肺結(jié)核全程督導(dǎo)化療DOTS七、板式組合藥和復(fù)合固定劑量組合藥【其他治療】一、對(duì)癥治療二、咯血:(一)、鎮(zhèn)靜（二）、體位(患側(cè)臥)（三）、止血1、垂體后葉素5~10U+40mliv15~20’40U+500mlivgtt2、EACAPAMBA安絡(luò)血等

(四)、介入動(dòng)脈栓塞（支氣管動(dòng)脈）（五)預(yù)防和搶救窒息1、頭低足高45°俯臥位2、拍擊健側(cè)背部3、充分體位引流4、直接刺激咽部5、氣管插管6、硬質(zhì)支氣管鏡吸引7、氣管切開(kāi)

（六）防止肺結(jié)核播散

2021/4/2713第三章支氣管哮喘

多種細(xì)胞細(xì)胞組分氣道慢性炎癥反應(yīng)性↑臨床反復(fù)發(fā)作喘息氣急胸悶咳嗽呼氣相延長(zhǎng)【病因病機(jī)】一、病因1.個(gè)體2.環(huán)境塵螨花粉二、發(fā)病機(jī)制(一)免疫學(xué)機(jī)制IgE炎性介質(zhì)細(xì)胞因子(二)氣道炎癥(三)氣道高反應(yīng)性(四)神經(jīng)機(jī)制2021/4/2714【病理】【臨床表現(xiàn)】一、癥狀反復(fù)發(fā)作哮鳴音呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽端坐夜間凌晨發(fā)作和加重咳嗽變異型哮喘運(yùn)動(dòng)性哮喘二、體征廣泛哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)寂靜胸【實(shí)驗(yàn)室及輔查】通氣功能激發(fā)試驗(yàn)舒張?jiān)囼?yàn)PEF變異率血?dú)釾線變應(yīng)原檢測(cè)【診斷】一、診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息變應(yīng)原2.雙肺哮鳴音呼氣相3.經(jīng)治療或自行緩解4.除外他病5.激發(fā)舒張PEF變異率2021/4/2715二、分期及病情分級(jí)1.急性發(fā)作期輕中重危重2.慢性持續(xù)期3.緩解期【鑒別診斷】1.心源性哮喘2.喘息型慢支3.肺癌【并發(fā)癥】氣胸肺不張慢支肺氣腫肺心病【治療】無(wú)特效一、脫離變應(yīng)原二、解痙平喘1.β2受體激動(dòng)劑首選霧吸

沙丁胺醇(可iv)特布他林2.M受體拮抗劑協(xié)同霧吸

異丙托溴胺泰烏托品3.茶堿類4.糖皮質(zhì)激素

倍氯米松(BDP)布迪奈德

氫考100~400mg

ivdrip

甲強(qiáng)龍80~160mg

ivdrip2021/4/2716三、補(bǔ)液糾酸無(wú)心腎衰補(bǔ)液3000~5000ml/dpH<7.2補(bǔ)堿四、氧療輔助通氣(無(wú)創(chuàng)有創(chuàng))第四章慢性阻塞性肺疾病COPD：慢支和/或肺氣腫氣流受限不完全可逆慢支：每年咳嗽咳痰三個(gè)月以上連續(xù)兩年或更長(zhǎng)除外他因肺氣腫：終末呼吸性氣腔不均一擴(kuò)張結(jié)構(gòu)破壞【病因病機(jī)】吸煙粉塵空氣污染感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡2021/4/2717【病理】支氣管粘膜變性壞死潰瘍纖毛倒伏粘連脫落粘液腺杯狀細(xì)胞增生肺泡擴(kuò)張破裂血管床受壓減少血管重塑→缺氧共同作用形成肺A高壓→右心擴(kuò)大肥厚衰竭【臨床表現(xiàn)】一、癥狀1.慢性咳嗽2.咳痰3.氣短或呼吸困難標(biāo)志性4.喘息胸悶二、體征早期無(wú)異桶狀胸過(guò)清音心界小肝界下降呼吸音弱呼氣延長(zhǎng)干濕啰音【實(shí)驗(yàn)室及輔查】一、肺功能二X線三CT四血?dú)馕錡BC痰培養(yǎng)2021/4/2718【診斷與分級(jí)】FEV1/FVC<70%FEV1<80%預(yù)計(jì)值分期急性加重期穩(wěn)定期【鑒別診斷】1.支氣管哮喘2.支氣管擴(kuò)張3.TB4.肺癌【并發(fā)癥】1.慢性呼衰2.氣胸3.慢性肺心病【治療】一、一般治療

