發(fā)熱疑難病例討論

發(fā)熱疑難病例討論疑難病例

2021/4/272目錄病史簡介相關(guān)檢查診治經(jīng)過疾病轉(zhuǎn)歸成人still病介紹2021/4/273病史簡介患者，女性，69歲，主訴：間斷發(fā)熱3月余，加重10天。該患者于2012.5.5受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高達(dá)41℃，伴有全身肌肉酸痛，靜息時感全身疼痛明顯，伴有乏力，不思飲食，偶有咳嗽、咳少量白痰，就診于第四陸軍醫(yī)院，住院治療40天好轉(zhuǎn)出院（具體診斷、治療不詳）。2021/4/274病史簡介院外仍間斷發(fā)熱，體溫波動于37.5-38℃之間。2012.7.20又因上述癥狀加重，就診于第四陸軍醫(yī)院，給予3聯(lián)診斷性抗結(jié)核治療（異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇）。2012.7.25仍因上述癥狀加重，伴有關(guān)節(jié)疼痛，就診于我院門診，給予抗感染治療10天后，關(guān)節(jié)疼痛緩解，但仍有寒戰(zhàn)、高熱，于2012.8.5住我科治療。患者近半年體重下降5kg。2021/4/275病史簡介既往3年前曾患結(jié)核性胸膜炎，正規(guī)抗結(jié)核治療半年。入院查體：咽部充血，頸靜脈充盈，顏面及口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性羅音，心臟、腹部無明顯異常。2021/4/276相關(guān)檢查：1.血常規(guī)、血沉檢驗2021/4/277相關(guān)檢查：2.檢驗2021/4/278相關(guān)檢查：3.檢驗2021/4/279相關(guān)檢查：4.CT檢查：2021/4/2710相關(guān)檢查：5.檢查：心臟彩超：主動脈瓣鈣化并少-中量返流，三尖瓣少-中量返流，二尖瓣及肺動脈瓣少量返流；左室收縮、舒張功能正常；肺動脈高壓（輕度）。

泌尿系彩超：雙腎、雙側(cè)輸尿管、膀胱未見異常聲像。心電圖：竇性心律，電軸無偏移。

2021/4/2711相關(guān)檢查：6.檢查：

腹部彩超：提示右側(cè)胸腔積液；肝、膽、脾、胰、雙腎未見明顯異常。甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性病變并腫大——甲亢？

骨髓穿刺報告：感染骨髓象。

2021/4/27122012.8.5-2012.9.13住院期間體溫波動曲線2021/4/2713治療用藥8月5、6日頭孢曲松泰能去甲萬古霉素8月7、8日甲強龍40mgQd頭孢硫咪INHINH、RFP、EMB潑尼松30mgBid潑尼松10mgTid潑尼松10mgTid地塞米松6.75mgTid2021/4/2714院外繼續(xù)治療患者于9月14日出院，院外繼續(xù)口服：1.地塞米松片6.75mg3次/日，并逐漸減量至1.5mg2次/日持續(xù)口服；2.異煙肼片0.3g1次/日。2021/4/2715疾病轉(zhuǎn)歸之后……？2021/4/2716疾病轉(zhuǎn)歸患者2012年11月17日再次因發(fā)熱（最高38.9℃）伴有畏寒、頭暈、耳鳴、心慌、全身乏力、雙下肢麻木不適、口腔黏膜白斑等癥狀收住我院血液科。入院查體：口腔黏膜及舌體表面可見大量白膜覆蓋，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，心、腹未見明顯異常，雙下肢輕度水腫。2021/4/2717入血液科相關(guān)檢查血氣分析：pH7.53、PO234mmHg、PCO222mmHg、HCO3－18.4mmol/L、BE-2.6mmol/L、SO274℅。血常規(guī)：白細(xì)胞9.84×109/L,中性粒細(xì)胞7.79×109/L，中性粒細(xì)胞百分率79.2%，血沉61mm/h。咽拭子真菌圖片：查到：霉菌、假菌絲。2021/4/2718入血液科相關(guān)檢查凝血六項：纖維蛋白原5.095g/L，D-二聚體5.3ug/mL，纖維蛋白原降解產(chǎn)物10.95ug/mL。尿常規(guī)：蛋白1+，白細(xì)胞+-。心電圖：竇性心動過速，電軸左偏移，ST-T變化。2021/4/2719疾病轉(zhuǎn)歸

2012.10.19早晨6:14護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，呼之不應(yīng)，查體：大動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔固定散大，對光反射消失，測血壓為零，心電圖呈一直線，宣布病故。2021/4/2720成人still’s病2021/4/2721定義

成人still’s病是一組病因和發(fā)病機制不明的臨床綜合征，臨床以高熱、一過性皮疹、關(guān)節(jié)炎（痛）和白細(xì)胞升高為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可伴有系統(tǒng)損害。2021/4/2722病因及發(fā)病機制2021/4/2723病因-感染因素先后曾有多種，包括：病毒(包括腮腺炎病毒、副流感病毒、埃可病毒、柯薩奇病毒、EB病毒和巨細(xì)胞病毒等)和細(xì)菌(包括耶爾森菌、肺炎支原體、衣原體、布氏桿菌等)被提出可能參與AOSD發(fā)病，但均未能證實。2021/4/2724病因-遺傳因素可能的疾病易感基因有HLA-B17、B18、B35、DR2和DR7、Bw35、Cw4和Dw6等受樣本數(shù)量、種族差異、HLA分型技術(shù)等因素影響，還有待進(jìn)一步證實。2021/4/2725病因-免疫異常近年來對于細(xì)胞因子在AOSD的作用有了進(jìn)一步認(rèn)識，發(fā)現(xiàn)AOSD患者IL-1、IL-6和TNFα顯著增高，血漿和組織Thl[IFN-γ]／Th2(IL-4)比值升高，并和疾病活動度相關(guān)。其他如IL-18、巨噬細(xì)胞集落刺激因子、細(xì)胞間黏附分子-1、亞鐵血紅素加氧酶-1可能也參與了AOSD的發(fā)病機制。2021/4/2726發(fā)病機制（Th1/Th2比值與臨床活動積分和血清IL-18水平顯著相關(guān)）2021/4/2727癥狀和體征2021/4/2728(1)發(fā)熱是本病最常見、最早出現(xiàn)的癥狀其他表現(xiàn)如皮疹、關(guān)節(jié)肌肉癥狀、外周血白細(xì)胞增高等可能在出現(xiàn)發(fā)熱數(shù)周甚至數(shù)月后才陸續(xù)表現(xiàn)出來80%以上的患者呈典型的弛張熱，通常于傍晚體溫驟然升高，達(dá)39℃以上，伴或不伴寒戰(zhàn)，但未經(jīng)退熱處理次日清晨體溫可自行降至正常66％患者>40oC,持續(xù)2～4小時通常體溫高峰每日一次，每日二次者少見長期發(fā)熱，但全身情況良好2021/4/2729(2)皮疹是本病的另一主要表現(xiàn)，約見于85%以上患者。典型皮疹為橘紅色斑疹或斑丘疹，有時皮疹形態(tài)多變，可呈蕁麻疹樣皮疹,不伴瘙癢。皮疹主要分布于軀干、四肢，也可見于面部。2021/4/2730手臂處的典型皮疹橘紅色斑疹或斑丘疹2021/4/2731皮疹特征本病皮疹的特征是常與發(fā)熱伴行，常在傍晚開始發(fā)熱時出現(xiàn)，次日晨熱退后皮疹亦消失。另一皮膚異常是由于衣服、被褥皺折、搔抓等機械刺激或熱水浴，使得相應(yīng)部位皮膚呈彌漫紅斑并可伴有輕度瘙癢，這一現(xiàn)象即Koebner現(xiàn)象，約見于1/3的患者。皮膚活檢：血管周圍單核細(xì)胞浸潤，角朊細(xì)胞壞死，中性粒細(xì)胞浸潤2021/4/2732(3)關(guān)節(jié)痛及關(guān)節(jié)炎幾乎100%患者有關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)炎在90%以上。膝、腕關(guān)節(jié)最常累及，其次為踝、肩、肘關(guān)節(jié)，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)亦可受累。發(fā)病早期受累關(guān)節(jié)少，以后可增多呈多關(guān)節(jié)炎。不少患者受累關(guān)節(jié)的軟骨及骨組織可出現(xiàn)侵蝕破壞，故晚期有可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、畸形。2021/4/2733肌痛肌肉疼痛常見，約占80%以上。多數(shù)患者發(fā)熱時出現(xiàn)不同程度肌肉酸痛，部分患者出現(xiàn)肌無力及肌酶輕度增高。2021/4/2734(4)咽痛多在發(fā)病初有咽痛，也可出現(xiàn)在整個病程中發(fā)熱時咽痛出現(xiàn)或加重，退熱后緩解（與發(fā)熱伴發(fā)）咽部充血，咽后壁淋巴濾泡增生及扁桃體腫大咽拭子培養(yǎng)陰性抗生素治療無效2021/4/2735(5)其他臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)腫大（最常見于頸部，其次腋下、腹股溝、鎖骨上）、肝脾大（見于約50%患者）、腹痛（少數(shù)似急腹癥）、胸膜炎、心包積液、心肌炎、肺炎。較少見的有腎、中樞神經(jīng)異常、周圍神經(jīng)損害。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、縮窄性心包炎、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、嚴(yán)重貧血及壞死性淋巴結(jié)病。2021/4/2736