教育戒煙

鍛煉低流量吸氧二、解痙平喘

1.β2受體激動(dòng)劑

2.M受體拮抗劑

3.茶堿類

4.糖皮質(zhì)激素三、抗生素2021/4/2719第五章慢性肺源性心臟病支氣管-肺組織胸廓肺血管病變→血管阻↑肺動(dòng)脈高壓右心擴(kuò)大肥厚衰竭【病因】一、支氣管肺疾病COPD80%~90%二、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙三、肺血管疾病【病機(jī)病理】肺功能結(jié)構(gòu)不可逆改變反復(fù)氣道感染和低氧血癥體液因子→肺血管重塑肺動(dòng)脈高壓→

右心擴(kuò)大肥厚衰竭一、肺動(dòng)脈高壓的形成(一)功能性因素更為重要缺氧高碳酸血癥酸中毒→血管收縮痙攣(二)解剖學(xué)因素1.肺小動(dòng)脈炎管壁增厚管腔狹窄纖維化閉塞2.肺氣腫肺泡內(nèi)壓↑壓迫肺泡毛細(xì)血管肺泡壁破裂毛細(xì)血管床減損3.肺血管重塑4.血栓形成肺微小A2021/4/2720(三)血容量增多粘稠度增加二.右心擴(kuò)大肥厚衰竭三.其他臟器腦肝腎胃腸內(nèi)分泌血液系統(tǒng)【臨床表現(xiàn)】一、肺心功能代償期1.癥狀咳嗽咯痰氣促呼吸困難2.體征紫紺肺氣腫征干濕啰音心音遙遠(yuǎn)P2>A2劍突下心搏增強(qiáng)頸靜脈充盈二、肺心功能失代償期(一)呼吸衰竭1.癥狀呼吸困難加重夜間為甚頭疼失眠白天嗜睡神志恍惚譫妄等肺性腦病的表現(xiàn)2.體征明顯發(fā)紺球結(jié)膜充血水腫視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張視乳頭水腫等顱高壓表現(xiàn)高碳酸血癥可出現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張皮膚潮紅多汗2021/4/2721(二)右心衰竭1.癥狀氣促更明顯心悸食欲↓腹脹惡心2.體征發(fā)紺更明顯頸V怒張劍突下收縮期雜音肝大壓痛腹水肝頸征+下肢水腫少數(shù)可肺水腫全心衰【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】1.X線右下肺動(dòng)脈干擴(kuò)張≧15mm橫徑與氣管比值≧1.07肺動(dòng)脈段明顯突出≧3mm右心室增大2.ECG右室肥大3.UCG4.血?dú)狻驹\斷】【鑒別診斷】1.冠心病2.風(fēng)心病3.原發(fā)性心肌病擴(kuò)心【治療】一、急性加重期(一)控制感染(二)通暢呼吸道改善呼吸功能氧療輔助通氣2021/4/2722

(三)控制心力衰竭1.利尿劑弱小2.洋地黃速效小量3.血管擴(kuò)張劑(四)對(duì)癥處理心律失?？鼓幼o(hù)【并發(fā)癥】1.肺性腦病缺氧二氧化碳潴留→精神神經(jīng)癥狀首要死因2.電解質(zhì)酸堿失衡3、心律失常4、休克5、消化道出血6、DIC2021/4/2723第六章呼吸衰竭肺通氣↓和/或換氣↓PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg【病因】一.氣道阻塞性病變COPD二、肺組織病變?nèi)?、肺血管疾病四、胸廓和胸膜病變五、神?jīng)肌肉疾病【分類】一.按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg伴PaCO2>50mmHg二、按照發(fā)病急患分類1.急性呼衰2.慢性呼衰【病機(jī)和病理生理】一、低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1.肺通氣不足PaO2↓PaCO2↑2021/4/27242.彌散障礙PaO2↓3.通氣/血流失調(diào)PaO2↓4.肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流↑二.低氧和高碳酸對(duì)機(jī)體影響1.對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)完全停氧4~5分鐘即不可逆腦損傷肺性腦?。蝗毖魿O2↑