實驗室檢查(1)血常規(guī)及血沉：疾病活動期:≈80%WBC≥15×109/L,＞90%N↑≈50%PLT↑、正細(xì)胞正色素性貧血、100%ESR↑(2)部分肝酶↑

(3)血液細(xì)菌培養(yǎng)(-)(4)RF、ANA(-)/低滴度(+)2021/4/2737

實驗室檢查(5)血清鐵蛋白（SF）升高和糖化鐵蛋白比值下降對診斷成人斯蒂爾病有重要意義SF有助于本病診斷、判斷病情是否活動及評價治療效果有一定意義(6)滑液和漿膜腔積液白細(xì)胞增高，呈炎性改變，其中以中性粒細(xì)胞增高為主2021/4/2738診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國Cush標(biāo)準(zhǔn)）必備條件體溫≥39℃關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕因子<1:80抗核抗體<1:100另具備下列任何兩項白細(xì)胞≥15×109/L皮疹胸膜炎或心包炎肝大或淋巴結(jié)腫大2021/4/2739鑒別診斷在診斷成人斯蒂爾病之前應(yīng)注意排除下列疾?。海?）感染性疾病：病毒感染（乙肝病毒、風(fēng)疹病毒、微小病毒、柯薩奇病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒、人類免疫缺陷病毒等），亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，腦膜炎雙球菌菌血癥，淋球菌菌血癥及其它細(xì)菌引起的菌血癥或敗血癥，結(jié)核病，萊姆病（Lyme?。?，梅毒和風(fēng)濕熱等。2021/4/2740鑒別診斷（2）惡性腫瘤：白血病，淋巴瘤等。（3）結(jié)締組織病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原發(fā)性干燥綜合征，混合性結(jié)締組織病等。（4）血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，韋格納肉芽腫，血栓性血小板減少性紫癜，大動脈炎等。（5）其他疾?。貉宀?，結(jié)節(jié)病，原發(fā)性肉芽腫性肝炎，克羅恩氏?。–rohn氏?。┑?。2021/4/2741治療2021/4/2742一線治療--NSAIDsNSAIDssometimes,prednisoneoftenNSAIDs，僅20%可有效控制病情，80%以上需要加用激素。急性發(fā)熱炎癥期可單獨使用，一般用來較大，病情緩解后再減量定期復(fù)查，注意不良反應(yīng)2021/4/2743糖皮質(zhì)激素Prednisone，0.5-1mg/kg/day，或等劑量的糖皮質(zhì)激素對單用NSAIDs無效，癥狀控制不好者可迅速控制癥狀，但臨床緩解后缺乏一致的停藥計劃，療程沒有標(biāo)準(zhǔn)，因此需要緩慢減量超過6-12個月避免復(fù)發(fā)。有系統(tǒng)損害、病情較重者應(yīng)使用中到大劑量糖皮質(zhì)激素，也可用甲潑尼龍沖擊治療2021/4/2744DMARDs最早只用于NSAIDs聯(lián)合激素治療無效者和激素依賴者，現(xiàn)已主張早期應(yīng)用以減少關(guān)節(jié)破壞。激素仍不能控制發(fā)熱或激素減量即復(fù)發(fā)者，或關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯者，應(yīng)盡早加用DMARDs。包括：MTX、來氟米特（LEF）、抗瘧藥、硫唑嘌呤（AZA）、柳氮磺吡啶（SASP)、環(huán)孢素A（CsA）2021/4/2745二線治療甲氨蝶呤（MTX）優(yōu)于上述藥物，70％的患者可達(dá)到完全或部分緩解，對激素和其他DMARDs治療失敗的患者仍有效。在控制AOSD疾病活動和減少激素劑量是有效的。然而是否可以如治療RA預(yù)防和控制關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損害還不確定。2021/4/2746三線治療包括生物制劑和試驗用藥：IL-1受體拮抗劑（開發(fā)用于RA）TNF-α抑制劑等2021/4/2747轉(zhuǎn)歸自限型：患者多系統(tǒng)表現(xiàn)，在1年內(nèi)緩解，一次發(fā)作緩解后不再發(fā)作，40～50％