→神經(jīng)精神障礙煩躁嗜睡晝夜倒置精神錯(cuò)亂昏迷抽搐腦血管擴(kuò)張腦水腫顱內(nèi)壓增高2.對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響B(tài)p↓心律失常心臟驟停心肌纖維化硬化肥厚心衰3.對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響缺氧經(jīng)頸動(dòng)脈體主動(dòng)脈體感受器興奮呼吸中樞缺氧對(duì)呼吸中樞直接作用是抑制PaO2<30mmHg呼吸抑制CO2強(qiáng)興奮呼吸中樞長(zhǎng)期CO2↑中樞對(duì)CO2耐受PaCO2>80mmHg則麻醉2021/4/27254.對(duì)腎影響腎功↓5.消化潰瘍出血肝↓6.酸堿電解質(zhì)酸中毒K↑第一節(jié)急性呼吸衰竭【病因】急性通氣↓

和/或換氣↓【臨床表現(xiàn)】一、呼吸困難二、發(fā)紺三、精神神經(jīng)癥狀四、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)五、消化泌尿表現(xiàn)【診斷】一、血?dú)舛⒎喂δ苋?、X線CT核素【治療】一、保持呼吸道通暢(一)仰臥位頭后仰托起下頜將口打開(kāi)(二)清除氣道內(nèi)異物分泌物(三)人工氣道：1.簡(jiǎn)便人工氣道①口咽通氣道②鼻咽通氣道③喉罩2021/4/27262.氣管內(nèi)導(dǎo)管

最可靠

①氣管插管

②氣管切開(kāi)

解痙平喘藥物二、氧療1.吸氧濃度Ⅰ型＞35%

Ⅱ型＜30%

2.吸氧裝置

1)鼻導(dǎo)管或鼻塞

吸入氧濃度（%）

=21+4×（L/min）2)面罩三.增加通氣量

改善CO2↑1.呼吸興奮劑多沙普侖2.機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)正壓四.病因五.支持監(jiān)測(cè)糾酸

第二節(jié)慢性呼衰[病因]COPDTB[臨床表現(xiàn)]一.呼吸困難二.精神神經(jīng)癥狀晝夜顛倒肺性腦病三.循環(huán)系統(tǒng)[診斷]血?dú)鈁治療]一.氧療COPD低流量二.機(jī)械通氣三.抗感染四.呼吸興奮劑阿米三嗪主A體五.酸堿平衡酸中毒2021/4/2727

第八章

胸腔積液【病因和發(fā)病機(jī)制】1.胸膜毛細(xì)血管靜水壓↑2.胸膜通透性↑3.胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓↓4.壁層胸膜淋巴引流障5.損傷6.醫(yī)源性【臨床表現(xiàn)】1.癥狀呼吸困難胸痛咳嗽2.體征胸膜摩擦感摩擦音氣管移位【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】1.胸腔穿刺胸水檢查2.X線檢查3.超聲檢查4.胸膜活檢5.胸腔鏡或開(kāi)胸活檢6.支氣管鏡【診斷與鑒別診斷】1.確定有無(wú)胸腔積液2.區(qū)別漏出液和滲出液3.尋找胸腔積液的病因【治療】1.結(jié)核性胸膜炎一般治療抽液抗結(jié)核糖皮質(zhì)激素2.類肺炎型胸腔積液膿胸抗炎抽液引流沖洗3.惡性胸腔積液

2021/4/2728第九章氣胸類型1.閉合性[單純性]氣胸2.交通性[